w leczeniu pacjentów z produktem pyometra dostępne są zarówno opcje leczenia chirurgicznego, jak i leczenia medycznego, przy czym oba rodzaje leczenia wiążą się z ryzykiem. Decyzja o prowadzeniu leczenia medycznego i chirurgicznego powinna opierać się na stabilności klinicznej suki, a także na rozmowach z właścicielem pacjenta na temat związanego z tym ryzyka leczenia oraz jego wartości i potencjału reprodukcyjnego. Suki z zamkniętą szyjką macicy są narażone na większe ryzyko pęknięcia macicy i chorób ogólnoustrojowych.,
Leczenie początkowe
psy z klinicznymi objawami choroby lub wstrząsu powinny być odpowiednio ustabilizowane przed podjęciem próby bezpośredniego leczenia choroby macicy. Celem stabilizacji pacjenta jest przywrócenie prawidłowej perfuzji tkanek, skorygowanie nierównowagi elektrolitowej i glukozowej oraz rozpoczęcie leczenia infekcji. Pacjenci klinicznie chorzy odniosą korzyści z dożylnej (IV) terapii płynem i podawania antybiotyków pozajelitowych., U pacjentów, którzy nie reagują na wsparcie IV i leczenie, chirurgiczne wycięcie zakażonej macicy może być wymagane w celu usunięcia źródła zakażenia i osiągnięcia udanego powrotu do zdrowia. Śmiertelność związana z pyometrą wynosi około 5%, a większość z tych zgonów jest spowodowana wtórną endotoksemią i wstrząsem.1
w celu potwierdzenia skuteczności empirycznej antybiotykoterapii u wszystkich pacjentów stosujących produkt pyometra zaleca się hodowlę bakterii oraz badanie wrażliwości na antybiotyki w macicy i moczu., Próbki do hodowli bakterii są najczęściej pobierane z chirurgicznie wyciętej macicy. U pacjentów poddawanych zabiegom medycznym z pochwy czaszki można pobrać reprezentatywne posiewy bakteryjne za pomocą podwójnie strzeżonych wacików. Należy zauważyć, że bakterie wyhodowane z kultur pochwy czaszkowej mogą nie być takie same jak te obecne w macicy. Opisano również pobieranie próbek do hodowli bakterii i ocenę cytologiczną za pomocą endoskopii transcerwialnej.,2
wszyscy pacjenci leczeni produktem pyometra powinni natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię bakteriobójczą. Amoksycylina-klawulanian, lub połączenie penicyliny i fluorochinolonu, jest dobrym wyborem antybiotyku w oparciu o historyczne bakteryjne przyczyny zakażenia macicy. Przydatność empirycznej antybiotykoterapii zostanie następnie potwierdzona przez wyniki wrażliwości na antybiotyki zgłaszane z oryginalnych kultur bakteryjnych pacjenta., Antybiotykoterapię należy kontynuować przez siedem do 14 dni po ustąpieniu stanu zapalnego pacjenta na podstawie badań fizykalnych, laboratoryjnych i ultrasonograficznych.3,4
leczenie chirurgiczne
niezależnie od drożności szyjki macicy, ovariohysterektomia jest leczeniem z wyboru dla psów z pyometrą, które nie są uważane za ważne reprodukcyjnie przez ich właścicieli.4 główną zaletą ovariohysterektomii nad zarządzania medycznego jest to, że jest to zarówno lecznicze i zapobiegawcze nawrotu pyometra., Omówienie procedury owariohysterektomii wykracza poza zakres tego artykułu i może zostać przejrzane w każdym podręczniku chirurgii weterynaryjnej.
