48-letni mężczyzna Pochodzenia afrykańskiego został przywieziony do naszego oddziału ratunkowego, bez odpowiedzi, po epizodzie uogólnionego napadu toniczno-klonicznego. Po wstępnym badaniu był w śpiączce. Ciśnienie krwi wykazało odczyt 178/121 mmHg, Tętno 105 uderzeń / minutę,a częstość oddechów 18 oddechów / minutę., Jego Skala Glasgow Coma została zarejestrowana jako 3 z 15, co wymagało intubacji i przyjęcia na oddział intensywnej terapii.
dalsza historia nie ujawniła żadnego narażenia na narkotyki rekreacyjne, palenia tytoniu i konsumpcji alkoholu; nie miał wcześniej epilepsji lub urazu głowy. Nie stwierdzono u niego żadnych chorób współistniejących z sercem, takich jak choroba niedokrwienna serca lub zastoinowa niewydolność serca., Jego wcześniejsza historia medyczna jest niezwykła dla opornego nadciśnienia; przyjmował cztery leki przeciwnadciśnieniowe, ale był niezgodny z ich przyjmowaniem: atenolol 50 mg, spironolakton 100 mg, amlodypinę 10 mg i walsartan 160 mg. Po raz pierwszy zdiagnozowano u niego nadciśnienie tętnicze 20 lat temu. Bierze sulfonylomocznik na cukrzycę typu II. Jego historia rodzinna jest niezwykła z powodu nadciśnienia tętniczego u obojga rodziców. Jego historia rodzinna jest negatywna na obecność chorób nerek, guzów nadnerczy lub jakichkolwiek zespołów związanych z guzami nadnerczy.
miał wskaźnik masy ciała (BMI) 31., Badanie tarczycy było zgodne z prawidłowym rozmiarem gruczołu bez guzków, a badanie pola widzenia metodą konfrontacji w celu wykluczenia licznych zespołów nowotworowych układu hormonalnego (MEN) było prawidłowe. Nie wykazywał cech cushingoidalnych ani akromegalii.
początkowe badania wykazały stężenie potasu 2, 6 mmol/L (w normie 3, 6–5, 1 mmol/l), stężenie kreatyniny 113 mikromoli / L oraz analizę gazów we krwi zgodną z zasadowicą metaboliczną. Poziom mocznika wynosił 5,70 mml/L (normalny, 2,8–8,1 mmol / l), a kinazy kreatyninowej 2,2 mcg/l (normalny, < 4,9 mcg/l)., Analiza moczu nie wykazała obecności esterazy leukocytów i azotynów. RTG klatki piersiowej nie wykazał zastoinowej niewydolności serca. 12-ołowiowy elektrokardiogram (EKG) wykazał rytm zatokowy. Poziom troponiny-T wynosił 0,014 µg/L (w normie, < 0,014 µg/L), a poziom peptydów natriuretycznych mózgu (BNP) wynosił 25,9 ng/l (w normie, 0-121 ng / L). Poziom wapnia ujawnił wynik 2,46 mmol / l (normalny, 2,23–2,58 mmol/L). Tomografia komputerowa (CT) nie wykazała zmian w mózgu, które mogłyby wyjaśnić obniżony poziom świadomości., Rezonans magnetyczny (MRI) jego mózgu został wykonany następnego dnia i nie wykazały żadnych cech sugerujących zmiany zajmującej masę (rys. 1). Wykonano elektroencefalogram i odczyt w normie. Dalsze badania (Tabela 1) wykazały stężenie potasu 2, 6 mmol/l (w normie, 3, 6–5, 1 mmol/l) i stężenie aldosteronu 36, 2 ng/dL (w normie, 2, 8–15, 8 ng/dL) z poziomem reniny mniejszym niż 0, 081 ng/dL (w normie, 0, 4–2, 3 ng/dL). Wyniki 24-godzinnej analizy moczu wykluczyły chorobę Cushinga i guz chromochłonny (Tabela 2)., Wyniki USG nerek i echografii serca wykluczyły obecność przyczyn nadciśnienia wtórnego naczyniowo-sercowego.
