przednio-boczny Przewód spinothalamiczny
boczny przewód spinothalamiczny, znajdujący się w bocznym funiculusie rdzenia kręgowego, jest skrzyżowaną drogą, która przenosi większość bólu i temperatury wejściowej w OUN, a szereg procedur zostały opisane w celu przerwania tej drogi, w tym otwartej lub przezskórnej cordotomii i komis lub milotomii linii środkowej., Otwarta kordotomia, po raz pierwszy opisana w 1912 roku przez Williama Gibsona Spillera i Edwarda Martina, jest wykonywana z pacjentem w znieczuleniu ogólnym poprzez laminektomię. Jednak Procedura otwarta została w dużej mierze zastąpiona przezskórnymi technikami, które są mniej inwazyjne, na ogół związane z mniejszą zachorowalnością, a zatem zwykle lepiej tolerowane przez pacjentów z zaawansowanym rakiem, którzy mogą być chorzy i wyniszczeni.24-28 Mullan i współpracownicy 28 początkowo opisali przezskórną kordotomię C1-2., Chociaż procedura ewoluowała znacznie od początkowego opisu, pozostaje doskonałą opcją w leczeniu opornego bólu nowotworowego.
biorąc pod uwagę pacjenta do kordotomii lub mielotomii w linii środkowej, nasilenie bólu powinno być wystarczające, aby uzasadnić procedurę i związane z nią ryzyko. W tym sensie ważne jest, aby próbować segregować ból fizyczny (biologiczny) z powodu leżącego u podstaw raka i cierpienia emocjonalnego związanego z depresją i innymi kwestiami społeczno-ekonomicznymi i wtórnymi (psychospołecznymi)., Ponadto, podobnie jak w przypadku każdej destrukcyjnej procedury, wszystkie rozsądne nieinwazyjne metody kontroli bólu powinny być próbowane i nie zapewniały odpowiedniej ulgi w bólu.
najczęstszym wskazaniem do cordotomii przezskórnej jest u pacjenta z opornym na opiaty lub opornym na opiaty bólem nowotworowym. W rzeczywistości większość kandydatów do kordotomii nie reagowała odpowiednio na duże dawki opiatów doustnych długo działających i (lub) opiatów dopochwowych., U niektórych pacjentów, z różnych powodów, opiaty dopochwowe mogą nie być praktyczną lub realną opcją leczenia bólu, w którym to przypadku przezskórna cordotomia pozostaje doskonałą alternatywą. Przezskórna cordotomia została również wykorzystana w innych warunkach patologicznych, takich jak ból uszkodzenia rdzenia kręgowego, zapalenie splotu radiacyjnego, ból poamputacji pnia (ból fantomowy nie reaguje na cordotomię), ból z tabes dorsalis, a nawet w trudnym bólu po nieudanej operacji pleców.24
inną ważną kwestią w doborze pacjenta jest patofizjologia bólu., Ogólnie rzecz biorąc, kordotomia jest bardziej skuteczna w przypadku nocyceptywnych niż w przypadku neuropatycznych zespołów bólowych. Ból generowany przez ciągłą aktywację nocyceptorów obwodowych, takich jak ten wytwarzany przez zaangażowanie kości długiej przez raka i ból z bezpośredniej kompresji lub infiltracji splotów nerwowych reprezentują dwa warunki, które najlepiej reagują na cordotomii przezskórnej. Ból Centralny i wywołany ból z hiperpatią lub allodynią mogą reagować na kordotomię, ale mniej przewidywalne niż warunki wymienione wcześniej. Lokalizacja bólu jest kolejnym ważnym czynnikiem., Prawidłowo wykonana kordotomia przezskórna C1-2 niezawodnie wytworzy analgezję do dermatomu C5 włącznie.Ból, który jest konsekwentnie rostral do C5, jak również ból w głowie nie jest skutecznie leczony kordotomią. Ponadto, jednostronny zlokalizowany ból jest znacznie skuteczniej leczony niż dwustronny lub środkowy ból, który wymaga procedury dwustronnej. Jednostronna cordotomia jest zabiegiem stosunkowo niskim ryzykiem, podczas gdy obustronna cordotomia C1-2 niesie ze sobą znacznie wyższy odsetek powikłań.,24,26
