Good Mood

Streszczenie

ostre niepowikłane zapalenie uchyłków jelita grubego (AUD) jest na ogół odczuwane jako spowodowane niedrożnością i zapaleniem uchyłka okrężnicy i występuje u około 4-5% pacjentów z uchyłkowatością., Podstawą leczenia AUD była tradycyjnie antybiotykoterapia, ale wraz z przesunięciem paradygmatu w podstawowej patogenezie choroby z infekcji bakteryjnej na bardziej proces zapalny, a także obawami o nadużywanie antybiotyków, dogmat ten został ostatnio zakwestionowany. Przeanalizujemy pojawiające się dane, które wspierają bardziej selektywne stosowanie antybiotyków w tej populacji, a także nowsze wytyczne, które popierają to stanowisko. Chociaż nie ma dyskretnych algorytmów, które mogłyby nas prowadzić, spróbujemy zasugerować scenariusze kliniczne, w których antybiotyki mogą być rozsądnie wstrzymane.,

© 2018 S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

uchyłkowatość coli definiuje się jako obecność wypukłości workowatych w ścianie jelita grubego . Ponad połowa dorosłych w wieku powyżej 70 lat poddawanych kolonoskopii stwierdza się przypadkowe uchyłkowatość . Objawy i powikłania choroby uchyłkowej obejmują ostre zapalenie uchyłków, objawową niepowikłaną chorobę uchyłków (z objawami sugerującymi zapalenie uchyłków przy braku jawnego zapalenia), krwawienie z uchyłków i segmentowe zapalenie jelita grubego związane z uchyłkowatością ., Ostre zapalenie uchyłków, temat tego artykułu, jest przejawem zapalenia błony śluzowej uchyłka i występuje u około 4-5% pacjentów z uchyłkowatością . Spośród tych pacjentów około 85% będzie miało niepowikłaną chorobę . Ponadto nawroty występują u około 13,3–23,4% osób z zapaleniem uchyłków . Jest to w przeciwieństwie do wcześniejszych badań, które oszacowały częstość nawrotów około 25-45% . Ponadto u mniej niż 6% pacjentów z nawrotami występują powikłania lub konieczność interwencji chirurgicznej ., Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków (AUD) jest najczęstszym ostrym powikłaniem choroby uchyłków .

patogeneza

patogeneza zapalenia uchyłków jest nieznana, jednak zaproponowano, że zapalenie uchyłków rozwija się z niedrożności szyjki uchyłka, co prowadzi do proliferacji bakterii, miejscowego niedokrwienia i możliwej mikro-perforacji . Bakterie beztlenowe są najczęstszymi zidentyfikowanymi organizmami, w tym Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium i Fusobacterium . Można również hodować tlenki Gram-ujemne . Powikłane zapalenie uchyłków (rys., 1) definiuje się jako obecność jawnego ropnia, przetoki, zwężenia, niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej z perforacją . Wolna perforacja występuje tylko u 1-2% pacjentów, którzy są obecni do pilnej oceny . Ponadto niedrożność okrężnicy jest rzadka i występuje z powodu ostrego zapalenia z obrzęku lub ropnia lub zwężenia z powodu przewlekłych blizn z powtarzających się ataków ostrego zapalenia uchyłków .

dane demograficzne i epidemiologia

zapalenie uchyłków było historycznie uważane za chorobę osób w podeszłym wieku; jednak częstość występowania zapalenia uchyłków drastycznie wzrosła u osób w wieku poniżej 40 lat . Ponadto w grupie wiekowej młodych występuje przewaga męska w porównaniu z przewagą żeńską u osób powyżej 65 roku życia .,

w Stanach Zjednoczonych, ostre zapalenie uchyłków zajmuje trzecie miejsce w diagnostyce przewodu pokarmowego i jednym z najczęstszych diagnoz przewodu pokarmowego w warunkach ambulatoryjnych i pogotowia . Ostre zapalenie uchyłków kosztuje około 2,6 mld USD rocznie w kosztach szpitalnych .,