Owariohysterektomia niesie ze sobą znaczące ryzyko, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami klinicznymi i septycznymi. Potencjalne powikłania, takie jak niskie ciśnienie krwi, zachłystowe zapalenie płuc, i arytmia serca powinny być omówione z właścicielem pacjenta przed znieczuleniem psa. Ponadto ściany macicy są często kruche i łatwo rozdarte podczas manipulacji, co prowadzi do rozlania zainfekowanej zawartości do brzucha (ryc. 1)., Obfite nacięcie brzucha pozwala na łatwiejszą ekspozycję i eksterioryzację macicy, co minimalizuje ryzyko pęknięcia w jamie brzusznej. W przypadku nieumyślnego wycieku wewnątrz jamy brzusznej należy przeprowadzić posiew w jamie brzusznej, a następnie obfite płukanie ciepłym roztworem soli fizjologicznej.
Rysunek 1. Macica z zewnątrz podczas owariohysterektomii dla pyometra.
po zabiegu u pacjentów z pyometrą mogą wystąpić infekcje ran, przetoki lub miejscowy obrzęk miejsca nacięcia chirurgicznego lub może wystąpić krwotok.,5 skierowanie do instytucji z personelem zdolnym do zapewnienia zaawansowanego monitorowania znieczulenia i opieki pooperacyjnej może być uzasadnione, zwłaszcza u pacjentów systemowo chorych, które wymagają intensywnego monitorowania.
postępowanie Medyczne
zarówno psy z otwartą szyjką macicy, jak i zamkniętą szyjką macicy pyometra mogą być z powodzeniem leczone za pomocą postępowania medycznego. Postępowanie medyczne z produktem pyometra najlepiej wykonywać u pacjentów w odpowiednim wieku rozrodczym, którzy są płodnie wartościowi i wolni od natychmiastowych chorób zagrażających życiu, w tym posocznicy, endotoksyn lub dysfunkcji narządów., Pyometra z zamkniętą szyjką macicy niesie ze sobą zwiększone ryzyko powikłań, głównie pęknięcia macicy.4
początkowym celem zarządzania medycznego jest zmniejszenie stymulacji progesteronu macicy, co przyczynia się do uczynienia macicy korzystnym środowiskiem dla infekcji bakteryjnej. Cel ten można osiągnąć poprzez podawanie leków, które promują regresję ciałek lutea produkujących progesteron lub które blokują receptory progesteronu w macicy.
liczne protokoły medyczne dotyczące leczenia pyometry zostały opisane i wykraczają poza zakres tego artykułu., Należy zapoznać się z Tabelą 1, aby zapoznać się z wykazem odniesień do protokołów leczenia stosowanych w tym celu. Wymagania dotyczące dozowania i monitorowania różnią się w zależności od protokołów.
Tabela 1 Wybrane protokoły terapeutyczne leczenia Pyometrą u psów*
prostaglandyny
prostaglandyna F2-alpha jest najczęściej stosowanym lekiem do leczenia pyometrą u psów. Prostaglandyny indukują regresję ciałek żółtych (luteoliza) poprzez liczne mechanizmy, w tym zwężenie naczyń krwionośnych odpowiedzialnych za dostarczanie tlenu.,6,7 wraz z regresem korpusów lutea spada produkcja progesteronu. Zmniejszenie stężenia progesteronu sprzyja rozluźnieniu (otwarciu) szyjki macicy, umożliwiając ucieczkę zawartości macicy. Prostaglandyny również bezpośrednio stymulują skurcz mięśniówki macicy, promując w ten sposób wydalanie zakażonej treści macicy.3 chociaż nie udokumentowano, pęknięcie macicy może wystąpić teoretycznie, jeśli intensywne skurcze mięśniowo-macicy poprzedzałyby rozluźnienie szyjki macicy.,