pacjenci zakwalifikowani do kordotomii powinni mieć ograniczoną długość życia, zwykle krótszą niż 12 miesięcy, ponieważ działanie przeciwbólowe kordotomii często nie jest trwałe. Rzeczywiście, analgezja wytwarzana przez kordotomię ma tendencję do zanikania z czasem, a ból jednocześnie się powtarza. U niektórych pacjentów może również wystąpić ból lustrzany (ból kontralateralny obejmujący identyczny obszar ciała jak ból pierwotny), który może być trudny do opanowania. Wreszcie, nie powinno być przeciwwskazań medycznych do zabiegu., Ocena wyjściowej czynności płuc jest ważna w tym względzie, ponieważ przezskórna cordotomia w C1–2 może uszkodzić ipsilateral reticulospinal szlak, który leży w sąsiedztwie włókien szyjki macicy w przewodzie spinotalamicznym. Droga ta pochodzi z ośrodka oddechowego rdzenia i pośredniczy w nieświadomym lub automatycznym oddychaniu. Jeśli oba płuca są w normie, jednostronne uszkodzenie tego szlaku nie jest istotne klinicznie., Jednak, jeśli istnieje podstawowa niewydolność płuc, zwłaszcza płuc po stronie przeciwnej do cordotomii, lub utrata nieświadomego oddychania z choroby podstawowej, takiej jak Pancoast guz, a następnie utrata szlaku retikulospinal może prowadzić do zagrażającego życiu kompromisem oddechowym, a nawet śmiertelne bezdechu sennego (Klątwa Ondyny).
Kordotomię przeprowadza się z pacjentem na leżąco w znieczuleniu miejscowym z lekką sedacją dożylną w celu uzyskania informacji zwrotnej od pacjenta.24 fluoroskopia boczna służy do obrazowania poziomu C1-2 i wykonuje się nakłucie podpajęczynówkowe., Po potwierdzeniu przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego wstrzykuje się kilka mililitrów wolnego od konserwantów kontrastu, aby zidentyfikować więzadło zębate, które określa poziomy równik rdzenia kręgowego. Droga spinotalamiczna znajduje się tuż przed więzadłem zębatym. Następnie do rdzenia kręgowego wprowadza się elektrodę kordotomiczną monitorującą temperaturę (podobną do elektrody DREZA) do więzadła zębatego. Stymulacja śródoperacyjna jest wykonywana w celu fizjologicznej lokalizacji elektrody., Należy pamiętać, że przewód spinotalamiczny jest somatotopicznie zorganizowany w taki sposób, że włókna krzyżowe i lędźwiowe znajdują się bardziej grzbietowo i bocznie, podczas gdy włókna szyjne są nieco bardziej brzuszne i przyśrodkowe. Ogólnie rzecz biorąc, przy prawidłowym ustawieniu elektrody, pacjent opisze bolesne lub ciepłe uczucie w dystrybucji bólu. Po potwierdzeniu celu uszkodzenie RF następuje zwykle przez około 60 sekund w temperaturze od 75°C do 80°C., Punktem końcowym jest redukcja lub eliminacja odczuwania bólu i temperatury nakładających się na obszar bólu i rozszerzających się o kilka dermatomów. Najbardziej znaczącym powikłaniem kordotomii jednostronnej jest osłabienie nóg spowodowane uszkodzeniem pobliskich włókien kortykospinalnych. Inne powikłania to zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zaburzenia postkordotomiczne (10% -15%).
ze względu na zmienność kryteriów doboru i definicji wyników w zakresie uśmierzania bólu trudno, jeśli nie jest to niemożliwe, skorelować i porównywać wyniki różnych autorów., Tasker24 przejrzał i zestawił dane z 21 opublikowanych serii jednostronnej przezskórnej cordotomii, w tym jego własnej serii osobistej. Całkowite złagodzenie bólu stwierdzono u 63% do 90% pacjentów, a „znaczące” złagodzenie bólu u 59% do 96% pacjentów. W serii 136 pacjentów u 72% I 84% pacjentów wystąpiło całkowite lub znaczące złagodzenie docelowego bólu. Tak więc, 28% pacjentów z serii osobistej Taskera miał uporczywy ból w obszarze docelowym.