Prezentacja

klasyczną prezentacją ostrego zapalenia uchyłków jest ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha, chociaż objawy prezentujące mogą się znacznie różnić i obejmują pełnię brzucha, gorączkę, leukocytozę, zmianę nawyku wypróżniania, nudności, wymioty i objawy moczu . Ponadto pacjenci mogą mieć chorobę prawostronną (lub zbędną esicę okrężnicy, która może być skierowana w prawo) i mogą występować z dominującymi objawami prawostronnymi.,

diagnoza

podczas gdy w prawostronnym otoczeniu klinicznym uzasadnione i właściwe jest empiryczne diagnozowanie ostrego zapalenia uchyłków, tomografia komputerowa (CT) stała się głównym testem używanym do diagnozowania i oceny nasilenia choroby i/lub obecności powikłań . Kolonoskopia zazwyczaj unika się w ostrym otoczeniu ze względu na ryzyko perforacji lub zaostrzenia choroby, ale jeśli jest to wskazane, wykonuje się ją zwykle około 4-6 tygodni po ustąpieniu objawów .,

etap zaawansowania

etap zaawansowania jest ważnym etapem w klasyfikacji pacjentów i późniejszym określeniu właściwego postępowania. Zastosowano kilka systemów inscenizacyjnych, w tym Hinchey, Ambrosetti i Neff .

klasyfikacja Hincheya (Tabela 1) klasyfikuje perforację okrężnicy w chorobie uchyłkowej . Etap 1 jest zdefiniowany jako mały lub ograniczony ropień okołowierzchołkowy. Etap 2 jest zdefiniowany jako ropień miednicy. Etap 3 obejmuje zlokalizowaną perforację, a Etap 4 to perforacja swobodna ., Ryzyko śmiertelności wzrasta z < 5% u pacjentów z zapaleniem uchyłków stopnia 1 lub 2 do 43% u pacjentów z zapaleniem uchyłków stopnia 4 .

Ambrosetti zaproponował zmienioną klasyfikację CT w 2013 roku, w której zdefiniował Etap 1 jako niepowikłane ostre zapalenie uchyłków, etap 2 jako powikłane ostre zapalenie uchyłków, a etap 3 jako powikłane przewlekłe zapalenie uchyłków z przetoką lub zwężeniem., Następnie stwierdził, że obrazowanie nie tylko potwierdza diagnozę, ale odpowiednio stopniuje nasilenie choroby, aby jak najlepiej ukierunkować interwencje terapeutyczne i ocenić ryzyko nawrotu .

klasyfikacja Neff jest również oparta na wynikach CT . Etap 0 to nieskomplikowane zapalenie uchyłków z rozpoznaniem ct uchyłkowego zgrubienia ściany ze zwiększoną gęstością tkanki tłuszczowej okołowierzchołkowej. Etap 1 jest lokalnie powikłanym zapaleniem uchyłków z CT stwierdzeniem zlokalizowanej pneumoperitoneum lub miejscowego ropnia. Etap 2 jest powikłanym zapaleniem uchyłków przez ropień miednicy i etap 3 przez ropień odległy., Wreszcie, Etap 4 jest skomplikowane zapalenie uchyłków z innych odległych powikłań. Ten system klasyfikacji stopnia zaawansowania został użyty do pomyślnego wyboru populacji pacjentów, które mogą być odpowiednio leczone w warunkach ambulatoryjnych .

Postępowanie

dawniej zakładano, że leczenie AUD obejmuje leczenie antybiotykami, z doustnymi lekami stosowanymi w warunkach ambulatoryjnych z łagodniejszą chorobą i dożylnym podawaniem w cięższych epizodach., W ciągu ostatniej dekady pojawiły się jednak propozycje, że być może proces ten był bardziej zapalny niż zakaźny, a także odpowiedni nacisk na ograniczenie antybiotyków ze względu na problemy z opornością. Randomized controlled trials (rcts) of wstrzymywanie antybiotyków w określonych populacjach pacjentów zaczęły pojawiać się i będą recenzowane poniżej, ale były na tyle korzystne, że ostatnie American Gastroenterolical Association ' s guidelines on the management of acute diverticulitis jawnie zaleca selektywne, a nie rutynowe, stosowanie antybiotyków u pacjentów z AUD ., Te RCT wywołały również zmianę w kilku europejskich wytycznych dotyczących społeczeństwa. Duńskie wytyczne krajowe sugerowały, że nie ma dowodów na obowiązkowe stosowanie antybiotyków w AUD, a zatem powinny one być stosowane selektywnie „w zależności od ogólnego stanu pacjenta i ciężkości zakażenia”. Multidyscyplinarna Grupa robocza z Niderlandów stwierdziła w 2013 r., że nie ma dowodów na rutynowe stosowanie antybiotyków u pacjentów z łagodnym niepowikłanym zapaleniem uchyłków., Uznali, że ze względu na Brak dowodów w leczeniu AUD, leczenie opiera się głównie na osobistych preferencjach chirurga . Włoska Konferencja Konsensusowa w sprawie choroby uchyłkowej promowana przez Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) stwierdziła, że antybiotyki mogą nie poprawiać wyników leczenia AUD i że powinny być stosowane indywidualnie ., Ponadto Niemieckie Towarzystwo Gastroenterologii, chorób trawiennych i metabolicznych oraz Niemieckie Towarzystwo Chirurgii Ogólnej i trzewnej również zaleciły stosowanie antybiotyków w leczeniu AUD bez żadnych czynników ryzyka, w tym immunosupresji .