psy leczone prostaglandynami do wstrzykiwań często wykazują działania niepożądane, takie jak dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, wypróżnianie, oddawanie moczu, tachykardia, niepokój, lęk, gorączka, nadmierne ślinienie, duszność lub dyszenie.Działania niepożądane są zależne od dawki i cholinergiczne i wynikają z ogólnoustrojowego działania stymulującego prostaglandyn na mięśnie gładkie w innym miejscu ciała.Te działania niepożądane występują zwykle w ciągu kilku minut od podania i mogą utrzymywać się przez godzinę lub dłużej.,Częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych zwykle zmniejsza się po wielokrotnym leczeniu prostaglandynami. Wcześniejsze badanie sugerowało, że podanie dopochwowe prostaglandyny może być związane ze zmniejszeniem działań niepożądanych.9 Chodzenie pacjenta bezpośrednio po podaniu prostaglandyny przez 20 do 60 minut może być korzystne w minimalizacji ciężkości tych działań niepożądanych.4 Jeśli działania niepożądane są trwałe lub ciężkie, sugerowano wstępne leczenie lekami przeciwcholinergicznymi i przeciwwymiotnymi.,Rzadko zgłaszano bardziej poważne działania niepożądane, w tym zaburzenia rytmu serca i wstrząs anafilaktyczny.4
do skutecznego leczenia pyometry zastosowano zarówno naturalne, jak i syntetyczne preparaty prostaglandyn. Ich dawki i częstotliwość podawania różnią się w zależności od wybranego protokołu. Ważne jest ścisłe przestrzeganie zalecanego schematu dawkowania prostaglandyn, ponieważ prostaglandyny mają wąski margines bezpieczeństwa, a w przypadku podawania nadmiernych dawek można spodziewać się poważnych działań niepożądanych., Syntetyczne preparaty prostaglandyn, takie jak kloprostenol, wydają się wywoływać mniej działań niepożądanych ze względu na zwiększoną specyficzność dla mięśni gładkich macicy.3 w raporcie 163 psów z produktem pyometra z otwartą szyjką macicy leczonym wyłącznie prostaglandynami, 153 psy odpowiedziały pozytywnie.4
agoniści dopaminy
agoniści dopaminy byli stosowani w skojarzeniu z prostaglandynami w leczeniu produktu pyometra.Agoniści dopaminy działają hamując wytwarzanie prolaktyny przez przysadkę mózgową. Prolaktyna jest luteotropowa., Wielokrotne podawanie inhibitorów prolaktyny spowoduje szybki spadek stężenia progesteronu w osoczu.W związku z tym można oczekiwać, że zmniejszenie stężenia prolaktyny we krwi będzie miało działanie synergiczne z prostaglandynami w celu wspierania regresji ciałek żółtych. W tym celu podawano agonistów dopaminy kabergolinę i bromokryptynę.3 kabergolina jest często preferowana w stosunku do bromokryptyny, ponieważ zwykle ma mniej negatywnych skutków.,W jednym badaniu skojarzenie kloprostenolu i kabergoliny było skuteczne w leczeniu 21 z 22 pacjentów z otwartym pyometrem szyjki macicy.W innym badaniu obejmującym zarówno otwarte, jak i zamknięte przypadki szyjki macicy, 24 z 29 pacjentów było z powodzeniem leczonych tym skojarzeniem.Antagoniści receptora progesteronu
antagoniści receptora progesteronu, tacy jak aglepriston, byli również oceniani w leczeniu produktu pyometra.14-17 te produkty konkurencyjne wiążą się z receptorami progesteronu w macicy, zapobiegając endogennemu progesteronowi wywierającemu jego działanie., Ponieważ jednak antagoniści receptora progesteronowego nie stymulują bezpośrednio mięśniówki macicy do skurczu i wydalania jej z macicy, ich stosowanie jako jedynego środka terapeutycznego w leczeniu produktu pyometra może być ograniczone.Aglepristone w skojarzeniu z kloprostenolem okazał się skuteczniejszy w leczeniu produktu pyometra niż aglepristone w monoterapii.Działania niepożądane występują niezbyt często u pacjentów leczonych aglepristonem. Produkt Aglepristone nie jest obecnie dostępny w Stanach Zjednoczonych.
