Good Mood

w tym krótkim przeglądzie omówimy przyczyny niedrożności lewego wyrostka przedsionkowego (LAA) i dane wspierające dotyczące wyników po zamknięciu LAA.

migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszym znaczącym zaburzeniem rytmu serca, dotykającym ponad 33 milionów osób na całym świecie.1 częstość występowania wzrasta w miarę starzenia się populacji i jak programy przesiewowe dokument bezobjawowy AF. Jest to niezwykle ważna arytmia i implikowana jako druga najczęstsza etiologia udaru mózgu., Chociaż doustne leki przeciwzakrzepowe są korzystne w obniżaniu ryzyka udaru mózgu, u 1 na 10 pacjentów przeciwwskazania do leczenia warfaryną.2 ponadto, 1 na 5 pacjentów w randomizowanych badaniach klinicznych dotyczących zapobiegania udarowi zaprzestało stosowania nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych podczas obserwacji, pozostawiając te osoby niezabezpieczone. Wśród pacjentów, którzy tolerują warfarynę lub nowe doustne leki przeciwzakrzepowe, duże lub nawracające krwawienia, krwawienia wewnątrzczaszkowe i tym podobne często prowadzą do przerwania leczenia przeciwzakrzepowego., Prawie 40% pacjentów zagrożonych udarem mózgu nie otrzymuje zatem żadnych leków przeciwzakrzepowych z powodu przeciwwskazań, krwawienia lub preferencji pacjenta / lekarza.3 poprzednie badania donosiły, że >90% zatorów sercowych w migotaniu przedsionków (nvaf) pochodzi z LAA.W związku z tym okluzja LAA stała się alternatywą dla zapobiegania udarowi u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem udaru (w oparciu o wynik CHADS2 lub częściej CHA2DS2-VASc), którzy mają odpowiednie uzasadnienie dla unikania doustnych leków przeciwzakrzepowych.,

urządzenie WATCHMAN (Boston Scientific; Natick, MA) jest najobszerniej przebadanym i jedynym zatwierdzonym przezskórnym urządzeniem zamykającym LAA dostępnym w Stanach Zjednoczonych. Składa się z pół-sferycznej ramki nitinolu z powłoką membranową z politereftalanu etylenu, która blokuje embolizację skrzepliny i 10 zaczepów mocujących, które zakotwiczają urządzenie w LAA., Urządzenie jest rozmieszczone transseptalnie za pomocą dedykowanego 14 Fr osłona i cewnik dostarczania 12 Fr, zwykle pod echokardiografii przełyku i przewodnictwa fluoroskopowego, ale może być również umieszczony za pomocą echokardiografii wewnątrzczołowej. Kluczowe badanie PROTECT Af (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial migotanie przedsionków) randomizowało 707 pacjentów z NVAF i dodatkowym czynnikiem ryzyka udaru do grupy warfaryny lub zamknięcia LAA po podaniu produktu WATCHMAN w sposób 2: 1.,Pierwszorzędowy punkt końcowy udaru mózgu, zatoru systemowego i śmierci sercowo-naczyniowej lub niewyjaśnionej wystąpił u 3% w grupie leczonej WATCHMAN w porównaniu do 4,9% (procent na 100 pacjento-lat) w grupie leczonej warfaryną (współczynnik ryzyka 0,62; 95% przedział ufności , 0,35-1,25). Udary krwotoczne były niższe z urządzeniem Stróża. Stwierdzono również zmniejszenie złożonego punktu końcowego wyłączającego udar lub zgon w ramieniu WACHMANA (RR 0,41; 95% CI, 0,22-0,82). Jednakże w ramieniu Stróża obserwowano zwiększenie częstości występowania zdarzeń związanych z pierwotnym bezpieczeństwem stosowania leku (RR 1, 69; 95% CI, 1, 01-3.,19), w tym ciężki wysięk osierdziowy U 5% tych pacjentów. Ze względu na obawy dotyczące potencjalnego zagrożenia bezpieczeństwa, dodatkowe dane były wymagane do zatwierdzenia przez FDA.

