miejsce pochodzenia
miejsce pochodzenia matrycy germinalnej/krwotok śródkomorowy (GM/IVH) jest subependymalną matrycą germinalną, regionem rozwijającego się mózgu, który ustępuje w miarę ciąży. Podczas rozwoju płodu, subependymalna matryca germinalna jest miejscem proliferacji neuronów, ponieważ neuroblasty dzielą się i migrują do miąższu mózgu., Około 20 tygodni ciąży proliferacja neuronów jest zakończona, jednak proliferacja komórek glejowych nadal trwa. Matryca germinalna wspiera podział glejoblastów i różnicowanie się pierwiastków glejowych do około 32 tygodnia ciąży, w którym regresja jest prawie kompletna. Komórki matrycy germinalnej są bogate w mitochondria i dlatego są dość wrażliwe na niedokrwienie.
, Zaopatrzenie tętnicze do splotu odbywa się przez tętnicę Heubnera i boczne tętnice prążkowane, które znajdują się odpowiednio w rozkładzie tętnic przednich i środkowych mózgu. Ta krucha sieć kapilarna jest miejscem, w którym występuje krwotok GM/IVH. Drenaż żylny jest przez żyłę końcową, która opróżnia się do żyły wewnętrznej mózgu; to z kolei opróżnia się do żyły Galena. W miejscu zbiegu żyły końcowej i żyły mózgowej wewnętrznej kierunek przepływu krwi zmienia się z kierunku przedniego na tylny.,
Klasyfikacja anatomiczna
GM / IVH można podzielić na cztery stopnie ciężkości. Ta klasyfikacja, która jest przydatna ze względów prognostycznych podczas poradnictwa rodziców i opiekunów, jest opisana poniżej. Należy zauważyć, że klasyfikacja ta opiera się na wyglądzie radiologicznym, a nie na patofizjologicznym opisie zdarzeń prowadzących do GM/IVH.
I stopnia
region Subependymalny i/lub macierz germinalna, jak pokazano poniżej
krwotok w stopniu i minimalny lub krwotok okołokomorowy i stopnia (PVH)., stopień II
krwotok Subependymalny z przedłużeniem do komór bocznych bez powiększenia komór, jak pokazano poniżej
krwotok umiarkowany lub II stopnia (subependymalny, bez powiększenia komór lub w niewielkim stopniu)., krwotok Subependymalny stopnia III
krwotok Subependymalny stopnia III z rozszerzeniem komory bocznej, jak pokazano poniżej
krwotok Subependymalny stopnia III (subependymalny, ze znacznym powiększeniem Komory). krwotok okołoodbytniczy (PVHI)
krwotok Wewnątrzparenchymalny (dawniej określany jako IV stopień IVH)
patogeneza
uważa się, że GM / IVH jest spowodowany krwawieniem kapilarnym., Dwa główne czynniki, które przyczyniają się do rozwoju GM/IVH są (1) utrata autoregulacji mózgowej i (2) nagłe zmiany w przepływie krwi i ciśnienia w mózgu. Zdrowe niemowlęta, które urodziły się przedwcześnie, mają pewną zdolność do regulacji przepływu krwi w mózgu poprzez proces zwany autoregulacją. Jednak autoregulacja zanika w pewnych okolicznościach i jest często zagrożona u bardzo wcześniaków z chorobą płuc., Perlman et al I Volpe wykazali, że zmiana z autoregulacji na ciśnieniowo-pasywny wzór krążenia wydaje się być ważnym krokiem w rozwoju GM / IVH w serii badań. Podstawowym wnioskiem z tych badań jest to, że gdy ciśnienie pasywny wzór krążenia jest kwestionowany z wahaniami przepływu krwi i ciśnienia w mózgu, krwotok może wystąpić.
zdolności autoregulacyjne noworodków różnią się proporcjonalnie do wieku ciążowego w momencie porodu., Zakres ciśnienia perfuzji, nad którym przedwczesny noworodek może kontrolować regionalny przepływ krwi w mózgu, jest węższy i niższy niż u niemowląt urodzonych w czasie. W przypadku braku autoregulacji ogólnoustrojowe ciśnienie krwi staje się głównym wyznacznikiem mózgowego przepływu krwi i ciśnienia, sytuacją ciśnieniowo-pasywną. W tym stanie każdy stan, który wpływa na ogólnoustrojowe ciśnienie krwi, a w szczególności szybkie zmiany ciśnienia krwi, może spowodować PVH / IVH.,
wielokrotne zdarzenia mogą prowadzić do gwałtownych zmian w krążeniu mózgowym, potencjalnie przytłaczając zaburzone mechanizmy autoregulacyjne noworodka., Zdarzenia te obejmują asynchroniczne pomiędzy spontanicznymi i mechanicznie dostarczonymi oddechami; poród; szkodliwe procedury udzielania opieki; wkraplanie mydriatyków; odsysanie tchawicy; odma opłucnowa; szybkie rozszerzenie objętości (izo-osmotyczne lub hiperosmotyczne jak w wodorowęglanie sodu); szybki wlew koloidalny (np. transfuzja wymienna); drgawki; i zmiany pH, PaCO2 (częściowe ciśnienie dwutlenku węgla) i PaO2 (częściowe ciśnienie tlenu). Specyficzne zaburzenia metaboliczne (np. hipokarbia, hiperkarbia, hipoksemia, kwasica) mogą również zakłócać zdolności autoregulacyjne u niemowląt., Chociaż możliwe jest uniknięcie lub zminimalizowanie niektórych z wyżej wymienionych zdarzeń( szybkie rozszerzenie objętości), niektóre są nieuniknione z natury (narodziny), a inne są powszechnie spotykane w opiece nad chorymi niemowlętami o bardzo niskiej masie urodzeniowej (VLBW) (Wentylacja mechaniczna, zmiany w gazach krwi).
