Good Mood

Onderzoek van het linker oog aanbevolen anterior glasvocht cel, meerdere glasvocht dekking en retinale laesies waarbij de macula.,

Issue: 25 December 2015

onderwerp toevoegen aan e-mailwaarschuwingen

ontvang een e-mail wanneer nieuwe artikelen op

geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst .

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

u hebt uw waarschuwingen met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.,
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

U hebt uw waarschuwingen succesvol toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met [email protected].,
Terug naar Healio

een 32-jarige zwangere vrouw na 31 weken zwangerschapsduur werd doorverwezen naar het New England Eye Center voor een geschiedenis van 1 week met drijvers en verminderd zicht in het linkeroog. Ze klaagde over 1 dag fotofobie en linkeroogpijn.

oculaire geschiedenis was onopvallend. De medische geschiedenis omvatte eerdere keizersnede, hepatitis C-en ruggenmergdesmoidentumoren die werden verwijderd en behandeld met doxorubicine. Ze had een geschiedenis van intraveneus drugsgebruik en verklaarde dat de laatste episode was 8 maanden voor de presentatie., Ze woonde in een landelijk gebied met blootstelling aan veel dieren, waaronder katten, honden en paarden en had het afgelopen jaar teken van haar huid verwijderd.

onderzoek

eerste onderzoek toonde een best gecorrigeerde gezichtsscherpte van 20/20 in het rechteroog en 20/100 in het linkeroog. Pupillen waren gelijk en fris zonder bewijs van een afferente pupillaire afwijking. Confrontatie visuele velden en extraoculaire bewegingen waren volledig bilateraal. IOD was 8 mm Hg in het rechteroog en 6 mm Hg in het linkeroog.

anterieur segment onderzoek van het rechteroog was normaal., De biomicroscopie van de spleetlamp van het linkeroog was significant voor diffuse conjunctivale injectie met 4+ cel en 2+ flare in de voorste kamer. Het hoornvlies, de iris en de lens waren allemaal normaal. Posterieur onderzoek van het linkeroog onthulde 2 + voorafgaande glasvochtcel, meerdere glasvocht troebelingen en retinale laesies waarbij de macula betrokken waren (figuur 1). Er waren geen perifere laesies of aanwijzingen voor vasculitis. Fundoscopisch onderzoek van het rechteroog was normaal. OCT bevestigde de aanwezigheid van glasvocht en een pre-retinale infiltraat (Figuur 2).,

Images: Tirpack a, Baumal C

Wat is uw diagnose?

unilaterale panuveïtis

de differentiële diagnose voor unilaterale panuveïtis is breed, maar kan worden gecategoriseerd in infectieuze, inflammatoire en neoplastische syndromen.

infectieuze overwegingen omvatten endogene endoftalmitis, specifiek bacterieel of fungaal, gezien de voorgeschiedenis van intraveneus drugsgebruik van de patiënt. De klinische verschijning was het meest consistent met schimmel endoftalmitis gezien de “pluizige” glasvocht troebelingen., Andere infectieuze entiteiten zijn syfilis, tuberculose, toxoplasmose, CMV retinitis, herpes simplex virus of herpes zoster virus. Syfilis en tuberculose kunnen zich in verschillende vormen voordoen en moeten altijd worden overwogen in het verschil van panuveïtis. Toxoplasmose, een vaak geïdentificeerde oorzaak van posterieure uveïtis, is typisch een unilaterale granulomateuze uveïtis met retinitis grenzend aan een chorioretinaal litteken. De retinale bevindingen bij onze patiënt kwamen niet overeen met toxoplasmose., CMV retinitis presenteert zich meestal met netvliesnecrose en bloedingen, geen van beide onze patiënt aangetoond. Terwijl acute retinale necrose, veroorzaakt door herpes simplex en herpes zoster virussen, kan presenteren met panuveïtis, gebieden van retinale necrose en retinale vasculitis worden meestal gewaardeerd op onderzoek.

sarcoïdose moet altijd worden overwogen in gevallen van panuveïtis gezien de variabele presentatie. Primair intraoculair lymfoom kan op dezelfde manier presenteren aan uveïtis; echter, deze patiënten hebben meestal geen pijn, conjunctivale injectie of ontsteking van de voorste kamer.,

diagnose en behandeling

gezien de voorgeschiedenis van intraveneus drugsgebruik en het klinische beeld van de patiënt, was er bezorgdheid over de onderliggende infectieuze etiologie. Op de dag van de presentatie onderging ze een glasvochttap en intravitreale injectie van vancomycine en amfotericine in het linkeroog. Glasvocht werd gestuurd voor gramkleuring, routine bacteriële cultuur en schimmel cultuur. Gezien de zorg voor systemische ziekte, werd ze opgenomen in de verloskunde dienst, en infectieziekte werd geraadpleegd., Bloedculturen, urineculturen, complete bloedtelling, HIV, PPD, Lyme titers, toxoplasmose titers, RPR/FTA-ABS en een transthoracale echocardiogram werden besteld. Er was bezorgdheid voor mogelijke onderliggende auto-immune etiologie in de setting van zwangerschap; daarom werden een borst X-ray, ACE, ANA en HLA-B27 besteld. Ze werd gestart op empirisch intraveneus vancomycine, ceftazidim en voriconazol op het moment van opname.

