Good Mood

wprowadzenie

Adult still ' s disease (ASD) jest niezbyt częstą chorobą ogólnoustrojową o nieznanej etiologii i cechach zapalnych, o szerokim spektrum prezentacji klinicznych. Nie ma danych epidemiologicznych na temat jego występowania lub występowania, a nie ma patognomonicznego testu diagnostycznego; ze względu na jego zachowanie i brak badań diagnostycznych jest uważany za diagnozę przez wykluczenie., Zaproponowano różne kryteria jego diagnozy, w tym te Yamaguchi, które pozwalają na dokładne podejście diagnostyczne.1

patofizjologia ASD nie jest jeszcze w pełni poznana. Postulowano liczne przyczyny, takie jak czynniki zakaźne, czynniki genetyczne i zmiany w regulacji odpowiedzi immunologicznej i apoptozy, ale wciąż nie ma konkretnych danych.,2-6 postulowanymi czynnikami zakaźnymi, opierającymi się na czasowym związku między początkiem choroby a dowodami serologicznymi, są parwowirus B19, różyczka, echowirus 7, Epstein-Barr, cytomegalowirus, Coxsackie B4, Chlamydia i Yersinia; nie udało się jednak ustalić ostatecznego związku.2

szlaki immunologiczne choroby zostały uznane za najbardziej istotne w patofizjologii., Badania wykazały,że interleukiny prozapalne (IL) odgrywają istotną rolę w patogenezie7, 8 i podwyższone poziomy IL-1 zostały wykryte w nieleczonej chorobie, która była skorelowana z aktywnością i nasileniem choroby.9 podobnie, ta reakcja ostrej fazy jest uważana za odpowiedzialną za stymulację syntezy ferrytyny, a zwłaszcza IL-18 sprzyja takiej stymulacji i odgrywa ważną rolę w objawach choroby, korelując z poziomem neutrofili we krwi.,10

głównymi objawami choroby są przerywana gorączka, głównie wieczorami, zwykle przez mniej niż 4 godziny, związana z przemijającą wysypką plamkowo-grudkową w Kolorze łososia na tułowiu i kończynach. Może towarzyszyć wspólne zaangażowanie, które obejmuje głównie nadgarstków, kolan i kostek, choć niezależnie od wspólnego może mieć wpływ, to również wydaje się być symetryczne i dwustronne. Ponadto może wystąpić odynofagia, hepatosplenomegalia i poważne objawy, takie jak zapalenie opłucnej, wysięk opłucnowy i śródmiąższowe zapalenie płuc.,11,12 Paraklitycznie może wystąpić w przypadku leukocytozy i neutrofili w ponad 80% przypadków, zmiany wyników testów czynnościowych wątroby, zwiększenie stężenia ferrytyny do 5-krotności górnej wartości prawidłowej i zwiększenie stężenia glikozylowanej ferrytyny. Posiew krwi i testy autoimmunologiczne są negatywne.13 zastosowano kilka kryteriów klasyfikacji, przy czym najczęściej stosowane są kryteria Yamaguchi ze względu na ich czułość (93%). Inne uznane kryteria to kryteria Cush i Fautrel o czułości 80% dla obu.,11

przedstawiono serię 17 przypadków zdiagnozowanych w mieście Santiago de Cali, w 2 ośrodkach poziomu 3 miasta. Dokonuje się opisu klinicznego pacjentów i metody diagnostycznej, a także opisano sposób leczenia pacjentów i uzyskane wcześniej wyniki. Brak dowodów, ze względu na niską częstość występowania choroby, motywuje do realizacji tego typu serii przypadków dla lepszego zrozumienia zachowania choroby w naszej populacji.

materiały i metody

retrospektywne badanie serii przypadków., 17 przypadków z rozpoznaniem ASD na podstawie kryteriów Yamaguchiego, w 2 klinikach poziomu 3 Santiago de Cali, w okresie od 2009 do 2014 (15 z Imbanaco Medical Center i 2 z Comfenalco Valle Unilibre Corporation). Analizuje się wiek, płeć, klasyfikację kliniczną, czas, jaki upłynął między wystąpieniem objawów a rozpoznaniem, zastosowanym leczeniem oraz charakterystykę kliniczną i laboratoryjną. Do analiz wykorzystano jedynie wartości procentowe (Tabela 1).,