Ischia i współpracownicy 25 przebadali 69 pacjentów, którzy przeszli kordotomię z powodu nowotworowego bólu kości kręgów., Uważa się, że siedemdziesiąt jeden procent pacjentów skorzystało z operacji, uzyskując całkowitą ulgę w bólu lub znaczną redukcję bólu podatną na kontrolę za pomocą leków przeciwbólowych. Ischia i współpracownicy 25 przekazali później wyniki jednostronnej kordotomii przezskórnej w grupie 119 pacjentów z bólem szyjki macicy i klatki piersiowej wtórnym do raka płuc, którzy byli obserwowani aż do śmierci. Około jedna trzecia pacjentów odczuła całkowitą ulgę w bólu aż do czasu zgonu., Jednak 81% pacjentów osiągnęło pełną kontrolę bólu dzięki cordotomii i dodaniu leków przeciwbólowych. Amano i stowarzyszenia26 porównali wyniki jednostronnej i obustronnej cordotomii u 221 pacjentów.U 161 chorych wykonano jednostronną kordotomię szyjki macicy, a u 60-obustronną kordotomię szyjki macicy. Całkowite lub prawie całkowite złagodzenie bólu stwierdzono odpowiednio u 95% i 82% pacjentów poddanych zabiegom obustronnym lub jednostronnym. Ogólnie rzecz biorąc, przezskórna cordotomia nie przyniosła nawet znośnego złagodzenia bólu u zaledwie 5% wszystkich pacjentów., Na koniec Kanpolat i współpracownicy 27 wykonali kordotomię przezskórną kierowaną CT u 67 pacjentów z bólem spowodowanym nowotworem złośliwym. Całkowitą kontrolę bólu uzyskano u 97% pacjentów. U nieco ponad dwóch trzecich pacjentów autorzy byli w stanie wykonać selektywną kordotomię, co oznacza, że analgezja była wytwarzana w obszarze ograniczonym do dystrybucji bólu.
istnieje wiele wyjaśnień uporczywego bólu po jednostronnej cordotomii., Ogólnie rzecz biorąc, ból postcordotomii można podzielić na trzy różne kategorie: (1) Oryginalny ból, który nie jest zwolniony, (2) oryginalny ból, który znika tylko, aby się powtórzyć, i (3) nowy ból.Wykazano, że Kordotomia stale zmniejsza ból nocyceptywny. Dlatego brak złagodzenia bólu może wskazywać, że ból, z powodu którego wykonano zabieg, miał znaczący składnik neuropatyczny, który nie jest konsekwentnie łagodzony przez kordotomię. Alternatywnie, pierwotny ból mógł być obustronny lub mieć znaczący element linii środkowej, w którym to przypadku należy rozważyć procedurę obustronną., Często oryginalny ból będzie ulgą tylko powtórzyć w dowolnym miejscu od kilku dni do kilku miesięcy po cordotomii. W wielu przypadkach wynika to z regresji poziomu analgezji, w takim przypadku procedura może wymagać powtórzenia. U niektórych pacjentów pojawi się również nowy ból po cordotomii. W przypadku nowego bólu znajdującego się po tej samej stronie powyżej poziomu analgezji wytwarzanej przez kordotomię, należy podejrzewać postęp choroby podstawowej. Postęp choroby może również prowadzić do rozwoju nowego zespołu bólu neuropatycznego., Trzecią przyczyną nowego bólu jest rozwój dysestezji postkordotomicznej. Rozwój bólu po stronie ciała naprzeciwko pierwotnego bólu może również sygnalizować postęp choroby lub rozwój lustrzanego bólu.