w badaniu follow-up PREVAIL (ocena urządzenia zamykającego WATCHMAN LAA u pacjentów z migotaniem przedsionków w porównaniu z długotrwałym leczeniem warfaryną) 407 pacjentów (ze stosunkowo wyższym wynikiem CHADS2 wynoszącym 2,6 w porównaniu z PROTECT-AF) randomizowano w sposób 2:1 do grupy WATCHMAN i warfaryny., Pierwszy pierwotny punkt końcowy udaru mózgu, zatoru systemowego lub niewyjaśnionej śmierci nie spełniał wcześniej określonego marginesu niższości. Jednak drugi wspólny pierwotny punkt końcowy udaru lub zatoru układowego >7 dni po randomizacji spełniał swój statystyczny margines równoważności.Powikłania po zabiegach zmniejszyły się do 4, 2% w porównaniu z 8, 7% w badaniu PROTECT AF (p = 0, 004). Metaanaliza danych rejestru PROTECT, PREVAIL I continued access na poziomie pacjentów wykazała niższy udar krwotoczny (0,15 VS.0.,96 zdarzeń na 100 pacjento-lat obserwacji), zgon sercowo-naczyniowy/niewyjaśniony (1, 1 w porównaniu z 2, 3 zdarzeniami na 100 pacjento-lat, p = 0, 006) i krwawienie bezproblemowe (6 w porównaniu z 11, 3 zdarzeniami na 100 pacjento-lat, współczynnik ryzyka 0, 51, p = 0, 006) w przypadku stosowania urządzenia WATCHMAN w porównaniu z warfaryną.7

pacjenci powinni przyjmować warfarynę przez co najmniej 45 dni po Stróżu. Schemat ten został wybrany, aby umożliwić endotelializację urządzenia. Pacjentów można następnie zmienić na klopidogrel i aspirynę (przez kolejne 4.,W opublikowanym niedawno wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym stwierdzono, że stosowanie nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych w okresie po Stróżu wiązało się z podobnym odsetkiem przypadków krwawienia (0,5 vs. 0,9%, p = 0,6) i złożonym występowaniem zakrzepicy lub zakrzepu z zatorami (1,4 VS.0, 9%, P = 1) w porównaniu z niezakłóconą warfaryną.,Nie ma randomizowanych danych porównujących skuteczność urządzenia WATCHMAN u pacjentów, którzy nie tolerują nawet krótkotrwałej terapii przeciwzakrzepowej. Jednak w badaniu ASAP (Asa Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology) odsetek udaru mózgu lub zatoru układowego z każdej przyczyny (2,3% na rok) u pacjentów z urządzeniem Watchman był >o 60% niższy niż oczekiwano w populacji ze średnim wynikiem CHADS2 wynoszącym 2,8, leczonym lekami przeciwpłytkowymi.,Rozpoczęto randomizowane badanie kliniczne (również ASAP ) z udziałem pacjentów z NVAF ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, ale którzy nie są kandydatami na jakiekolwiek leki przeciwzakrzepowe, randomizując pacjentów do leczenia produktem Watchman i aspiryną/klopidogrelem lub do leczenia zachowawczego wyłącznie aspiryną i (lub) klopidogrelem.

niektóre inne urządzenia przezskórne obejmują amplatzer cardiac plug lub amplatzer amulet device (St.Jude Medical; Saint Paul, MN) i Wavecrest device (Coherex Medical; Salt Lake City, UT), które są dostępne w Europie., Wtyk sercowy AMPLATZERA składa się z samorozprężającej się nitynolowej ramki z płatem dystalnym połączonym z krążkiem proksymalnym za pomocą przegubowej talii i 6-10 par przewodów stabilizujących wokół dystalnego obwodu. Największa dostępna literatura dotycząca tego urządzenia (n = 1047) wykazała roczne ryzyko udaru mózgu na poziomie 2,3% (59% niższe niż oczekiwano na podstawie oceny ryzyka pacjenta).10 nowsza iteracja tego urządzenia (amplatzer amulet device) ma mniejszą częstość wycieków okołoprocesorowych bez ryzyka dyslokacji., WaveCrest składa się z nitinolowej ramy i rozszerzonej pokrywy politetrafluoroetylenowej i jest stosunkowo krótkim urządzeniem przeznaczonym do proksymalnego rozmieszczenia. Oczekuje się na wyniki trwających randomizowanych badań dla obu tych urządzeń.

Urządzenie Do Dostarczania szwów LARIAT (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) oraz testowe urządzenie Aegis (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Kanada) oferują alternatywne podejście epikardialne do okluzji LAA, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie tolerują żadnych leków przeciwzakrzepowych lub nie mają odpowiedniej anatomii LAA do okluzji wsierdzia., W największej opublikowanej Serii DLA LARIAT (n = 712) sukces proceduralny osiągnięto w 95,5%.11 122 pacjentów leczonych LARIATEM nadal dotyczy to Bezpieczeństwa zabiegowego ze względu na ewentualną perforację LAA i tamponadę wymagającą pilnej operacji serca. Urządzenie Aegis zostało do tej pory zbadane tylko w modelach psów.