upośledzenie zdolności autoregulacyjnych w połączeniu z gwałtownymi zmianami w przepływie krwi i ciśnieniu w mózgu może spowodować krwotok. Kapilary niedojrzałej matrycy zarodkowej nie posiadają ani ciasnych połączeń między komórkami śródbłonka, ani silnej błony podstawnej., Dlatego zwiększony przepływ i ciśnienie mogą pęknąć delikatne naczynia włosowate, prowadząc do krwawienia.
w serii badań, Perlman i wsp.opisali związek między przepływem krwi w mózgu i wzorcem oddechowym u wcześniaków. Ich wyniki sugerują, że gdy oddechy mechaniczne nie są zsynchronizowane z wysiłkiem pacjenta, zachodzą wahania ciśnienia krwi, powodując wahania perfuzji mózgowej, a następnie GM / IVH., Interwencje mające na celu zmniejszenie wahań poprzez hamowanie wysiłku oddechowego niemowlęcia poprzez farmakologiczną blokadę mięśni zapobiegały krwotokowi. Pacjenci bez asynchronizacji między wentylacją mechaniczną a wysiłkiem pacjenta mieli stabilne ciśnienie krwi, stabilną perfuzję mózgową i mniejszą częstość krwotoków. Podobne modele doświadczalne wykazały związek pomiędzy szybkim rozszerzeniem objętości po niedokrwieniu lub wstrząsie krwotocznym a GM / IVH.,
na podstawie powyższej dyskusji, rozwój GM/IVH wydaje się przebiegać w dwóch etapach; po utracie autoregulacji mózgowej następują gwałtowne zmiany w perfuzji mózgowej. Dodatkowo, ponieważ zakres ciśnienia tętniczego, nad którym przedwcześnie urodzony noworodek może utrzymać autoregulację, jest wąski, nagłe duże zmiany ciśnienia krwi mogą przerastać zdolność noworodka do ochrony krążenia mózgowego i prowadzić do GM/IVH. Modele eksperymentalne również opisują ten rozwój. Czynniki gospodarza mogą modyfikować mechanizmy GM / IVH., Do takich czynników należą m.in. koagulopatia, równowaga kwasowo-zasadowa,uwodnienie i niedotlenienie-niedokrwienie.
wymienione mechanizmy dotyczą klas I, II i III GM / IVH. Patogeneza PVHI różni się. Krwotoki dawniej określane jako krwotoki IV stopnia wydają się wynikać z krwotocznego zawału żylnego otaczającego żyłę końcową i jej naczynia zasilające, prawdopodobnie głównie związane ze zwiększonym ciśnieniem żylnym w następstwie lub związane z rozwojem krwotoków niższego stopnia., Rzeczywiście, użycie terminu „krwotoczny zawał okołokomorowy” jest preferowane w stosunku do terminu „krwotok IV stopnia.”Użycie tej terminologii podkreśla obecną teorię, że PVHI jest powikłaniem krwotoku niższego stopnia, a nie poważniejszą wersją tych samych zdarzeń patofizjologicznych. Zobacz zdjęcia poniżej.
krwotoczny zawał Okołokomorowy (PVHI) z powstawaniem torbieli porecephalicznej. 
krwotoczny zawał Okołokomorowy (PVHI) w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI)., patogeneza następstw
główne następstwa GM / IVH dotyczą zniszczenia miąższu mózgowego i rozwoju wodogłowia krwotocznego. Ponadto następstwa umieszczenia przetoki Komorowo-otrzewnowej (głównie infekcja) mogą przyczynić się do słabych wyników neurorozwojowych.
Po krwotokach miąższowych obszary martwicze tworzą torbiele, które mogą stać się przylegające do komór (torbiele porecephaliczne)., Porażenie mózgowe jest podstawowym zaburzeniem neurologicznym obserwowanym po GM / IVH, chociaż może wystąpić również opóźnienie umysłowe i drgawki.
występowanie mózgowego porażenia dziecięcego jest związane ze strukturą anatomiczną regionu okołokomorowego mózgu. W tym rejonie przebiegają korowe szlaki motoryczne kręgosłupa. Biała substancja jest ułożona w taki sposób, że przewody unerwiające kończyny dolne znajdują się najbliżej komór, a następnie te unerwiające tułów, ramię i wreszcie twarz., Ten układ anatomiczny odpowiada za większy stopień dysfunkcji ruchowej kończyn w porównaniu do twarzy (spastyczna hemiplegia w zmianach jednostronnych i spastyczna diplegia lub quadriplegia w zmianach obustronnych). Oprócz zniszczenia obwodowych ciągów motorycznych może dojść do zniszczenia samej matrycy germinalnej. Długotrwałe skutki utraty prekursorów komórek glejowych nie są znane.