w pierwszej publikacji RCT ze Szwecji i Islandii w 2012 r .oceniono konieczność stosowania antybiotyków w wyzdrowieniu z AUD bez komplikacji w ciągu 12 miesięcy. Oceniono 623 pacjentów z potwierdzonym CT lewostronnym AUD., Całkowity czas leczenia antybiotykami w grupie leczonej wynosił co najmniej 7 dni, a antybiotyki obejmowały dożylne podanie cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji z metronidazolem lub karbapenemami lub tazobaktamem pipercyliny. Ogólny odsetek powikłań, w tym perforacji i powstawania ropnia, był niski i wynosił 1,4%. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy pacjentami leczonymi antybiotykami (1%) a pacjentami nie leczonymi antybiotykami (1,9%)., Ponadto nie stwierdzono różnic w częstości operacji, długości pobytu w szpitalu, nawrotach uchyłków, bólach brzucha czy zmianach w wypróżnianiu. Na podstawie tych wyników autorzy doszli do wniosku, że „antybiotykoterapia AUD nie zapobiega powikłaniom, nie przyspiesza rekonwalescencji ani nie zapobiega nawrotom”.

w drugim badaniu RCT z Holandii oceniono 528 pacjentów z potwierdzonym CT lewostronnym, niepowikłanym, ostrym zapaleniem uchyłków, potwierdzonym w ciągu 24 h ., Pacjenci randomizowani do leczenia antybiotykami otrzymywali 48 godzin dożylnego podawania kwasu amoksycylinowo-klawulanowego, po czym można było zmienić drogę leczenia na doustną przez łącznie 10 dni leczenia. Następnie pacjenci byli obserwowani przez 6 miesięcy w celu oceny powikłań. Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupą obserwacyjną a grupą leczoną antybiotykami w zakresie powikłanego zapalenia uchyłków, trwającego zapalenia uchyłków, nawracającego zapalenia uchyłków, resekcji esicy, ponownego przyjęcia, zdarzeń niepożądanych i śmiertelności ., Co ważne, pobyt w szpitalu był istotnie krótszy w grupie obserwacyjnej (2 dni) niż w grupie leczonej antybiotykami (3 dni) z P = 0,006 . Autorzy zasugerowali, że antybiotyki mogą być eliminowane u pacjentów z „pierwszym epizodem niepowikłanego, lewostronnego ostrego zapalenia uchyłków”.

Ponadto, istnieje duża RCT z Hiszpanii, który jest w toku, mające na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności nieantybiotycznego stosowania w łagodnym ostrym zapaleniem uchyłków . Wyniki tego badania, jeśli będą dostępne, pomogą w optymalizacji aktualnych wytycznych w zarządzaniu AUD.,