Wynikikliniczna charakterystyka pacjentów

przekleństwo choroby trwało około 40 dni między wystąpieniem objawów a rozpoznaniem. Przypadki szybkiej diagnozy były związane z bardziej terminową konsultacją z reumatologiem. 95% pacjentów miało gorączkę, wszyscy od początku choroby. U wszystkich pacjentów występowała charakterystyczna wysypka skórna. U 86% pacjentów stwierdzono zajęcie stawów w pewnym momencie choroby, zwykle związane z epizodami gorączki., Połowa pacjentów miała odynofagię, a 30% wszystkich miało wyczuwalne adenopatie w badaniu fizykalnym. Tylko jeden pacjent miał hepatomegalię z przemijającą zmianą wyników testów czynnościowych wątroby (rys. 1).

charakterystyka laboratoryjna pacjentów

zdecydowana większość pacjentów (93%) wykazywała leukocytozę z neutrofilami (≥10 000 leukocytów / mm3, ≥80% neutrofili), bez wyraźnej korelacji ze zmianą poziomu płytek krwi. Reakcje ostrej fazy (szybkość sedymentacji, białko C-reaktywne) charakteryzują się podwyższeniem u 86% pacjentów. Wszyscy pacjenci mieli ujemne autoprzeciwciała. 80% pacjentów hodowano bez wyizolowania żadnego zarodka., Biopsję skóry wykonano u 26% chorych, w tym samym laboratorium, których wyniki wskazują na reakcję zapalną bez zidentyfikowanego zarodka w próbkach.

leczenie

wszyscy pacjenci otrzymywali steroidy jako podstawę leczenia z odpowiednią odpowiedzią. U połowy pacjentów z ograniczoną odpowiedzią na leczenie stosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne. Należy wspomnieć, że nie zastosowano standardowego systemu. Żaden pacjent nie otrzymywał monoterapii. 50% pacjentów otrzymywało steroidy, metotreksat i hydroksychlorochinę z odpowiednią odpowiedzią., U 33% pacjentów stosowano steroidy i hydroksychlorochinę, podobnie, z dobrą odpowiedzią. Nie można stwierdzić, że jeden schemat terapeutyczny jest lepszy od drugiego, ponieważ nie jest to priorytet niniejszego tekstu i nie ma badań biorównoważności, ale można powiedzieć, że połączony schemat zrobił różnicę. Tylko jeden z pacjentów stosował terapię biologiczną jako leczenie pierwszego rzutu, bez wcześniejszego stosowania innego schematu terapeutycznego, dzięki któremu stwierdzono poprawę objawów., Wybór spośród różnych schematów terapeutycznych przez każdego reumatologa był oparty na stopniu zaangażowania choroby w momencie diagnozy.

dyskusja

opisujemy serię 17 przypadków ASD u dorosłych. Najbardziej rozpowszechnionymi objawami były gorączka, wysypka plamkowo-grudkowa i wielostawowa; jeśli chodzi o objawy parakliniczne, najbardziej rozpowszechnionymi objawami były leukocytoza z neutrofilami, podwyższone stężenie reagentów ostrej fazy i hiperferrytynemia., Kryteria yamaguchiego zostały spełnione u większości naszych pacjentów, co sugeruje, że są one najbardziej odpowiednie, jak wspomniano w poprzednich badaniach.14 Warto podkreślić znaczenie ferrytyny w diagnostyce i obserwacji w różnych badaniach,15,16 w naszej serii wykazano, że u ponad 50% pacjentów wartość wyższa niż normalna była obecna; ponieważ nie zostały one jeszcze zatwierdzone jako część metody diagnostycznej, zasugerowano, że mogą być narzędziami przewodnimi.,

