techniki rehabilitacji poznawczej

w ciągu ostatnich 40 lat kilka grup badawczych postanowiło ustalić, czy pacjenci z hemianopią mają zdolność kompensowania wad pola za pomocą ruchów oczu, ruchów głowy i widzenia pozaziemskiego. Niektórzy zintegrowali te informacje z technikami szkoleniowymi mającymi na celu systematyczne wzmacnianie kompensacyjnych strategii okulomotorycznych, wzmacniając w ten sposób i poszerzając pole poszukiwań., Inne grupy, zainspirowane sukcesem fizjologów zwierząt w przywracaniu utraconego pola widzenia naczelnych spoza człowieka, próbowały odtworzyć wyniki u ludzi przy użyciu podobnych technik treningowych.

Skanowanie ruchy oczu są normalne tylko w mniejszości pacjentów hemianopic., Ich czasy wyszukiwania są zwykle dłuższe ze względu na powtarzanie sakkad i fiksacji wyszukiwania, co skutkuje dłuższymi, niesystematycznymi ścieżkami skanowania3536 (scanpaths są serią sakkad i fiksacji podejmowanych podczas oglądania strukturalnej sceny). Ponadto przebywają na nienaruszonej półbieliźnie, a ich sakkady są mniej regularne, mniej dokładne i zbyt małe, aby umożliwić szybkie, zorganizowane skanowanie lub odczyt. W związku z tym pomija się obiekty lub odpowiednie części sceny znajdujące się w dotkniętej stronie.,

w 1987 roku Ishiai i wsp.37 przeanalizowali fiksacje oczu pacjentów obserwujących proste wzorce i odkryli, że podczas gdy normalne kontrolki patrzyły głównie na centrum, ich pacjenci hemianopijni paradoksalnie koncentrowali się na ślepej stronie. Podobnie jak Chédru et al 35 i Gassel i Williams38 uznali to za kompensację, ponieważ odchylenie punktu mocowania w kierunku strony hemianoptycznej powoduje, że cały wzór znajduje się w polu widzenia. Pacjenci z dodatkowym zaniedbaniem nie mieli tego odszkodowania., Meienberg et al 39 zarejestrowali ruchy oczu hemianopów do celów wizualnych przedstawianych w nieprzewidywalny sposób. Podkreślili szereg strategii kompensacyjnych, które pacjenci stosują w obliczu nieprzewidywalnych celów, które uzupełniają Ishiai et al. 37observation. Jedna strategia polega na czekaniu na cel z oczami w pozycji środkowej, wykonując powtarzające się ruchy poszukiwawcze w kierunku ślepej strony; druga strategia polega na kierowaniu oczu w stronę ślepej strony i czekaniu na cel, gdzie oczekuje się, że się pojawi., W dalszej strategii odkryli, że po przedstawieniu celu normalni testerzy wykonają pojedynczą saccade bezpośrednio do niego; jednak pacjenci z hemianopią, którzy nie mają informacji o celach w ich ślepej polu półksiężycowym, muszą ich szukać. Większość wykorzystuje strategię schodową składającą się z serii bezpiecznych, ale powolnych, krokowych ruchów poszukiwawczych, aby wprowadzić cel w pole widzenia (strategia stairstep)., Rzadziej pacjenci przyjmują alternatywną, bardziej skuteczną strategię, aby spróbować „złapać” cel za pomocą dużej sakkady, która przekracza cel, ale wprowadza go do pola widzenia. Następnie wykonują korekcyjny glissade, aby go sfotografować(strategia przekroczenia).

niektóre grupy próbowały następnie szkolić pacjentów do przyjmowania kompensacyjnych strategii okulomotorycznych, koncentrując się głównie na eksploracji wzrokowej i czytaniu.

eksploracja wizualna

ponieważ hemianopy wykorzystują do skanowania zarówno małe amplitudy, jak i niesystematyczne sakkady, większość technik treningowych obejmuje dwa kolejne etapy., Po pierwsze, pacjenci ćwiczą wykonywanie dużych, szybkich sakkad (o amplitudzie od 30º do 40º) w swoim ślepym polu, aby zwiększyć przekroczenie, a nie opisaną wcześniej strategię schodkową. Następnie uczą się skanowania celów wśród rozpraszaczy na rzutowanych slajdach (o ekscentryczności 30º do 40º) w sposób systematyczny, wykorzystując paradygmat wyszukiwania wizualnego w celu poprawy organizacji przestrzennej ruchów oczu. Sukces tego systematycznego treningu jest oceniany na podstawie stopnia normalizacji ruchów oczu i stopnia przywrócenia pola wyszukiwania wzrokowego., Pole wyszukiwania jest definiowane jako obszar pomiaru okołoziemskiego, który pacjent może aktywnie skanować za pomocą ruchów gałek ocznych, ale bez ruchów głowy, podczas wyszukiwania bodźca ponadczasowego. Nabycie kompensacyjnych strategii okulomotorycznych wydaje się zależeć od pewnego rodzaju systematycznej stymulacji i praktyki, ponieważ ogólna Stymulacja z codziennych czynności, a nawet terapii zajęciowej, nie osiąga tego samego efektu.

