zabiegi dla verruca plantaris obejmują krioterapię do miejscowych immunomodulatorów do laserów. Oferując spostrzeżenia z literatury, jak również jego doświadczenie kliniczne, autor ten waży skuteczność różnych opcji leczenia wspólnej prezentacji brodawek kończyn dolnych.
brodawki należą do najczęstszych schorzeń dermatologicznych, które leczy podiatra. Brodawki podeszwowe, znany również jako verruca plantaris, są spowodowane przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), który jest dwuniciowy wirus DNA., Wszystkie brodawczaki powodują zakażenia skóry lub błon śluzowych. Ponieważ brodawki są infekcje wirusowe, leczenie może być trudne. Większość podiatrystów będzie głos poziom frustracji podczas leczenia brodawek z powodu braku przewidywalności danego planu leczenia. Co więcej, nawroty lub rozprzestrzenianie się brodawek nie jest rzadkością.
Kiedy pacjent przedstawia się do gabinetu z brodawkami, mam dyskusję na temat stopnia trudności, które możemy mieć w szybkim rozwiązaniu brodawki(s)., Wyjaśniam pacjentowi, że leczymy infekcję skóry wywołaną przez wirus, który może być odporny na wiele typowych metod leczenia, które są dostępne. Ogólnie omówię wszystkie różne opcje leczenia i podam więcej szczegółów na temat poszczególnych zabiegów, które oferuję. Mówię moim pacjentom, że powodem, dla którego istnieje tak wiele opcji leczenia, jest to, że nic nie działa świetnie przez cały czas.
Kiedy jeden przegląd opublikowanej literatury na leczenie brodawek, nasze doświadczenia kliniczne potwierdzają przytłaczający wniosek, że nie ma jednego „najbardziej skuteczne” leczenie brodawek.,
dla uproszczenia, będę kategoryzować techniki leczenia do przeglądu. Ze względu na kompletność, niektóre techniki są historyczne lub wypadły z łask. Nie są one w żadnej szczególnej kolejności skuteczności.
co powinieneś wiedzieć o miejscowych Keratolitykach
kwas salicylowy jest „koniem roboczym” dla większości podiatrów i praktyków rodzinnych. Kwas salicylowy występuje w różnych stężeniach, od preparatów dostępnych bez recepty (OTC) w 17% do preparatów wytwarzanych tylko przez lekarza w 55%. Dodatkowo farmaceuta może łączyć wyższe moce., Inne środki keratolityczne to mocznik, kwas mono – i trichlorooctowy oraz kantarydyna (Canthacur, Paladin Laboratories).
keratolityki są przeznaczone do złuszczania warstw skóry. Podczas stosowania leków na brodawki, brodawka będzie kurczyć się w rozmiarze w czasie, dopóki nie zniknie. Zwykle wykonuje się oczyszczenie jak największej ilości rogowacenia, a następnie stosuje się lek i stosuje opatrunek okluzyjny z moleskin lub taśmą. Tylko lekarz powinien podawać leczenie kwasem o wyższej mocy, a leczenie dwutygodniowe jest typowe dla powtarzania procesu aż do ustąpienia zmiany., W przypadku zabiegów OTC pacjenci mogą wykonywać codzienną aplikację. Zachęć oczyszczenie płytą ścierną lub kamieniem pumeksowym, aby zmniejszyć większość brodawek.
kantarydyna pochodzi od chrząszcza i jest powszechnie określana jako sok z chrząszcza. Większość kantarydyny używanej w Stanach Zjednoczonych jest albo kupowana w Kanadzie, gdzie jest produkowana, albo w USA przez aptekę składającą. Ogólnie receptura obejmuje kantarydynę, podophyllum i kwas salicylowy.
lekarz nakłada kantarydynę na brodawkę i przykrywa ją plastrem lub taśmą., Na skórze pojawi się reakcja pęcherzy. Brodawka lub część brodawki unosi się, zwykle w ciągu 12 godzin. Wiele zabiegów może być konieczne, jak jest powszechne z wszystkich technik leczenia keratolitycznego.
badanie przeprowadzone przez Becerro de Bengoa Vallejo i współpracowników informowało o stosowaniu kantarydyny w badaniu retrospektywnym z udziałem 144 pacjentów.1 po sześciu miesiącach obserwacji, 95,8 procent pacjentów doświadczyło całkowitej eliminacji brodawek podeszwowych.