drugim mechanizmem, za pomocą którego można zmienić długoterminowy wynik neurologiczny, jest rozwój wodogłowia krwotocznego., Mechanizmy, w których rozwój wodogłowia obejmują (1) zmniejszone wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) wtórne do niedrożności kosmków pajęczynówki przez krew i szczątki lub rozwój zatorowego zapalenia pajęczynówki (tj.
należy zauważyć, że ponieważ rozwój GM / IVH jest związany ze zmianami w przepływie krwi w mózgu, należy rozważyć uszkodzenie innych części mózgu., Dwa zaburzenia, które mogą wystąpić z GM / IVH są globalne niedotlenienie niedokrwienne i leukomalacja okołoodbytnicza (PVL). PVL jest zaburzeniem nadkomorowej istoty białej, podobnym do PVHI. Jednakże mechanizm PVL, niehrwotocznej martwicy niedokrwiennej, różni się znacznie od mechanizmu wszystkich gatunków PVH / IVH, w tym PVHI. Zarówno PVL, jak i globalny uraz niedotlenczo-niedokrwienny mogą znacząco wpływać na wynik neurologiczny u niemowląt dotkniętych tymi zaburzeniami.,
chociaż zniszczenie białej macierzy okołokomorowej może być bezpośrednio związane z późniejszym rozwojem zaburzeń ruchowych (porażenie mózgowe), utrata prekursorów komórek glejowych może również mieć znaczenie. Znaczenie komórek glejowych w rozwoju strukturalnym i wsparciu ośrodkowego układu nerwowego jest od dawna rozpoznawane. Pojawiły się role w wspomaganiu metabolizmu i reakcji na obrażenia. Na przykład w modelach szczurzych komórki glejowe wydają się odgrywać rolę w ograniczaniu uszkodzeń wynikających z urazu neuronalnego i przywracaniu funkcji po urazie., Rola tych funkcji w uszkodzeniach mózgu noworodków związanych z niszczeniem matrycy germinalnej pozostaje do ustalenia.
znaczenie zmian w przepływie krwi w mózgu jest być może większe niż wcześniej rozpoznawane, nie tylko w generowaniu krwotoku, ale także w bardziej rozproszonym uszkodzeniu mózgu. Na przykład w badaniach wykazano zmiany w przepływie krwi w mózgu podczas szybkich infuzji indometacyny, co budzi obawy, że profilaktyczne stosowanie może zmniejszyć ryzyko GM / IVH przy jednoczesnym zwiększeniu ryzyka PVL., Na szczęście nie zostało to udowodnione. Rzeczywiście, w dużym badaniu kontrolnym z udziałem pacjentów otrzymujących profilaktykę indometacyny, ment i wsp. wykazali, że chociaż profilaktyka indometacyny nie powodowała poprawy wyników ruchowych, wyniki poznawcze i werbalne poprawiły się dzięki profilaktyce.
opisana powyżej patofizjologia może wydawać się niezgodna z tą obserwacją; jednak słabo poznane zmiany w rozkładzie przepływu krwi w mózgu i zużyciu energii komórkowej mogą mieć korzystny wpływ na indometacynę., Niepokojące jest, że ustalenia te nie są zgodne z wcześniejszymi wynikami.
wybór pacjentów, u których leczenie profilaktyczne będzie najbardziej korzystne, może częściowo wyjaśnić te wyniki. Na przykład analiza obserwacyjna danych przedstawionych powyżej sugerowała, że u niemowląt płci męskiej może być bardziej prawdopodobne korzyści z profilaktyki indometacyny niż u niemowląt płci żeńskiej., Badania kontrolne przeprowadzone u dzieci w wieku szkolnym z zastosowaniem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (MRI) sugerują, że istnieją różnice poznawcze między mężczyznami leczonymi profilaktycznie indometacyną a pacjentami leczonymi placebo, jednak kwestia ta pozostaje nadal nierozwiązana. W analizie innej kohorty niemowląt, Ohlsson i inni odkryli różnice w wpływie indometacyny u mężczyzn i kobiet, ale może to być częściowo spowodowane szkodliwym wpływem na samice niemowląt.,
tak więc, na podstawie sprzecznych wyników dużych badań wieloośrodkowych omówionych powyżej, długoterminowe korzyści z profilaktyki indometacyny dla IVH u wcześniaków pozostają w dyskusjach. W metaanalizie zaktualizowanej w 2010 r.fowlie i wsp. stwierdzili, że biorąc pod uwagę brak poparcia dla wpływu na wyniki długoterminowe, decyzja o zastosowaniu profilaktyki indometacyny będzie zależeć od znaczenia wyników krótkoterminowych (zmniejszona częstość występowania objawowego przewodu tętniczego), a nie od poprawy wyników długoterminowych.