rokowanie
etap diestrus u pacjenta może mieć wpływ na początkowy sukces leczenia medycznego., Ciałko żółte staje się bardziej wrażliwe na prostaglandyny w miarę starzenia.W ciągu pierwszych pięciu tygodni leczenia diestrus może wymagać większych dawek prostaglandyn lub jednoczesnego podawania agonistów dopaminy w celu uzyskania luteolizy. Suki leczone w ciągu pierwszych pięciu tygodni diety są bardziej narażone na konieczność ponownego leczenia niż suki leczone po piątym tygodniu.4
niezależnie od wybranego protokołu, pacjenci poddani leczeniu produktem pyometra powinni być często badani w dniach leczenia i ponownie jeden i dwa tygodnie po leczeniu., Należy ocenić parametry życiowe pacjenta, stan psychiczny i nawodnienie. Co kilka dni wraz ze stężeniem progesteronu należy oceniać charakter wydzieliny z pochwy oraz stan USG rozdętej macicy. Udane leczenie będzie charakteryzować się rozwiązaniem wydzieliny z pochwy, normalizacji wyników badań fizykalnych i nieprawidłowości laboratoryjnych oraz całkowitego ewakuacji i zmniejszenia średnicy rogów macicy.,
stwierdzono, że nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych ulegają normalizacji w ciągu 14 dni od pomyślnego leczenia medycznego i chirurgicznego produktem pyometra.11,14,20 jakiekolwiek znaczące pogorszenie stanu klinicznego pacjenta wymagałoby ponownej oceny diagnostycznej pacjenta, rozpoczęcia odpowiedniego leczenia wspomagającego oraz, w większości przypadków, zalecenia zaniechania leczenia na rzecz zabiegu owariohysterektomii.
w przypadku większości protokołów medycznych poprawa kliniczna objawów u pacjenta jest widoczna w ciągu dwóch do czterech dni od rozpoczęcia leczenia., Niepowodzenie leczenia można zidentyfikować na podstawie utrzymywania się lub nawrotu choroby klinicznej, ropnej wydzieliny z pochwy oraz utrzymującego się lub postępującego rozdęcia macicy po okresie oczekiwanej odpowiedzi protokolarnej. Stężenie progesteronu > 0,5 ng / ml jest wskaźnikiem nieskutecznej luteolizy.21 płyn zidentyfikowany w jamie brzusznej sugeruje zapalenie otrzewnej. Pacjenci, u których nie wystąpiła odpowiedź na leczenie, mogą zostać poddani dalszej terapii z zastosowaniem tego samego lub innego protokołu leczenia lub mogą zostać poddani owariohysterektomii.,
leczenie może być powtarzane, dopóki nie okaże się skuteczne. Zazwyczaj u większości pacjentów leczenie produktem pyometra wymaga nie więcej niż dwóch cykli leczenia.4 na 163 suki z otwartym pyometrem szyjki macicy, które otrzymały leczenie prostaglandynami, 153 całkowicie wyzdrowiało z infekcji. Spośród tych 153 psów, 98 wyzdrowiało po jednym cyklu leczenia, a 55 wymagało dwóch cykli.U 10 psów z tej serii z różnych powodów przerwano 4 Leczenie. Wczesne badania sugerowały słabą odpowiedź zamkniętego produktu pyometra na samą terapię prostaglandynami.,4 jednak nowsze badanie łączące kabergolinę i kloprostenol donosiło, że trzy na trzy psy z zamkniętą szyjką macicy pyometra odpowiedziały korzystnie na tę kombinację leków.11
