nadmierna potliwość nie tylko predysponuje stopy do infekcji grzybiczej i bakteryjnej, ale może również negatywnie wpływać na jakość życia pacjenta. W związku z tym autorzy omawiają leczenie nadmiernej potliwości różnymi iteracjami toksyny botulinowej. Oferują również perły na techniki wtrysku i dozowania.
pocenie się jest normalne, gdy jest odpowiedzią na bodziec zewnętrzny (wysiłek fizyczny lub wysoka temperatura lub wilgotność) lub sporadycznie nerwowość., Jest nadmierna potliwość, gdy jest nadmierna, częsta (co najmniej raz w tygodniu) i bez widocznej przyczyny.
nadmierna potliwość może być uogólniona lub ogniskowa. Przy uogólnionej nadmiernej potliwości ocena medyczna może ujawnić przyczynę, której jest wiele. Ogniskowa nadmierna potliwość często ogranicza się do twarzy, Pachy, dłoni lub podeszew stóp. Ogniskowa nadmierna potliwość zwykle nie ma związanego zaburzenia. Nadmierna potliwość dotyka szacuje 2,8 procent populacji Stanów Zjednoczonych.1
jeśli chodzi o nadmierne pocenie się stopy, pacjenci mogą „pływać w butach.,”Tworzy ciepłe, wilgotne środowisko, które jest idealne do rozwoju grzybów, wirusów i bakterii. To predysponuje pacjentów do bromhidrosis, grzybica i paznokcie grzybicze, infekcje bakteryjne, brodawki i wyprysk. Może zniszczyć buty. Może również wpływać na obraz samego siebie i życie społeczne cierpiącego.
bez recepty lub na receptę antyperspiranty z chlorkiem glinu mogą pomóc w łagodnych przypadkach, ale mogą powodować ogniskowe wysypki i nie zawsze są skuteczne. Leki antycholinergiczne zwykle nie są stosowane w ogniskowej nadmiernej potliwości i mogą mieć ogólnoustrojowe skutki uboczne., Jontoforeza, niskonapięciowa stymulacja elektryczna obszarów nadmiernej potliwości, może pomóc, ale musi być często powtarzana.
w przypadku ciężkiej nadmiernej potliwości dłoni sympatektomia jest zwykle skuteczna, ale jest umiarkowanie inwazyjna i może prowadzić do nadmiernej potliwości kompensacyjnej w innych regionach ciała. Chociaż endoskopowa zaotrzewnowa sympatektomia lędźwiowa jest rzadziej wykonywana, podobno jest skuteczna w przypadku nadmiernej potliwości podeszwy. Jednak jedno badanie wskazuje, że nadmierne pocenie kompensacyjne wystąpiło u połowy pacjentów, którzy otrzymali leczenie.,2
bliższe spojrzenie na toksynę botulinową
toksyna botulinowa jest skutecznym sposobem leczenia nadmiernej potliwości. Clostridium botulinum jest bakterią beztlenową, która wytwarza toksyny botulinowe, które powodują botulizm choroby. Pierwotnie nazywany „trucizną kiełbasy” z niewłaściwie przygotowanego mięsa, stan ten został po raz pierwszy opisany przez lekarza Justinus Kerner, który jako pierwszy wymyślił możliwe terapeutyczne zastosowania toksyny.3
botulina jest jedną z najsilniejszych naturalnie występujących trucizn. Rocznie w Stanach Zjednoczonych zgłaszanych jest około 110 przypadków.,3-10 w przyrodzie, jadowitość może być przenoszona przez żywność (25 procent przypadków), występuje u niemowląt (i bardzo rzadko u dorosłych), gdy zarodniki rosną w jelicie (75 procent) lub wynikają z infekcji rany (3 procent).5 w środowisku medycznym botulizm może wynikać z wdychania toksyny i powikłań związanych z zastosowaniem medycznym. Choroba jest spowodowana przede wszystkim wpływem toksyny na komunikację nerwową z mięśniami w węzłach synaptycznych.