vitreus cultuur groeide Candida dubliniensis, gevoelig voor fluconazol., De eerste bloedkweek groeide coagulase-negatieve Staphylococcus in een van de twee flessen, waarvan werd vermoed dat het een verontreiniging was. De daaropvolgende bloedkweek was negatief. Schimmelbloedculturen waren negatief. Thoraxfoto, echocardiogram, en de resterende infectieuze en inflammatoire bloedwaarden waren allemaal negatief. Intraveneuze antibiotica werden gestaakt en de patiënt werd na ontslag overgezet op oraal voriconazol.

van bijzonder belang in dit geval was het gebruik van systemische antischimmelmiddelen tijdens de zwangerschap., Voriconazol is de gouden standaard voor de behandeling van schimmel endoftalmitis gezien zijn uitstekende intraoculaire penetratie. Er is echter aangetoond dat het teratogeen is. Amfotericine werd in dit geval als een alternatieve therapie beschouwd, maar werd als inferieur beschouwd vanwege een lagere intraoculaire penetratie. Na discussies tussen de diensten voor infectieziekten, oogheelkunde en verloskunde en geïnformeerde discussie met de patiënt, werd besloten om de behandeling met voriconazol te starten, omdat de patiënt in haar derde trimester was en het merendeel van de foetale ontwikkeling volledig was.,

haar gezichtsvermogen op het moment van ontlading, 5 dagen na de eerste presentatie, was 20/300 in het linkeroog. De patiënt had verbetering in pijn en fotofobie. Anterieure en posterieure ontsteking was stabiel vanaf de presentatie. Posterieure onderzoek onthulde consolidatie van glasvocht troebelingen. Het rechteroogonderzoek bleef normaal. Ze blijft volgen met haar lokale oogarts.

discussie

endogene endoftalmitis moet altijd worden overwogen bij de differentiële diagnose van nieuw beginnend visusverlies met geassocieerde intraoculaire ontsteking., Er wordt aangenomen dat ongeveer 5% van alle gevallen van endogene endoftalmitis zijn. Risicofactoren omvatten immunogecompromitteerde toestand, inwonende katheters of apparaten, en intraveneus drugsgebruik. Er is aangetoond dat een diagnose van endoftalmitis aanvankelijk in bijna de helft van de gevallen wordt gemist. Artsen moeten een hoog niveau van verdenking voor endogene endoftalmitis hebben, met name bij jongere personen die anders schijnbaar gezond zijn. Klinische verschijnselen van endoftalmitis zijn koorts, ontsteking van het voorste segment, vitritis en retinale infiltraten.,

bacteriën en schimmels zijn de meest voorkomende geïsoleerde pathogenen in in cultuur aangetoonde endoftalmitis. Candida albicans is de meest geïsoleerde schimmelsoort. Er is aangetoond dat Candida een veel voorkomende ziekteverwekker is in gevallen van endoftalmitis met bekend intraveneus drugsmisbruik. Candida endoftalmitis presenteert meestal als “pluizige” witte chorioretinale laesies met bovenliggende glasvocht troebelingen. C. dubliniensis, de causale ziekteverwekker van onze patiënt, is een minder voorkomende bron van endogene endoftalmitis. Het is slechts een handvol keer gemeld in Noord-Amerika., Deze soort werd voor het eerst beschreven in gevallen van orale candidiasis bij HIV-patiënten. Er wordt algemeen aangenomen dat het een minder virulente soort is dan de nauw verwante C. albicans.

een succesvolle behandeling van endogene endoftalmitis vereist een snelle diagnose en instelling van de behandeling. De huidige standaardzorg omvat doorgaans intravitreale en systemische antibiotica en / of antischimmelmiddelen. Vancomycine en ceftazidim zijn de meest gebruikte intravitreale antibiotica., Klinische verslechtering ondanks adequate lokale en systemische toediening van antibiotica en antischimmelmiddelen vereist pars plana vitrectomie. Het is goed gedocumenteerd in de literatuur dat de visuele resultaten van infectieuze endoftalmitis slecht zijn. Vroegtijdige opsporing en start van de behandeling zijn noodzakelijk. Een hoge mate van verdenking bij zorgverleners is essentieel, vooral bij patiënten met bekend intraveneus drugsgebruik.,

• voor meer informatie:
• Aubrey Tirpack, MD, en Caroline Baumal, MD, kan worden bereikt op New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
• uitgegeven door Kristen E. Dunbar, MD, en Kendra Klein, MD. Ze kunnen worden bereikt op New England Eye Center, Tufts University School Of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.,