Jak skuteczna jest krioterapia?,
krioterapia jest prawdopodobnie najczęstszym zabiegiem wykonywanym przez lekarzy pierwszego kontaktu i dermatologów. Tylko lekarz może podawać ciekły azot w biurze. Inne powszechnie stosowane produkty dla lekarzy to Histofreezer® (OraSure Technologies) i 1,1,1,2-tetrafluoroetan (Verruca-Freeze®, CryoSurgery, Inc.). Zestawy domowe składające się z eteru dimetylowego i propanu są teraz dostępne do użytku OTC.
jak w przypadku każdego leczenia brodawki, wiele aplikacji może być konieczne. Większość lekarzy będzie pacjentów śledzić co tydzień do zabiegów krioterapii, aż brodawki rozwiązuje., Krioterapia może być bolesna, ponieważ ma na celu zniszczenie tkanek skóry. Mogą wystąpić zaczerwienienia i pęcherze skóry.
bliższe spojrzenie na immunomodulatory, autoimmunizację i immunoterapię
immunomodulatory. Miejscowe immunomodulatory są środkami, które regulują lokalną odpowiedź immunologiczną na skórę. Modulatory te mogą obejmować zarówno immunostymulację, jak i immunosupresję. Niektóre z powszechnie stosowanych leków to imikwimod( Aldara, Graceway Pharmaceuticals), interferon a, interleukina-12 i czynnik martwicy nowotworu-A., Leki te są również stosowane do innych podmiotów dermatologicznych, takich jak wyprysk atopowy, łuszczyca, bielactwo i inne zaburzenia immunologiczne skóry.
imikwimod jest zatwierdzony przez FDA w leczeniu kłykciny kończystej, rogowacenia słonecznego i powierzchownego raka podstawnokomórkowego. Został on używany poza etykietą dla brodawek podeszwowych. Jest to kosztowne w porównaniu do innych metod leczenia miejscowego. Imikwimod inicjuje stan anty-wirusowy poprzez regulację określonych cytokin w celu wyeliminowania HPV. Większość literatury na temat stosowania leku na brodawki podeszwowe jest raporty przypadku. Nie przeprowadzono dużych badań prospektywnych., Skinner stwierdził, że imikwimod działa lepiej z kombinacją krioterapii, keratolityki i okluzji.2
autoimmunizacja. Igłowanie brodawek jest techniką, która może zainicjować immunizację. Z pacjentem w znieczuleniu miejscowym, użyj igły strzykawki, aby przebić brodawki 100 do 200 razy. Może to wepchnąć cząsteczki wirusa do organizmu i zamontować odporność humoralną.
Panacos i współpracownicy opisali inną technikę wycięcia brodawki i wszczepienia brodawki w brzuch mięśnia porywacza.3 to też może zainicjować autoimmunizację przeciwko wirusowi., Technika ta może być korzystne dla ciężkich przypadkach, w których istnieją duże obszary powierzchni skóry dotkniętych, takich jak brodawki mozaiki.
immunoterapia. Dwa z najczęstszych rodzajów terapii obejmują wstrzyknięcie szczepionki przeciw śwince-odrze-różyczce (MMR) i antygenu Candida albicans. Lekarze stosowali antygen Trichophyton w połączeniu ze szczepionką MMR i Candida. Jak autoimmunizacji, leczenie jednej brodawki może leczyć całe ciało (lub wszystkie podobne brodawki).
w badaniu przeprowadzonym przez Gamil i współpracowników naukowcy zastosowali szczepionkę MMR U 23 pacjentów z brodawkami podeszwowymi.,U dwudziestu pacjentów (87%) całkowite ustąpienie objawów ustąpiło, u jednego pacjenta nastąpiła częściowa poprawa, a u dwóch pacjentów nie wystąpiła odpowiedź na leczenie. Jeden pacjent doświadczył nawrotu. Działania niepożądane obejmowały ból podczas wstrzyknięcia (82,6 procent) i objawy grypopodobne (4,3 procent).
badania donoszą, że leki doustne, takie jak cymetydyna (Tagamet, GlaxoSmithKline) i siarczan cynku są skuteczne w leczeniu verruca. Stefani i współpracownicy porównali dwa leki w podwójnie ślepym badaniu prospektywnym pod kątem skuteczności.,5 jedna grupa przyjmowała 35 mg/kg cymetydyny, a druga 10 mg/kg siarczanu cynku. W każdej grupie było 9 pacjentów. Jeden pacjent został utracony w grupie siarczanu cynku z powodu nudności i wymiotów. Pięciu pacjentów z grupy siarczanu cynku zostało wyleczonych. Żaden z grupy cymetydyny nie miał lekarstwa. U około połowy pacjentów nastąpiła pewna poprawa.
badanie przeprowadzone przez Glass I Solomon wykazało 84-procentową poprawę kliniczną lub ustąpienie U 20 osób dorosłych leczonych wysoką dawką cymetydyny w przypadku opornych brodawek.,Jednak Yilmaz i współpracownicy przeprowadzili kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione badanie z udziałem 70 pacjentów z wieloma brodawkami.7 wniosek brzmiał: „nasze wyniki pokazują, że cymetydyna nie jest bardziej skuteczna niż placebo w leczeniu pacjentów z powszechnymi brodawkami.”