występuje siedem serotypów botulinowych (A, B, C1 / C2, D, E, F I G).,Typ A (BTX-A) jest najsilniejszy i jest stosowany w medycynie jako Botox (Allergan), Dysport (Medicis) i Xeomin (Merz). Typ B jest również stosowany w medycynie w rimabotulinumtoxinB (Myobloc, Solstice Neuroscience). Botulina wiąże się nieodwracalnie z przedsynaptycznymi zakończeniami nerwowymi i blokuje sygnał do mięśni i gruczołów potowych. Efekty są tymczasowe z powodu proteolitycznej inaktywacji toksyny i wzrostu nowych zakończeń nerwowych.,11
Botox jest stosowany od końca 1970 roku w leczeniu zeza i to leczenie spastyczności nadal stanowi ponad połowę wszystkich dawek. Dawki stosowane do spastyczności mięśni są znacznie większe niż w przypadku zastosowań kosmetycznych i nadmiernej potliwości.
co powinieneś wiedzieć o możliwych działaniach niepożądanych
jeśli chodzi o medyczne stosowanie zastrzyków z toksyny botulinowej, reakcje ogólnoustrojowe z dala od miejsca wstrzyknięcia, a nawet zgony były związane z wstrzyknięciem., Jednak przyczyny i skutku nigdy nie ustalono i pacjenci ci mieli istotne problemy nerwowo-mięśniowe.12
według strony internetowej Allergan: „nie potwierdzono poważnego przypadku rozprzestrzeniania się toksyny z miejsca wstrzyknięcia, gdy Botox był stosowany w zalecanej dawce w leczeniu przewlekłej migreny, silnego pocenia się pod pachami, skurczu powiek lub zeza lub gdy Botox kosmetyczny był stosowany w zalecanej dawce w leczeniu zmarszczek.”13
zgłaszano reakcje nadwrażliwości, ale występują one rzadko., Jeden śmiertelny przypadek anafilaksji mógł wystąpić po zastosowaniu botoksu lub lidokainy w rekonstytucji.14
korzyści zdrowotne związane ze stosowaniem toksyny botulinowej w większości przypadków uzasadniają ryzyko.12 w ciągu ponad 30 lat lekarze wspólnie wykonywali miliony wstrzyknięć toksyny botulinowej. Przegląd FDA z 2009 r. dotyczący wszystkich produktów toksyny botulinowej wykazał 10 zgonów u dzieci i 17 zgonów u dorosłych.U wszystkich tych pacjentów występowały zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Strona internetowa Allergan zauważa „dostępne dowody nie sugerują, że leczenie botoksem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności.,”13
niezbyt często Botoks powoduje powstawanie przeciwciał neutralizujących. Jedno z badań podaje częstość występowania 0,49 procent i wydaje się, że ma to bardzo niewielki wpływ na skuteczność.16 produktów toksyny botulinowej ma teraz wymagane przez FDA Ostrzeżenie „czarna skrzynka”. Chociaż należy zadbać o podawanie toksyny botulinowej i utrzymać dawkę do minimalnej wymaganej dawki skutecznej, niektóre obawy mogą być nieuzasadnione.,Względnymi przeciwwskazaniami do stosowania toksyny botulinowej są: zaburzenia nerwowo-mięśniowe, takie jak stwardnienie zanikowe boczne, miastenia gravis i zespół Lamberta-Eatona. Znana nadwrażliwość na składniki produktu jest rzadkim przeciwwskazaniem.19
rozróżnianie różnych rodzajów i zastosowań toksyny botulinowej
Botox, Dysport i Xeomin to wszystkie toksyny botulinowe „A” produkowane przez trzy różne firmy. Myobloc to toksyna „B”., Chociaż nie ma konsensusu w tej kwestii, nie ma niewiele do odróżnienia między skutecznością Botox, Dysport i Xeomin. Jednak preparaty są różne i trzeba o tym pamiętać podczas odtwarzania toksyn.
chociaż istnieją pewne kontrowersje na ten temat, przybliżone oszacowanie jest takie, że od jednej do trzech jednostek dysportu są równoważne jednej jednostce botoksu.20 ponownie, jest to szeroki zakres, ponieważ nie ma jeszcze konsensusu w tej sprawie.
niektóre badania sugerują pewne różnice w czasie działania i prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych między toksynami BTX-A.,Niektóre różnice mogą wynikać z niepewności co do objętości rekonstytucji i sposobu, w jaki preparaty zmieniały się w ciągu ostatnich kilku lat.Wydaje się, że Mioblok ma szybszy początek, ale krótszy czas działania niż „toksyny A”.”