zarówno otwarte, jak i małoinwazyjne techniki torakoskopowe zostały zastosowane do chirurgicznego okluzji LAA, chociaż wcześniejsze dane były ograniczone, a niekompletne zamknięcie było problemem. Nowsze urządzenia, takie jak system epicardial Atriclip (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) może zaoferować wyższe stawki skutecznej okluzji. Obecne wytyczne European Society of Cardiology i American Heart Association / American College of Cardiology sugerują, że chirurgiczne wycięcie LAA może być rozważone u pacjentów poddanych operacji kardiochirurgicznej lub torakoskopowej operacji migotania przedsionków (Grade IIB).13

niektóre z barier w powszechnym wykorzystaniu okluzji LAA obejmują umiejętności techniczne, ryzyko powikłań, brak bezpośrednich danych porównawczych wobec nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych oraz kwestie ceny / refundacji., Doświadczenie operatora z urządzeniem WATCHMAN poprawia się, a stopień komplikacji jest niski nawet w przypadku nowych operatorów w rzeczywistym świecie po zatwierdzeniu przez FDA.Więcej danych porównawczych będzie dostępnych na temat okluzji LAA w porównaniu z nowymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, ponieważ dostępne będą wyniki trwających badań.Ponadto wiele badań wykazało wcześniej opłacalność okluzji LAA dla NVAF16 nawet bardziej niż nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych.,Podsumowując, Laa occlusion oferuje dobrze ugruntowaną procedurę dla pacjentów z NVAF, którzy nie są kandydatami do długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego.

1. Światowa epidemiologia migotania przedsionków: Globalny ciężar choroby 2010 badanie. 2014; 129: 837-47.
2. O ' Brien EC, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek E, Kvey PR, et al. Praktyka lekarska dotycząca przeciwwskazań do stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych w migotaniu przedsionków: wyniki z rejestru wyników dla lepiej poinformowanego leczenia migotania przedsionków (ORBIT-AF)., Am Heart J 2014; 167: 601-9.e1.
3. Profile ryzyka i leczenie przeciwzakrzepowe pacjentów nowo zdiagnozowanych z migotaniem przedsionków zagrożonych udarem mózgu: perspektywy z międzynarodowego, obserwacyjnego, prospektywnego rejestru Garfielda. PLoS One 2013; 8: e63479.
4. Blackshear JL, Odell JA. Obliteracja wyrostka robaczkowego w celu zmniejszenia udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-9.
5. , Przezskórne zamknięcie lewego wyrostka przedsionkowego w profilaktyce udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków: 2,3-letnia obserwacja badania PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation). 2013; 127: 720-9.
6. Prospektywna, randomizowana ocena aparatu zamykającego lewy przedsionek u pacjentów z migotaniem przedsionków a długotrwała terapia warfaryną: badanie PREVAIL. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1-12.
7. , Zamknięcie lewego przedsionka jako alternatywa dla warfaryny w zapobieganiu udarowi w migotaniu przedsionków: metaanaliza na poziomie pacjenta. J Am Coll Cardiol 2015; 65:2614-23.
8. Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych innych niż warfaryna zamiast warfaryny podczas zamykania lewego przedsionka za pomocą urządzenia Watchman. Rytm Serca 2017; 14:19-24.
9. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al., Zamknięcie lewego przedsionka za pomocą urządzenia Watchman u pacjentów z przeciwwskazaniem do doustnego leczenia przeciwzakrzepowego: badanie ASAP( Asa Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol 2013; 61:2551-6.
10. Niedrożność lewego wyrostka przedsionkowego w zapobieganiu udarowi w migotaniu przedsionków: wieloośrodkowe doświadczenie z wtyczką sercową AMPLATZER. EuroIntervention 2016;11:1170-9.
11. , Krótko-i długoterminowe wyniki przezskórnego podwiązania szwu lewego przedsionka: wyniki wieloośrodkowej oceny Stanów Zjednoczonych. Heart Rhythm 2016; 13:1030-6.
12. cena MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, i in. Wczesne Bezpieczeństwo i skuteczność ligacji przezskórnego lewego przedsionka wyrostka robaczkowego: wyniki amerykańskiego konsorcjum transcatheter LAA ligation. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 565-72.
13. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 AHA / ACC / hrs guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. 2014; 130:2071-104.
14. Po zatwierdzeniu doświadczenia USA z zamknięciem lewego przedsionka w celu zapobiegania udarowi w migotaniu przedsionków. J Am Coll Cardiol 2017; 69:253-61.
15. Zamknięcie lewego przedsionka a nowe leki przeciwzakrzepowe w migotaniu przedsionków (Praga-17) (ClinicalTrials.gov strona internetowa)., 2016. [2009-12-15 16: 16] Dostępny pod adresem: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02426944.
16. Opłacalność zamknięcia lewego przedsionka za pomocą urządzenia Watchman dla pacjentów z migotaniem przedsionków z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do warfaryny. Europace 2016; 18: 979-86.
17. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, Amorosi SL, Beard SM, Holmes DR Jr. czas na opłacalność strategii redukcji udarów mózgu w AF: warfaryna kontra Noacs kontra Zamknięcie LAA. J Am Coll Cardiol 2015; 66:2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging

    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

    < Back to Listings