tak jak wspomniano w różnych seriach przypadków, które mówią o leczeniu w tej patologii,17, 18 leczenie sterydami rozpoczęto u 100% pacjentów, z którymi osiągnięto remisję objawów; jednak, w celu utrzymania remisji stanu, leki modulujące choroby były stosowane w połączeniu u 50% pacjentów, ponieważ remisja oczekiwana i komentowana w badaniach 76% nie została osiągnięta, gdy były stosowane w monoterapii. Nie podawano innego rodzaju leków modulujących, takich jak leflunomid, azatiopryna, cyklosporyna i mykofenolan., Z drugiej strony, u pacjentów z cięższym objawem zdecydowano o rozpoczęciu leczenia od leczenia biologicznego tocilizumabem, w jednym pierwszym rzutu ze względu na nasilenie objawów, a w drugim z powodu niepowodzenia leczenia hydroksychlorochiną, leflunomidem i prednizolonem, ponieważ nie było możliwe zmniejszenie dawki prednizolonu poniżej 15 mg/dobę., Porównując wyniki z tocilizumabem, który został oceniony w innych seriach przypadków i w otwartym, wieloośrodkowym, retrospektywnym badaniu, 19,20 z naszym, podobne wyniki stwierdzono po niepowodzeniach z lekami pierwszego rzutu; chociaż wiemy, że nie jest to terapia biologiczna pierwszego wyboru, nie było możliwe zastosowanie anakinry ze względu na brak dostępności w naszym kraju.,21

w naszym kraju przeprowadzono serię przypadków,które pokazują, że są pacjenci, którzy mają nietypowe formy prezentacji i z większym zaangażowaniem systemowym 22 jednak porównując takie wyniki z naszymi seriami, stwierdziliśmy, że nie ma dużego podobieństwa w częstotliwości występowania ciężkich prezentacji i uważamy, że przebieg choroby wydaje się być bardziej łagodny ze względu na formę prezentacji w naszych seriach przypadków. Można to wyjaśnić, ponieważ miejsca, z których pobierano pacjentów, są bardzo złożone i przyjmują najcięższe przypadki.,

nie ma kontrolowanych i randomizowanych badań klinicznych oceniających leczenie tej choroby, a informacje, które mamy, pochodzą z badań obserwacyjnych; z tego powodu uważamy, że ostateczne wytyczne terapeutyczne powinny być wykonane z 2 leków modulujących chorobę i, w zależności od prezentacji i nasilenia objawów, należy rozpocząć terapię biologiczną w celu osiągnięcia całkowitej remisji choroby. W naszym środowisku lekiem, który należy rozpocząć, byłby tocilizumab; jednak podkreślamy, że anakinra byłaby idealnym lekiem.,

wnioski

ASD jest rzadką patologią, która stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne w kontekście gorączki nieznanego pochodzenia; ważne jest, aby mieć wysoki wskaźnik podejrzeń, ale powinna być diagnozą przez wykluczenie. Ponieważ choroba ta jest rzadka, nie ma wystarczającej liczby badań epidemiologicznych, aby scharakteryzować jej globalny zasięg i częstość występowania., Odpowiednia historia medyczna, dobre badanie fizykalne, dobra diagnoza różnicowa i zastosowanie kryteriów klinicznych i paraklinicznych są wymagane, aby móc osiągnąć diagnozę i rozpocząć odpowiednie leczenie w połączonym schemacie, zwykle w celu poprawy jakości życia pacjenta.

ujawnienie etyczne ochrona ludzi i zwierząt

autorzy oświadczają, że nie przeprowadzono żadnych eksperymentów na ludziach lub zwierzętach w tym dochodzeniu.

poufność danych

autorzy oświadczają, że w artykule nie pojawiają się żadne dane pacjenta.,

prawo do Prywatności i świadomej zgody

autorzy oświadczają, że w tym artykule nie pojawiają się żadne dane pacjenta.

dofinansowanie

autorzy nie otrzymali dofinansowania na opracowanie tego manuskryptu.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.