wszystkie toksyny są zamrożone i lekarze muszą odtworzyć te środki. Używamy zalecanego bez konserwantów normalnej soli fizjologicznej. Około 10 do 25% rozcieńczalnika może wynosić 1% lidokainy, co może zmniejszyć ból po wstrzyknięciu.22
objętość normalnej soli fizjologicznej (plus 1% lidokainy) jest kontrowersyjna., W kosmetyce 1 cc jest powszechną dawką, ale 2 cc, 4 cc lub nawet więcej jest rozsądne. Powodem stosowania niższych ilości jest podobno zmniejszenie dyfuzji toksyn do niepożądanych obszarów. Nie znaleźliśmy tego problemu przy rozcieńczeniu 4 cc. W przypadku nadmiernej potliwości dyfuzja jest mniejszym problemem i prawdopodobnie pomocna w pokryciu większego obszaru, a tym samym zmniejszeniu liczby potrzebnych zastrzyków. U niektórych pacjentów może wystąpić ogniskowe, przemijające zmniejszenie siły chwytu z nadmierną potliwością dłoni, ale jest to minimalne.
ważne jest, aby znać liczbę jednostek toksyn na cc., Botox zawiera 100 jednostek na fiolkę. (Jeśli chodzi o „jednostki myszy”, jedna jednostka to średnia dawka śmiertelna (LD-50) u standardowych myszy.) Po rozpuszczeniu botoksu w 1 ml daje to 100 jednostek/ml. 4 cc daje 25 jednostek / cc. Zaletą większej objętości jest mniejsza utrata produktu z powodu nieuniknionych kropli pozostawionych na powierzchni skóry lub w piasty igły (piasta posiada około 0,06 cc).
Botox jest liofilizowany i przed rozpuszczeniem należy go przechowywać w zamrażarce. Alergan mówi teraz, że chłodzenie jest wystarczające, chociaż nadal trzymamy go w zamrażarce., Jedno zastrzeżenie polega na tym, że przed rozpuszczeniem fiolka wygląda na pustą, więc najlepiej nie wyrzucać jej przypadkowo.
oficjalnym kierunkiem jest mieszanie się bardzo delikatnie.23 w rzeczywistości cząsteczka może nie być tak krucha, chociaż nadal delikatnie mieszamy. Innym zaleceniem jest użycie całej odtworzonej toksyny w ciągu ośmiu godzin. W rzeczywistości można go przechowywać w lodówce, a nie zamrażarce, przez kilka dni lub nawet dłużej.,23
kluczowe spostrzeżenia na temat zastrzyków na nadmierną potliwość podeszwy
aby ocenić stopień nadmiernej potliwości, można wykonać test skrobi-jodu na podeszwie i bokach stóp przed wstrzyknięciem toksyny. Osuszyć stopę, pomalować jodem i pozostawić do wyschnięcia. Obszary nadmiernej potliwości staną się wilgotne od potu. Po odpyleniu obszaru proszkiem skrobiowym i zdmuchnięciu nadmiaru, proszek przyklei się do obszarów nadmiernej potliwości i zmieni kolor na purpurowy/niebieski/czarny.,21,24-26
chociaż ten test działa, zwykle jest niepotrzebny, ponieważ obszary nadmiernej potliwości są oczywiste zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Powiedziawszy to, może to zaoszczędzić kilka zastrzyków i niewielką ilość toksyny.
zastrzyki z toksyn są bardzo bolesne. Podczas gdy stoicki pacjent może tolerować zastrzyki tylko przy użyciu miejscowego lodu, sprayu chlorku etylu i/lub drgań ogniskowych (blok nerwowy teorii bramy), większość pacjentów będzie wymagać tylnego lub przedniego bloku ścięgna piszczelowego.,27,28
można by wstrzykiwać toksyny we wszystkie obszary nadmiernej potliwości (postrzegane przez pacjenta i lekarza wykonującego zabieg). Rozpuszczamy w 4 ml soli fizjologicznej w celu uzyskania stężenia 25 jednostek botoksu (lub równoważnych jednostek dysportu) na 1 ml. Wstrzykujemy za pomocą zamka Luer ze strzykawką tuberkulinową o pojemności 1 cc i igłą o średnicy 30 G. Wstrzyknąć płaską połowę ukosu w kierunku skóry pod kątem około 30 stopni z odstępem około 1,5 cm z boku na bok i w kierunku od pięty do palców. Wstrzyknięcia są śródskórne lub powierzchowne wstrzyknięcia podskórne.,
wstrzykujemy około 2,0 jednostek botoksu (lub „równoważnego” dysportu) na miejsce (0,08 cc z 4 cc płynu do rekonstytucji). W zależności od wielkości stopy i stopnia nadmiernej potliwości, to dodaje się do około 40 do 60 zastrzyków na stopę. Używamy około 80 do 120 jednostek botoksu (lub równoważnego) na stopę. Nie uważamy za konieczne wykonanie testu skrobi-jodu. Nie uważamy również za konieczne zaznaczanie siatki na stopie.