suki z powodzeniem leczone medycznie powinny być hodowane w cyklu rujowym bezpośrednio po leczeniu.Sugerowano, że późniejsza ciąża chroni przed nawrotami pyometra.4 w przypadku Suk o wartości reprodukcyjnej ważne jest również uzyskanie miotu w miarę możliwości., Sukces reprodukcyjny nienaruszonych suk, które wyzdrowiały z pyometry, waha się od 50% do 65%.Sugerowano, że psy, które najszybciej zareagowały na leczenie, miały większe szanse na pomyślne rozmnażanie się w przyszłości.3 często zdarza się, że pacjenci z powodzeniem leczeni produktem pyometra wykazują Rui znacznie wcześniej ze względu na skrócony okres diestrus.U 4 Suk z krótszymi interwałami międzykręgowymi istnieje zwiększone ryzyko nawrotu pyometry z powodu niewystarczającego czasu na regenerację macicy (przebudowę i gojenie endometrium)., Z tego powodu można rozważyć zahamowanie Rui, aby opóźnić cykle i promować regenerację macicy do czasu planowanego rozrodu.4
częstość występowania wznowy pyometra u suk, które zostały pomyślnie leczone, pozostaje nieokreślona. Stwierdzono, że częstość nawrotów waha się od 77% w ciągu pierwszych 27 miesięcy po leczeniu do braku dodatkowego ryzyka większego niż ryzyko u psów, które nigdy nie nabrały produktu pyometra.,3,23 ponieważ zwiększone ryzyko nawrotu może być obecny, gdy właściciel cele reprodukcyjne dla psa zostały osiągnięte, pacjent powinien przejść ovariohysterektomii.
wnioski
Pyometra jest poważną i potencjalnie zagrażającą życiu chorobą psiej macicy. Pacjenci, u których występuje pyometra, powinni być ustabilizowani, a decyzja o prowadzeniu postępowania medycznego lub chirurgicznego w chorobie macicy powinna zostać omówiona z właścicielem psa., Postępowanie Medyczne pyometra jest najlepiej wykonywane u pacjentów w odpowiednim wieku rozrodczym, które są płodnie cenne i wolne od chorób zagrażających życiu, w tym posocznicy, endotoksyn i dysfunkcji narządów.
Brain Lucas Hamm, DVM
Jeff Dennis, DVM, DACVIM
BluePoint Specialty&Medycyna ratunkowa dla zwierząt
11950 W. 110th St., Suite B
Overland Park, KS 66210
1. Wheaton LG, Johnson AL, Parker AJ, et al. Wyniki i powikłania chirurgicznego leczenia pyometra; przegląd 80 przypadków., J Am Anim Hosp Assoc 1989; 25: 563-568.
2. Watts JR, Wright PJ, Whithear KG. Mikroflora macicy, szyjki macicy i pochwy normalnej suki w całym cyklu rozrodczym. J Small Anim Pract 1996; 37: 54-60.
3. Verstegen J, Dhaliwal G, Verstegen-Onclin K. Mucometra, cystic endometrial hyperplasia, and pyometra in the bitch: advances in treatment and assessment of future reproductive success. Theriogenology 2008; 70:364-374.
5. Fransson BA. Psi pyometra: aktualizacja na patogenezę i leczenie. Compend Contin Educ Vet 2003; 25: 602-612.
6., Nett TM, McClellan MC, Niswender GD. Wpływ prostaglandyn na ciałko żółte owiec: przepływ krwi, wydzielanie progesteronu i morfologia. Biol Reprod 1976; 15: 66-78.
7. Repasi A. Wpływ leczenia prostaglandyną na ciałko żółte, stężenie progesteronu w osoczu i największy pęcherzyk u krowy mlecznej. Praca doktorska. Szent Istvan University, Budapeszt, 2005.
8. Rudd R, Kopcha M. zastosowanie terapeutyczne prostaglandyny F2 Alfa. J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 932-934.
9. Gabor G, Siver L, Szenci O., Dopochwowa prostaglandyna F2 alfa do leczenia zapalenia macicy i pyometry u suki. Acta Vet 1999; 47:103-108.
