Streszczenie
pęknięcia w ostrych urazach kręgosłupa są trudnym problemem do rozwiązania. Zastosowano różne podejścia i techniki, ale z dużą częstością zachorowalności i śmiertelności, poza niezadowalającymi wynikami klinicznymi i radiologicznymi. Mini-otwarte podejścia niedawno pojawiły się i okazały się być bezpieczne i skuteczne w leczeniu kilku schorzeń kręgosłupa., Tutaj zgłaszamy przypadek ostrego pęknięcia lędźwiowego w L2 leczonego małoinwazyjnym prawdziwym podejściem bocznym z tylnym oprzyrządowaniem za pomocą przezskórnych śrub szypułkowych. Minimalny uciążliwy dostęp, oprócz sztywnej konstrukcji, pozwolił na wykonanie korpektomii lędźwiowej bez zachorowalności na standardowe metody otwarte, obniżając koszty operacji i przyspieszając powrót pacjenta do zdrowia z pozytywnymi wynikami klinicznymi i radiologicznymi.
1. Wprowadzenie
leczenie pękniętych złamań w ostrych urazach kręgosłupa stanowi złożony proces decyzyjny ., Niektóre rozważania muszą zostać przeanalizowane, aby zdecydować, w jaki sposób postępować. Powszechnie stosowane są tylko podejścia tylne, ale nie udało się utrzymać korekcji płaszczyzny strzałkowej . Jednak, gdy głównym celem jest dekompresja kanału kręgowego i stabilizacja segmentu, podejście przednie powinno być techniką z wyboru .
technika ta zapewnia bezpośrednią dekompresję struktur nerwowych, zapewniając odpowiednie wsparcie przednie i dzielenie obciążenia za pomocą urządzenia zastępującego ciało kręgowe ., Jednak nadmierna utrata krwi, uszkodzenie ściany brzucha, trwałe urazy przepony i ból nacinający są związane z przednim podejściem .
Ostatnio wykazano, że mini-otwarte podejścia do kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego są bezpieczne i skuteczne w leczeniu kilku schorzeń kręgosłupa, w tym złamań kręgów, przy minimalnej utracie krwi, rozszczepieniu mięśni i bólu . Tutaj zgłaszamy mini-otwarte prawdziwe boczne podejście transpsoas do korpektomii lędźwiowej uzupełnione przezskórnymi śrubami szypułkowymi w leczeniu ostrego pęknięcia lędźwiowego.
2., Opis przypadku
55-letni mężczyzna miał wypadek z wysokości 3 metrów. Pacjent skarżył się na natychmiastowy ból pleców z pewnym napromieniowaniem drętwienie i osłabienie prawej nogi. Został początkowo przyjęty do szpitala wiejskiego, a następnie przeniesiony do São Paulo, SP w Brazylii, gdzie miał być kontynuowany przez naszą grupę.
wstępne badania fizykalne wykazały czułość w badaniu palpacyjnym pleców na poziomie procesu L2 kręgosłupa., Pacjent miał drętwienie przedniego ucisku i osłabienie w wyprostowaniu kolana, z 4 stopniem siły motorycznej, wynikiem ASIA motor 98( normal = 100), wynikiem sensitive 110 (normal = 112) i D w skali Frankela. Ponadto pacjent był przytomny i nie miał żadnych dodatkowych obrażeń.
wstępne badania RTG przednio-tylnego i bocznego wykazały pęknięte złamanie kręgu L2 ze zwiększoną odległością między szypułkami, utratą 32% wysokości kręgów i zwiększoną miejscową kifozą w 11,7°, poza retrolistezą 4,4 mm., Tomografia komputerowa wykazała fragment wewnątrzkanałowy, który wypełniał około 80% obszaru kanału, oprócz poprzecznego złamania procesowego po obu stronach.
autorzy zaklasyfikowali to złamanie jako pęknięcie typu C według klasyfikacji Denisa i A3 według klasyfikacji ao/Magerla (pęknięcie pęknięte) (ryc. 1).