śródskórne wstrzyknięcia mogą powodować małe, krótkotrwałe krwawienie., Gdy śródskórne wstrzyknięcia nie są możliwe ze względu na grubość skóry, można wykonać powierzchowne wstrzyknięcia podskórne. Należy pamiętać, że te zastrzyki czasami prowadzą do małego guza. Bardzo minimalne krwawienie może być widoczne, co może być pomocne w oznaczaniu miejsc wcześniejszego wstrzyknięcia. Znaczne krwawienie nie powinno wystąpić. Jeśli jednak tak się stanie, nacisk na miejsce szybko zatrzymuje krwawienie.
pacjenci mogą wyjść z gabinetu wkrótce po zabiegu. Należy zachować ostrożność w przypadku blokowania stóp (zwłaszcza jeśli obie stopy zostały zablokowane)., Lepiej, aby pacjenci czekali na wyjście z biura, dopóki bloki nie zaczną zanikać. Ból stóp po zabiegu jest rzadkością.
gdy lekarze stosują Botoks w przypadku nadmiernej potliwości, początek działania występuje zwykle w ciągu dwóch do czterech dni, a szczytowy efekt w ciągu około dwóch tygodni. Znaczące efekty utrzymują się od pięciu do 15 miesięcy. Allergan twierdzi, że znaczące efekty trwają około 200 dni.15
w naszej praktyce pacjenci otrzymują powtarzane wstrzyknięcia około raz w roku. Znaczne zmniejszenie potliwości występuje u prawie wszystkich pacjentów., Jednak, jeśli ktoś używa konserwatywnych ilości toksyny, można wykonać leczenie uzupełniające-przy użyciu mniejszej ilości toksyny-po około dwóch tygodniach (ale mniej niż cztery tygodnie, co byłoby darmowe leczenie). Staraj się unikać konieczności „retuszu” leczenia ze względu na prawdopodobną potrzebę innego bloku nerwów. (W przypadku niektórych zastrzeżeń dotyczących dawkowania, patrz „istotne wskazówki dotyczące zapewnienia prawidłowego dawkowania” po prawej stronie.)
można skutecznie leczyć nadmierne pocenie podeszwy sympatektomią lub toksyną botulinową., Jednak sympatektomia może być skomplikowana z nadmierną potliwością kompensacyjną w innej części ciała. Jest to znacznie mniej powszechne w przypadku zastrzyków BTX-A. Jednak nieco zaskakujące spostrzeżenie w jednym artykule jest to, że wielu pacjentów cierpiących zarówno na nadmierną potliwość dłoni i podeszwy i leczonych dłonią BTX-A miało pogorszenie w ich nadmiernej potliwości podeszwy.24
Podsumowując
Wstępne badania dotyczące kosmetycznego stosowania toksyny botulinowej wykazały podobną skuteczność jak iniekcji.,26,32 jeśli takie podejście okaże się skuteczne, wyeliminuje to bolesne zastrzyki w dłoniach i podeszwach stóp, potrzebę blokady nerwów i potrzebę umiejętności w wykonywaniu zabiegu.
wtedy o wiele więcej licencjonowanych pracowników służby zdrowia będzie „wykwalifikowanych” do leczenia nadmiernej potliwości toksyną botulinową, a koszt będzie prawdopodobnie mniejszy. Nastąpi również znaczny wzrost konkurencji. Dobro przychodzi ze złem i nie jest to coś, czym powinieneś się pocić.
Dr., Levine praktykuje w Institute Beauté w Nowym Jorku i jest certyfikowany w chirurgii podiatrycznej. Jest współprzewodniczącą International Aesthetic Foot Society.
Dr Lautin praktykuje w Institute Beauté w Nowym Jorku. Jest współprzewodniczącym International Aesthetic Foot Society.