10. Lein DH. Przerwanie ciąży u suk przez podanie prostaglandyny f-2 alpha. J Reprod Fertil Suppl 1989; 39:231-240.
11. England GC, Freeman SL, Russo M. leczenie spontanicznej pyometry u 22 Suk kombinacją kabergoliny i kloprostenolu. Vet Rec 2007;160:293-296.
12. Onclin K, Silva LD, Donnay I, et al. Luteotropowe działanie prolaktyny u psów i działanie agonisty dopaminy, kabergoliny., J Reprod Fertil Suppl 1993; 47:403-409.
13. Corrada Y, Arias D, Rodriguez R, et al. Połączenie agonisty dopaminy i agonisty prostaglandyn leczenie torbielowatego rozrostu endometrium-kompleksu pyometra u suki. Theriogenology 2006; 66:1557-1559.
14. Jurka P, Max A, Hawryńska K i in. Wyniki ciąży związane z wiekiem i dalsze badania suk po leczeniu aglepristone produktem pyometra. Reprod Domest Anim 2010; 45:525-529.
15. Gurbulak K, Pancarci M, Ekici H, et al., Stosowanie aglepristone i aglepristone+ antybiotyk wewnątrzmaciczny w leczeniu pyometra u suk. Acta Vet 2005; 53:249-255.
16. Trasch K, Wehrend A, Bostedt H. badania kontrolne suk po leczeniu zachowawczym pyometry z użyciem aglepristonu antygestagenowego. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2003;50: 375-379.
17. Breitkopf M, Hoffman B, Bostedt H. leczenie pyometry (torbielowatego rozrostu endometrium) u suk z antyprogestyną. J Reprod Fertil Suppl 1997; 51:327-331.
18. Gobello C, Castex G, Klima L i in., Badanie dwóch protokołów łączących aglepristone i kloprostenol w leczeniu otwartej szyjki macicy pyometra u suki. Theriogenology 2003; 60: 901-908.
19. Concannon PW. Endokrynologiczna Kontrola prawidłowej czynności jajników u psów. Reprod Domest Anim 2009; 44 (Suppl 2):3-15.
20. Bartokova A, Vitasek R, Leva L, et al. Histerektomia prowadzi do szybkiej poprawy parametrów hematologicznych i immunologicznych u suk z pyometrą. J Small Anim Pract 2007; 48:564-568.
21. Nelson RW, Feldman EC, Stabenfeldt GH. Leczenie pyometry psów i zapalenia błony śluzowej macicy prostaglandyną F2 Alfa., J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 899-903.
22. Smith FO. Psia pyometra. Theriogenology 2006; 66: 610-612.
23. Meyers-Wallen VN, Goldschmidt MH, Flickinger GL. Prostaglandyna F2 alpha leczenie psiej pyometry. J Am Vet Med Assoc 1986; 189: 1557-1561.
26. Feldman E. torbielowaty rozrost endometrium / kompleks pyometra i niepłodność u samic psów. W: Ettinger S, Feldman E. Podręcznik weterynaryjnej medycyny wewnętrznej: choroby psa i kota. 5. ed. 1549-1565: W. B. Saunders Co, 2000; 1549-1565.
27. Romagnoli S., Psi pyometra: patogeneza, terapia i przypadki kliniczne, w postępowaniu. World Small Animation Assoc World Cong, 2002.
28. Threfall W. zastosowanie hormonalne w teriogenologii psów. w postępowaniu. CVC w San Diego, 2009; 485-487.
29. Metcalfe S, Vischer C. Leczenie pyometry i stosowanie aglepristone. Aus Vet Pract 2006; 36: 171-174.
30. Fieni, F. ocena kliniczna stosowania aglepristonu, z kloprostenolem lub bez kloprostenolu, w leczeniu torbielowatego rozrostu endometrium-kompleksu pyometra u suk. Theriogenology 2006; 66:1550-1556.