w 1988 roku Zihl40 przeszkolił 30 hemianopów, instruując ich do wykonywania dużych sakkadowych ruchów oczu., W ciągu czterech do ośmiu sesji ich pole widzenia wzrośnie z 10º do 30º. Kerkhoff i wsp. 41 ocenili te wyniki u 92 pacjentów z hemianopią i u 30 pacjentów z dodatkowym hemineglect. Ich trening rozpoczął się od praktyki dużych sakkad do celów w ślepej półbieli, które były prezentowane na zmienny czas trwania. Zachęcano ich do przyjęcia systematycznej strategii skanowania, obejmującej skanowanie poziome lub pionowe. Potem ćwiczyli szukanie celów na rzutowanych rzutach., Po około 30 sesjach (6 tygodni) średnia wielkość pola wyszukiwania wzrosła z 15º do 35º w grupie hemianope. Osoby z dodatkowym zaniedbaniem wymagały 25% więcej treningu w ciągu 2-3 miesięcy, aby osiągnąć podobny wynik. Poprawa ta wystąpiła tylko w fazie leczenia w badaniu, a po średniej obserwacji po 22 miesiącach nie odnotowano dalszych istotnych zmian. Kontrola wewnętrzna wykazała, że wielkość wzmocnienia była niezależna od zmiennych, takich jak etiologia, czas od zmiany, rodzaj wady pola, oszczędzanie pola i wiek pacjenta., Pacjenci z najcięższymi wadami najbardziej skorzystali z treningu. Co ciekawe, średnia liczba wymaganych sesji terapeutycznych znacznie wzrosła wraz z częstotliwością i zakresem ruchów głowy podczas treningu. Jest to wyraźnie sprzeczne z założeniem, że ruchy głowy są pomocne w mechanizmach kompensacyjnych dla hemianopów, jak to się czasami twierdzi42, i popiera pogląd, że są one szkodliwe.W kolejnym badaniu Kerkhoff i wsp., Po około 25 sesjach terapeutycznych 22 pacjentów wykazało 50% skrócenie czasu znalezienia przedmiotów na stole( test stołowy), uzupełniając subiektywną poprawę w kwestionariuszu oceniającym ich własną niepełnosprawność. Po leczeniu 91% tej grupy wznowiło pracę w niepełnym wymiarze godzin. Zihl36 wniósł dalszy wkład w tej dziedzinie, rejestrując ruchy oczu u ośmiu pacjentów przed i po podobnym leczeniu. Szkolił ich do wykonywania dużych sakkad i ćwiczył poszukiwanie celów. Po około 26 sesjach wydajność pacjentów poprawiła się do normalnego zakresu., Wykazał, że po treningu krótsze czasy wyszukiwania były spowodowane głównie mniejszą liczbą fiksacji i mniejszą liczbą powtórzeń ścieżki skanowania i fiksacji. Stwierdził, że pacjenci mogą z powodzeniem dostosować się do ich hemianopia z treningu.

Czytanie

czytanie było celem prób rehabilitacji od początku tego wieku, kiedy Poppelreuter20 szkolił weteranów I wojny światowej z uszkodzeniem mózgu, aby przezwyciężyć trudności w czytaniu.

pacjenci z hemianopią mają trudności z czytaniem proporcjonalne do stopnia utraty pola., Podczas gdy fovea posiada ostrość wymaganą do rozróżniania liter i słów z wystarczającą klarownością do czytania, parafoveal pole widzenia przetwarza przyszły tekst przed fovea, aby płynnie kierować ruchami oczu podczas czytania. Utrata pola przyoczkowego rujnuje to „badanie percepcyjne” i skutkuje charakterystycznym zaburzeniem czytania określanym jako „dysleksja hemianopic”. Lewostronna utrata pola utrudnia powrót ruchów oczu wymaganych do znalezienia początku nowej linii., Prawostronne hemianopia jest jednak na ogół bardziej niepokojące w naszej kulturze, ponieważ czytamy od lewej do prawej i jest charakterystycznie związane z przedłużonymi fiksacjami, niewłaściwie małymi sakkadami amplitudy w prawo i wieloma sakkadami regresywnymi.384546 dzięki treningowi pacjenci mogą poprawić czytanie ruchów oczu., Zasadniczo, naucza się postrzegać każde słowo jako całość przed jego przeczytaniem: lewostronne hemianopy są zmuszone do przesunięcia swojego spojrzenia najpierw na początek linii i pierwszą literę każdego słowa w tej linii, podczas gdy prawostronne hemianopy są zniechęcane do czytania słowa, zanim przesuną swoje spojrzenie na koniec. Elektroniczny komputerowy system odczytu łatwo nadaje się do tej metody szkolenia. Taki system, zaprojektowany przez Zihl, został wykorzystany do szkolenia grupy 96 pacjentów (cytowane w Zihl i Kennard47). Po przeszkoleniu byli w stanie czytać szybciej z mniejszą liczbą błędów., Nagrania ruchu gałek ocznych wykazały, że poprawa była spowodowana przede wszystkim pojawieniem się lepszych strategii gałek ocznych z zastosowaniem mniejszej liczby fiksacji, większych skoków sakkadycznych i krótszych okresów fiksacji. Jak można się było spodziewać, prawostronne hemianopy były bardziej niepełnosprawne niż lewe, wymagały więcej sesji treningowych (33 w porównaniu z 26) i nigdy nie osiągały takiego samego standardu poprawy.Stosując identyczny protokół, Kerkhoffet al 49 odniósł taki sam sukces w grupie 56 pacjentów hemianopijnych po około 3 tygodniach (średnio 13 sesjach) treningu., Obie grupy potwierdziły, że w okresie obserwacji (6 miesięcy do 2 lat) poprawa czytelności u pacjentów pozostawała stabilna. Inne badania sugerują, że pacjenci z dodatkowym zaniedbaniem nie rozwijają adaptacyjnych strategii czytania okulomotorycznego.50