blok przedsionkowo-komorowy (AV) opisuje upośledzenie przewodzenia z przedsionków do komór poprzez złącze AV. Zaburzenie to występuje, gdy impuls przedsionkowy jest opóźniony lub nie prowadzi do komór. Miejsca bloku obejmują węzeł AV, wiązkę jego i gałęzie wiązki.
anatomiczne miejsce bloku jest węzłowe lub infranodalne. Bloki węzłowe występują w obrębie węzła AV i zwykle prowadzą do wąskiego kompleksu QRS z komorową szybkością ucieczki większą niż 40 uderzeń na minutę (bpm)., Bloki infranodalne powstają w obrębie pęczka His lub pęczka his i często wykazują szeroki kompleks QRS z wolniejszym współczynnikiem ucieczki komorowej poniżej 40 bpm. Należy pamiętać, że atropina może poprawić blok węzłowy AV, ale pogorszyć blok infranodalny.
trzy powszechnie opisane typy bloku AV to 1st degree, 2nd degree I 3rd degree AV block. Blok drugiego stopnia jest dodatkowo podzielony na blok MOBITZA typu I i typu II AV. Typ I jest również znany jako Wenckebach.
blok AV pierwszego stopnia jest trochę mylący., Nie jest to prawdziwy blok, ale zamiast tego jest tylko opóźnieniem w przewodzeniu impulsu przedsionkowego, co skutkuje zwiększonym odstępem PR większym niż 200 msec.
blok AV Drugiego stopnia typu I obejmuje progresywne wydłużanie PR do czasu „odpadnięcia” QRS, co wskazuje, że poprzednia fala P nie była prowadzona do komór. Jest to zazwyczaj blok węzłowy.
blok AV Drugiego stopnia typu II występuje w ustawieniu stałego przedziału PR z nagłym nieprzewodzeniem fali P., Blok AV drugiego stopnia typu II może występować jako pojedyncza nieprzewodząca fala P lub powtarzalny wzór nieprzewodzący (2:1, 3:1 itd.). Blok ten jest często infranodalny.
należy pamiętać o bloku 2:1, który może być blokiem AV drugiego stopnia typu i lub typu II. Wąski kompleks QRS sugeruje arytmię węzłową i prawdopodobny blok typu I, podczas gdy szeroki kompleks wskazuje na lokalizację infranodalną i blok typu II.
blok AV Trzeciego stopnia występuje, gdy fale P nie są prowadzone do komór i występuje ektopowy, powolny rytm ucieczki., W tym przypadku impulsy przedsionkowe i komorowe nie są synchroniczne, a szybkość przedsionkowa jest szybsza niż niezależna szybkość komorowa. Jeśli rytm ucieczki ma wąski kompleks QRS, ponownie początek jest na węźle AV lub w jego pobliżu. Z drugiej strony, szeroki kompleks QRS sugeruje, że blok jest infranodalny.
etiologia bloku AV jest dość zmienna. Zespół Lenegre-Lev, znany również jako zwyrodnienie starcze, jest związane z wiekiem zwłóknienie układu przewodzenia prowadzi do bloku AV., Dodatkowo, blok AV pierwszego stopnia może być wynikiem wysokiego napięcia błędnika u zdrowych osób i nie jest konieczne patologiczne. Należy jednak pamiętać, że każdy blok AV może być spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego lub zawałem, szczególnie dolnej lub przedniej ściany.
leki, takie jak beta-blokery, blokery kanału wapniowego, Digoksyna i leki przeciwarytmiczne, takie jak amiodaron, mogą być również odpowiedzialne za opóźnienia przewodzenia. Inne przyczyny to niedoczynność tarczycy, Borelioza, zapalenie wsierdzia, sarkoidoza, Układowe choroby zapalne i genetyczne kanałopatie.,
N/A
bezobjawowy blok AV niskiego stopnia (I stopnia lub II stopnia typu i) jest często przypadkowym stwierdzeniem, Zwykle odzwierciedlającym wcześniejszą chorobę niedokrwienną lub uszkodzenie miocytów. Jeśli u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym 1. lub 2. stopnia występują objawy, mogą one opisywać kołatanie serca, nieregularne bicie serca lub uczucie ” braku rytmu.”Jednak u pacjentów z blokiem drugiego stopnia typu II lub 3 stopnia często występują zawroty głowy, omdlenia, dławica piersiowa, duszność, kołatanie serca i zmęczenie., Nowy początek bloku przedsionkowo-komorowego w przypadku ostrego bólu w klatce piersiowej należy uznać za zawał mięśnia sercowego, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej.