badanie kontrolowane placebo przeprowadzone przez Al-Gurairi i współpracowników wykazało skuteczność doustnego siarczanu cynku.8 z 80 pacjentów miało ponad 15 brodawek. Czterdziestu pacjentów otrzymywało siarczan cynku w dawce 10 mg / kg mc. i było obserwowanych przez dwa do sześciu miesięcy. Grupa placebo otrzymywała glukozę i była obserwowana przez ten sam okres., Badanie ukończyło tylko 23 pacjentów leczonych cynkiem i 20 pacjentów otrzymujących placebo. Wyniki nie wykazały ustąpienia brodawek w grupie placebo, a 86,9 procent leczonych cynkiem miało całkowite ustąpienie w ciągu dwóch miesięcy.
w 1998 roku Bigby stwierdził, że cymetydyna nie ma udowodnionej skuteczności w leczeniu brodawek.9 Co ciekawe, w tym samym artykule twierdził, że arkusz żelu silikonowego i krem Mederma (Merz Pharmaceuticals) nie mają udowodnionej korzyści dla keloidów.
ważne spostrzeżenia na temat stosowania zabiegów laserowych
istnieją różne rodzaje zabiegów laserowych na brodawki., Impulsowy Laser barwnikowy (PDL) celuje w pigmenty w tkance, takie jak melanina. W leczeniu brodawek, laser ma powinowactwo do hemoglobiny w naczyniach krwionośnych brodawki. Spowoduje to martwicę tkanki. Sethuraman i współpracownicy używali lasera barwnikowego impulsowego do leczenia 61 dzieci z opornymi brodawkami i zgłaszali 75 procent całkowitego klirensu ze średnią 3,1 sesji.10 ogólny wskaźnik sukcesu w rozwiązywaniu brodawek podeszwowych wynosił 69 procent.,
Park i Choi przeprowadzili prospektywne, nie zaślepione, niez randomizowane badanie na 120 pacjentach z brodawkami, którzy byli leczeni pulsacyjnym laserem barwnikowym.11 ogólny wskaźnik klirensu wynosił 49,5%. Według autorów badań brodawki podeszwowe były trudniejsze w leczeniu niż brodawki płaskie lub okrywowe.
Passeron i współpracownicy przeprowadzili niez randomizowane, prospektywne, kontrolowane placebo badanie z pojedynczą ślepą próbą u pacjentów z brodawkami palmoplanktarnymi.,12 ich wniosek brzmiał: „PDL wydaje się być skutecznym sposobem leczenia brodawek palmoplantarnych, ale skuteczność tej metody wydaje się być tylko równoważna ze standardowymi metodami leczenia (krioterapia lub preparaty kwasu salicylowego).”
lasery dwutlenku węgla odparowują brodawkę. W tym przypadku lekarz używa lasera jak skalpel, aby wyrzeźbić brodawkę i odparować podstawę.
lekarze stosowali Laser Er:YAG wraz z diodą elektroluminescencyjną (LED). Trelles i współpracownicy donosili o 121 brodawkach leczonych tą metodą.,13 podobnie jak w przypadku lasera dwutlenku węgla, usuwa się zmiany i odparowuje je, pozostawiając ranę do zagojenia. Autorzy badania odnotowali 6 procent nawrotów w 21-miesięcznej obserwacji. Według badania,” minimalne ” blizny wystąpiły i 15 dni było typowe dla gojenia.
czy chemioterapia może odegrać rolę w zwalczaniu brodawek?
lekarze stosowali leki wirusowe, takie jak aldehyd glutarowy (rzadko stosowany) i formaldehyd miejscowo w leczeniu brodawek. Lekarze najczęściej używają 10% Formaldehydu.,
Jennings i współpracownicy porównali wyniki leczenia brodawek w jednej grupie przy użyciu 10% formaldehydu, a w innej grupie przy użyciu 10% formaldehydu i kwasu monochlorooctowego.Całkowity wskaźnik wyleczenia wynosił 61,4%, bez statystycznie istotnej różnicy w obu grupach.
lekarze stosowali również 5-fluorouracyl (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals), dostępny zarówno w kremie miejscowym, jak i w zastrzykach, w leczeniu brodawek. Lek hamuje syntezę DNA i RNA, zapobiegając replikacji komórkowej wirusa., Badanie przeprowadzone przez Salk i współpracowników porównało krem 5-FU pod okluzją taśmy z samą okluzją taśmy.15 okazało się, że 85 procent grupy 5-FU miało stały wskaźnik wyleczenia. Średni czas leczenia wynosił 9 tygodni.