Magnetic resonance imaging of the brain: T2 image, showing no lesions
Labetalol was initiated in the intensive care unit which controlled our patient’s severe hypertension., Został ekstubowany 2 dni później i przeniesiony do regularnej jednostki opiekuńczej, nie utrzymując deficytu neurologicznego. Ciśnienie krwi było kontrolowane przy 122/83 mmHg amlodypiny w dawce 10 mg na dobę, walsartanu w dawce 160 mg na dobę, spironolaktonu w dawce 100 mg na dobę i metoprololu w dawce 100 mg dwa razy na dobę. Potas i magnez wymagały wymiany, aby utrzymać poziomy w normalnym zakresie.
tomografia komputerowa jamy brzusznej (rys. 2) ujawniono dobrze zdefiniowaną zmianę lewej nadnerczy z bezwzględnym czasem wypłukiwania wynoszącym 85% i względnym czasem wypłukiwania wynoszącym 50%. W swoich największych wymiarach wysięk mierzył 12 × 16 × 15 mm.,
tomografia komputerowa brzucha pokazująca gruczolaka nadnerczy lewej za pomocą zielonej strzałki
przebywał w naszym szpitalu do czasu operacji, ponieważ żył z dala od szpitala i ze względu na wysokie ryzyko niekontrolowanego ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Musiał odstawić spironolakton na 4 tygodnie, zanim przeprowadziliśmy testy wykrywające przypadki. Jego poziom potasu został znormalizowany później na poziomie 3,9 mmol/L (normalny, 3,6–5.,1 mmol / L), Przed wykonaniem kolejnego zestawu testów. Stężenie aldosteronu utrzymywało się na poziomie 35,3 ng/dl (w normie, 2,8–15,8 ng/dL), a wartość reniny wynosiła mniej niż 0,08 ng/dl (w normie, 0,4–2,3 ng/dL). Wynik stosunku aldosteronu do reniny (arr) był zgodny z poziomem powyżej 40 ng / dL na ng / mL na godzinę (lub 3,1 pmol/l na minutę). Nie przeprowadzono testu potwierdzającego obciążenie solą fizjologiczną, ponieważ wykazał on: spontaniczną hipokaliemię, poziom reniny w osoczu mierzony poniżej poziomu wykrywalności oraz poziom aldosteronu w osoczu powyżej 20 ng / dL.,
wykonano selektywne, równoczesne, nie stymulowane badanie żylne nadnerczy, które później doprowadziło do zmiany w lewym nadnerczu (Tabela 3). Stosunek kortyzolu żyły nadnerczowej (AV) do żyły głównej dolnej (IVC) po obu stronach wynosił odpowiednio 19 i 15 dla lewej i prawej żyły nadnerczowej (granica diagnostyczna > 5:1), co wskazywało na pomyślne cewnikowanie. Poziom aldosteronu w lewym AV wynosił 28 346 nmol / L w porównaniu z prawym AV, co stanowiło 3070 nmol / L. stosunek aldosteronu do kortyzolu w lewym AV był znacznie wyższy niż w prawym i mierzył 8.,7: 1 (odcięcie diagnostyczne to > 4: 1).
W oczekiwaniu na zabieg chirurgiczny ciśnienie krwi było kontrolowane za pomocą atenololu 50 mg, amlodypiny 10 mg i walsartanu 160 mg raz na dobę oraz suplementacji potasu. Przeszedł jednostronną laparoskopową adrenalektomię lewej ręki.,
badanie histopatologiczne nadnerczy wykazało powiększenie nadnercza o masie 20 g, z dyskretnym, jasnożółtym, jajowatym guzkiem o średnicy 1 × 1 cm. Lekkie badanie mikroskopowe wykazało rozgraniczony guzek gruczolakowaty ze skompresowaną pseudo-kapsułką, składający się z proliferacji komórek przypominających kłębuszkowe strefy ułożone w małe gniazda i sznury (rys. 3).
szkiełko histologiczne z hematoksyliną i plamą eozyny w powiększeniu × 10., Gruczolak nadnerczy jest postrzegany jako ograniczony guzek w centrum pola
Podsumowując jego przebieg pooperacyjny: 3-miesięczna wizyta wykazała obniżenie ciśnienia krwi i normalizację poziomu potasu podczas stosowania trzech leków przeciwnadciśnieniowych. Podczas 12-miesięcznej wizyty ciśnienie krwi było kontrolowane tylko amlodypiną w dawce 10 mg raz na dobę z normalizacją poziomu potasu. Oś czasu zdarzeń pokazana jest na Rys. 4.
oś czasu wydarzeń, w których dane liczbowe identyfikują czas w tygodniach
należy zauważyć, że w tym przypadku nie napotykano żadnych wyzwań finansowych, językowych ani kulturowych.