występowanie bloku przedsionkowo-komorowego zwiększa się wraz z wiekiem i obecnością chorób strukturalnych serca. Dane nie są jasne co do różnicy między płciami i rasami. Arytmia w wywiadzie rodzinnym, zwłaszcza w młodszym wieku, może zwiększać ryzyko wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego.
inne wzory elektrofizjologii powinny być brane pod uwagę przy diagnozowaniu bloku AV., Interferencja opisuje normalne zjawisko fizjologiczne, w którym zaburzone przewodnictwo jest spowodowane okresem oporności generowanym przez poprzedzający impuls elektryczny i może naśladować blok AV. Bradykardia zatokowa ze zmiennością oddechową, wędrujący rozrusznik serca, przerwy zatokowe i zespół chorego zatok powinny być również uwzględnione w różnicowaniu.
badanie fizykalne jest często normalne lub może być istotne tylko dla bradykardii. Należy słuchać nieregularnego rytmu i zmniejszonej intensywności pierwszego dźwięku serca., Obecność zwiększonego odstępu a-c, zwiększającego rozdęcie żył szyjnych lub fale armatnie a (zamknięcie prawego przedsionka przed zamkniętą zastawką trójdzielną w bloku 3 stopnia) sugerują hemodynamicznie istotny blok AV.
N/A
u wszystkich pacjentów należy rozważyć ocenę elektrolitów, zwłaszcza wapnia i potasu, w stosownych przypadkach poziomu digoksyny i enzymów sercowych. Pamiętaj, aby powtarzać enzymy seryjne, biorąc pod uwagę poziom troponiny może nie wzrosnąć przez 6-12 godzin po incydencie niedokrwiennym., Inne badania do rozważenia obejmują analizę gazów we krwi na Ph, hormon stymulujący tarczycę, wolny T4, przeciwciało przeciwjądrowe i przeciwciało z boreliozy, jeśli jest to wskazane w wywiadzie klinicznym.
u wszystkich pacjentów, zamówić seryjne elektrokardiografie (EKG) i RTG klatki piersiowej, jeśli blok AV JEST NOWY POCZĄTEK. Należy również rozważyć badanie echokardiograficzne w przypadku jakichkolwiek zmian stanu klinicznego pacjenta, które mogą być związane z przyczyną kardiologiczną., Jednak pacjenci z wcześniej znanym blokiem AV nie wymagają nowego echokardiogramu podczas hospitalizacji, jeśli nie ma zmian w schemacie bloku, a stan kliniczny jest mało prawdopodobny w związku z chorobą serca.
echokardiogramy.
N/A
Jeśli u pacjenta występuje pogorszenie stanu psychicznego, niedociśnienie, duszność lub ból w klatce piersiowej, prawdopodobnie spowodowany blokiem AV, należy umieścić przezskórne podkładki rozrusznika i podać dodatkowy tlen. Rozważ stosowanie atropiny 0,5 do 1,0 miligrama (mg) dożylnie (IV), jeśli blok AV wydaje się węzłowy. Sprawdź EKG, enzymy sercowe i elektrolity.,
należy również przerwać stosowanie leków blokujących węzły AV, takich jak beta-adrenolityki i antagoniści kanału wapniowego. W przypadku podejrzenia przedawkowania beta-adrenolityki, należy podać glukagon. Jeśli potencjalną przyczyną jest toksyczność blokera kanału wapniowego, podaj wapń. W przypadku toksyczności digoksyny, podawać Digibind. Skonsultuj się z kardiologią w celu uzyskania ewentualnego angiogramu i tymczasowego rozrusznika przezskórnego. Przenieść pacjenta do oddziału intensywnej terapii w celu ciągłego monitorowania.
bradykardia, nieregularny rytm lub zmniejszone S1 mogą być obecne na badaniu., Niezdolność pacjenta do przestrzegania instrukcji, trzaski na badaniu płucnym i fale armatnie a obserwowane w tętnicach żylnych szyjnych mogą wskazywać na klinicznie ciężki blok AV.