prospektywne, kontrolowane placebo, podwójnie ślepe randomizowane badanie przeprowadzone przez Yazdanfar i współpracowników wykazało całkowite ustąpienie brodawek u 64,7 procent grupy otrzymującej 5-FU we wstrzyknięciach i lidokainę z epinefryną.16 jest to w przeciwieństwie do 35,3% w grupie placebo, która otrzymała zastrzyki z soli fizjologicznej.,
ważenie skuteczności wycięcia i okluzji
można całkowicie wyciąć brodawki stosując zasadę 3:1 stosując podwójne nacięcie półeliptyczne. Usunąć klin skóry, w tym brodawki i zszywać skórę. Inną powszechną techniką jest usunięcie zmiany przez ekskochlację. Technika ta wymaga znieczulenia miejscowego. Użyj skalpela, aby ograniczyć brodawki, ale należy zachować ostrożność, aby nie wniknąć w warstwę tłuszczową. Postępuj, aby użyć curette, aby usunąć brodawkę. Można kauteryzować bazę z chemicznych, takich jak fenol lub użyć urządzenia elektrokauterii, takich jak hyfrecator.,
inną opcją jest okluzja brodawki. Naukowcy badali użycie taśmy klejącej w porównaniu z innymi udokumentowanymi metodami leczenia. Teoria jest taka, że taśma klejąca udusi wirusy, a wysoki poziom właściwości klejących taśmy mechanicznie usunie więcej brodawek niż inne mniej lepkie taśmy.
De Haen i współpracownicy badali taśmę klejącą w porównaniu z placebo w randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem 102 dzieci.17 grupa placebo używała podkładki kukurydzianej wokół brodawki, a grupa badana używała taśmy klejącej. Pacjenci poddawani byli obu zabiegom przez sześć tygodni., W rezultacie taśma klejąca miała niewielki, ale nie statystycznie istotny wpływ na redukcję brodawek w porównaniu z placebo.
inne względy w wyborze leczenia brodawek
były różne opublikowane raporty leczenia skojarzonego. Na przykład Van Brederode i Engel opisali połączenie krioterapii z 70% kwasem salicylowym.18 raport opublikował korzystne wskaźniki eradykacji 89,2 procent w 86,2 procent z 29 pacjentów.
Soroko i współpracownicy zgłosili stosowanie 2% kwasu salicylowego przez jonoforezę.19 tylko jeden z 19 pacjentów miał resolution i 78.,9 procent miało zmniejszenie wielkości brodawki. Jeden pacjent nie wykazywał zmian, a dwóch miało wzrost wielkości brodawki.
badanie przeprowadzone przez Brugginka i współpracowników porównało leczenie ciekłym azotem z miejscowym kwasem salicylowym w randomizowanym kontrolowanym badaniu.Pierwsza grupa otrzymywała krioterapię ciekłym azotem co dwa tygodnie, druga grupa sama stosowała kwas salicylowy codziennie, a trzecia grupa stosowała metodę wait and see., Spośród 240 pacjentów, którzy ukończyli badanie, odsetek wyleczeń wynosił 39 procent w grupie krioterapii, 24 procent w grupie kwasu salicylowego i 16 procent w grupie wait and see. Wskaźniki wyleczenia u pacjentów z brodawkami podeszwowymi nie różniły się znacząco w poszczególnych grupach leczenia.
Podsumowując
Kiedy badasz różne opcje leczenia brodawek podeszwowych, szybko przekonasz się, że istnieje wiele sprzecznych raportów i że żadne leczenie nie jest naprawdę lepsze od innego. To właśnie sprawia, że leczenie jest tak trudne.,
w mojej praktyce zazwyczaj oferuję dwie opcje leczenia. Stosuję kantarydynę jako leczenie miejscowe i oferuję techniki wycięć. Większość moich pacjentów już próbowała krioterapii przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i osobiście mówiąc, nie miałem dobrych wyników z tej techniki, więc nie oferuję tego.
preferuję usuwanie zmian skórnych, ponieważ Wiem, że to będzie najszybszy sposób na rozwiązanie tego schorzenia. Oczywiście, jeśli istnieje wiele zmian lub brodawki mozaiki, wycięcie wszystkich zmian w tym samym czasie może nie być praktyczne., W takich przypadkach będę miał tendencję do stopniowania wycięcia przez co najmniej dwa tygodnie.
bez względu na to, jaką metodę wybierzesz, najważniejsze jest, aby pacjent zrozumiał, że leczysz infekcję wirusową, która może być odporna na leczenie, może przyjmować długotrwałe leczenie i może mieć nawracające lub rozprzestrzeniające się zakażenie.
Dr Fishco jest certyfikowany w chirurgii stopy i rekonstrukcji tylnej stopy i kostki przez American Board Of Podiatric Surgery. Prowadzi prywatną praktykę w Phoenix. Jest również członkiem wydziału Instytutu Podiatrii. Dr., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