powyższe ukończone RCT dodają kolejne dowody do zbioru danych wspierających leczenie bez antybiotyków u wybranych pacjentów z AUD, sugerując, że unikanie antybiotyków w AUD niekoniecznie prowadzi do większej liczby powikłań, większej liczby nawrotów lub dłuższych pobytów hospitalizacyjnych. Ferrer i in. oceniono restrykcyjny antybiotykowy schemat leczenia ambulatoryjnego dla łagodnego do umiarkowanego ostrego zapalenia uchyłków zgodnie z klasyfikacją według zmodyfikowanego stopnia zaawansowania Neff. Stwierdzono, że około 88% pacjentów z łagodnym do umiarkowanego AUD było z powodzeniem leczonych w warunkach ambulatoryjnych bez powikłań ., Duży szpital uniwersytecki w Norwegii badał 244 pacjentów z AUD, z których 177 leczono bez antybiotyków . Potwierdzono, że leczenie AUD bez antybiotyków jest bezpieczne, ponieważ tylko 4% pacjentów z niepowodzeniem leczenia miało tylko 1 przetokę (< 1%) jako powikłanie u tych pacjentów z niepowodzeniem leczenia . Podobne ustalenia zostały zaobserwowane przez Mali et al. , who oceniała skuteczność nieantybiotycznego leczenia AUD w 30-dniowym okresie obserwacji. Ich badanie wykazało, że u 161 pacjentów żaden nie rozwinął skomplikowanego zapalenia uchyłków lub nie wymagał interwencji chirurgicznej ., Ponadto 87% pacjentów było leczonych ambulatoryjnie, a tylko 3% wymagało szpitalnej opieki szpitalnej . To rodzi kolejne ważne pytanie w opiece nad pacjentami z AUD: czy leczenie ambulatoryjne jest bezpieczne, wykonalne i skuteczne, a kilka badań sugeruje, że leczenie AUD można bezpiecznie wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Mizuki i in. oceniono 70 pacjentów z łagodną do umiarkowanej AUD. Pacjenci ci byli leczeni w warunkach ambulatoryjnych antybiotykami doustnymi przez 10 dni wraz z modyfikacją diety. Sześćdziesięciu ośmiu pacjentów ukończyło protokół leczenia bez żadnych komplikacji ., Inna duża kohorta pacjentów z regionu Kaiser Permanente Południowej Kalifornii została oceniona pod kątem skuteczności leczenia ambulatoryjnego po początkowym epizodzie zapalenia uchyłków. Etzioni et al. przebadano 693 pacjentów i stwierdzono 6% niepowodzenia leczenia. Byli w stanie przeanalizować swoją kohortę pod kątem czynników predykcyjnych niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego i odkryli, że pacjenci z wolnym powietrzem w początkowej tomografii komputerowej byli najbardziej narażeni na niepowodzenie leczenia . Co ciekawe, wiek, liczba białych krwinek i czas trwania antybiotykoterapii nie były predykcyjne niepowodzenia leczenia .,

kto powinien poddać się antybiotykoterapii?

pomimo braku dowodów, prawdopodobnie istnieje zgoda, że niektóre grupy pacjentów z AUD powinny ostatecznie otrzymywać antybiotyki. Pacjenci z obniżoną odpornością stanowią wyjątkową populację, w której AUD wiąże się z gorszymi wynikami i wysoką śmiertelnością ze względu na niezdolność tych pacjentów do uzyskania odpowiedniej i skutecznej odpowiedzi immunologicznej ., Z tego względu pacjenci w ciąży, pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, pacjenci z chorobą kolagenowo-naczyniową, pacjenci z przewlekłą terapią kortykosteroidami oraz pacjenci z chorobą septyczną powinni być na ogół leczeni antybiotykami w przypadku wystąpienia AUD . Jednak w przypadku innych zdrowych pacjentów, z nietoksyczną prezentacją AUD, stosowanie antybiotyków powinno być selektywne i prawdopodobnie rozstrzygnięte w rozmowie z pacjentem.

podsumowanie

ostatnio nastąpiła zmiana paradygmatu w leczeniu AUD z nowymi dowodami wspierającymi schematy terapii nieantybiotycznej., Wiele europejskich wytycznych, a także najnowsze wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Gastroenterologicznego Instytutu Zarządzania ostrym zapaleniem uchyłków, opowiadają się za selektywnym stosowaniem antybiotyków, a nie rutynowym stosowaniem u pacjentów z AUD . Zaproponowaliśmy również szerokie parametry, w których należy rozważyć to konserwatywne podejście.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.

źródła finansowania

brak źródeł finansowania dla tego artykułu.,

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu/publikacji

Prawa autorskie / dawkowanie leków/Zastrzeżenie

Prawa autorskie: Wszystkie prawa zastrzeżone., Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, reprodukowana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub w jakikolwiek sposób, elektroniczny lub mechaniczny, w tym kserowanie, nagrywanie, mikrokopiowanie lub przez jakikolwiek system przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leku określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji., Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i / lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie tymi poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów., Pojawienie się reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody dla osób lub mienia wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.