Zamów seryjne enzymy sercowe i EKG co 6 godzin przez co najmniej trzy zestawy i dla wszystkich zmian stanu klinicznego. Upewnij się, że pacjent ma ciągłe monitorowanie krążenia i oddychania. Uzupełnić elektrolity pacjenta w razie potrzeby.
leczenie klinicznie istotnego bloku serca powinno obejmować konsultację kardiologiczną. Angiografia wieńcowa może być konieczne wraz z wszczepieniem stałego rozrusznika serca., Jeśli pacjent ma wskazania do środków blokujących węzły AV, jest bezpieczne i często konieczne podawanie tych leków po wszczepieniu rozrusznika serca.
należy unikać stosowania atropiny, jeśli blok AV wydaje się być infranodalny, co zwykle świadczy o poszerzeniu kompleksu QRS w stosunku do wartości wyjściowych.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.,
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
brak zmian w standardowym zarządzaniu.
należy upewnić się, że pacjent jest stale monitorowany i ma dostęp do atropiny i przezskórnego stymulatora przy łóżku w celu ostrego leczenia dekompensacji narządu końcowego przypisanej blokowi AV. Skonsultuj się z kardiologią dla transvenous rozrusznika serca, jeśli pacjent dekompensuje.
od dwóch do czterech dni.,
chociaż nie istnieją jasne zalecenia dotyczące kryteriów wypisu, pacjent powinien być rozważony do wypisu, gdy on/ona nie jest już objawowe, odwracalne przyczyny zostały leczone, rytm jest stabilny, a stały rozrusznik serca został wszczepiony (jeśli to konieczne).
lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w 1-2 tygodni wypisu. Kardiologii w ciągu 3 miesięcy do oceny urządzenia, jeśli wszczepione. Optymalnie, spotkanie kontrolne urządzenia powinno być z elektrofizjologiem serca i przedstawicielem producenta urządzenia.
lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w 1-2 tygodni wypisu., Kardiologii w ciągu 3 miesięcy do oceny urządzenia, jeśli wszczepione. Optymalnie, spotkanie kontrolne urządzenia powinno być z elektrofizjologiem serca i przedstawicielem producenta urządzenia.
N / A
nic konkretnego do tego warunku. Pacjenci powinni oczekiwać powrotu poprzedniego poziomu opieki przed hospitalizacją.
pacjenci mają doskonałe rokowanie po umieszczeniu stałego rozrusznika serca, przy czym 1/3 pacjentów jest w stanie przeżyć dodatkowe 15 lat po implantacji., Jednak ważne jest, aby pamiętać, że nawet tylko obecność bloku pierwszego stopnia jest związana z migotaniem przedsionków, niewydolnością serca, śmiertelnością sercowo-naczyniową i śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny. Dodatkowo, pacjenci ze stałymi rozrusznikami serca powinni być poinformowani, że mogą nie być w stanie poddać się rezonansowi magnetycznemu (MRI) i powinni mieć przy sobie karty urządzenia przez cały czas.
brak zdefiniowanych miar podstawowych.,
większość pacjentów (zwłaszcza u pacjentów w wieku 60 lat lub starszych, wymagających leżenia w łóżku lub z niewydolnością serca) powinna mieć profilaktykę przeciw zakrzepicy żył głębokich, z wyjątkiem przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzakrzepowych. Preferowanymi schematami leczenia są heparyna niefrakcjonowana w małej dawce 5000 jednostek podskórnie (SC.) co 8 godzin lub heparyna niskocząsteczkowa, taka jak enoksaparyna w dawce 40 mg SC.na dobę.,
upewnij się, że pacjent jest świadomy i rozumie plan absolutorium, w tym przegląd leków absolutorium i follow-up dat, godzin i miejsc z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej i kardiologa do monitorowania urządzenia.
Bonow, RO, Mann, DL, Zipes, DP, Libby, P, Braunwald, E. „choroby serca Braunwalda-podręcznik medycyny sercowo-naczyniowej”. 2012.