pacjent został przywieziony do lub w dniu 1. po urazie, a podejście boczne transpsoas (xlif) zostało wybrane w celu wykonania korpektomii i zespolenia ze względu na minimalne zakłócenie tkanek miękkich, bezpośrednią wizualizację ciała kręgowego, elementów nerwowych i kanału kręgowego oraz możliwość wprowadzenia rozszerzalnego urządzenia zastępczego ciała kręgowego w sposób minimalnie inwazyjny.
pacjent został umieszczony i zaklejony w prawdziwej pozycji bocznej w radiolucentralnym stole. Na skórze wykonano znak na podstawie fluoroskopii, który zidentyfikował poziom złamania., Następnie wykonano 7 cm nacięcie i wycięto przestrzeń zaotrzewnową, jak wcześniej opisano .
aby przejść przez mięsień psoas w bezpiecznej pozycji, neuromonitoring uzyskano za pomocą elektromiografii wolnego biegu (EMG) z potencjałami somatosensorycznymi i wywołanymi przez ruch (SSEP& MEP, NeuroVision M5, NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA). Neuromonitoring w czasie rzeczywistym był używany podczas przejścia przez mięsień psoas, ekspansji zwijacza i implantacji instrumentu., Sekwencyjne rozszerzenie rurki zostało wykorzystane do odwrócenia uwagi mięśnia psoas do dokowania zwijacza rozszerzalnego (MaXcess, NuVasive, Inc.) nad przestrzenią dyskową. Początkowo wykonywano dyskektomie dolne i dolne w górnym i dolnym poziomie złamania i koagulacji naczyń segmentalnych. Następnie przeprowadzono korpektomię w przestrzeni określonej przez zwijacz na projekcji bocznej z górnej do dolnej przestrzeni dysku, zmobilizowano fragmenty retropulsowane, a kanał kręgowy dekompresowano przy użyciu standardowych narzędzi i technik.,
wymiana kręgosłupa wykonywana była przy użyciu rozszerzalnej klatki Ti (XCore, NuVasive, Inc.). Autoprzeszczep był używany wewnątrz i na zewnątrz klatki z samego ciała kręgowego. Klatka została rozszerzona, zmniejszając częściowo miejscową kifozę, wykorzystując kręgi końcowe L1 i L3 jako punkty mocowania. Ze względu na szeroki ślad Klatka spoczywa na apofizie pierścienia, zwiększając biomechaniczne wsparcie., Po standardowym zamknięciu rany operacyjnej, pacjent został umieszczony w odcięciu brzusznym i wykonano dodatkowe wewnętrzne mocowanie z wykorzystaniem tylnego przezskórnego mocowania śruby szypułkowej (MIP, MDT, Inc.) jeden poziom powyżej i jeden poniżej złamania (Rys. 2).
całkowity czas trwania zabiegu wynosił 300 minut, z śródoperacyjną utratą krwi 350 mL. Pacjent nie musiał przebywać na oddziale intensywnej terapii, nie była wymagana transfuzja krwi, a całkowity czas pobytu w szpitalu wynosił tylko jeden dzień. W pierwszym dniu pooperacyjnym, przed wypisem ze szpitala, wykonywano również pozycję stojącą i ambulację.
pacjent był oceniany przez 24 miesiące, wykazując poprawę w warunkach klinicznych i radiologicznych., 12-miesięczne zdjęcia rentgenowskie wykazują poprawę w Ustawieniach strzałkowych i koronalnych (ryc. 3), podczas gdy fuzję ciała stałego uzyskano 24 miesiące po zabiegu chirurgicznym( ryc. 4), zachowując korzystny stan kliniczny i radiologiczny.
3. Dyskusja
złamania piersiowo-lędźwiowe są bardzo powszechne w praktyce kręgosłupa, a istnieje kilka opcji terapeutycznych w jego leczeniu ., Gdy potrzebna jest operacja, jej celem jest dekompresja kanału kręgowego i elementów nerwowych, aby ułatwić odzyskanie neurologiczne, przywrócić i utrzymać wysokość ciała kręgowego dla koronalnych i strzałkowych wyrównań, wygenerować sztywną konstrukcję, aby umożliwić wczesne ambulation i rehabilitacji i zapobiec postępowi deformacji i niewyważenia kręgosłupa, aby uniknąć deficytu neurologicznego, przy jednoczesnym ograniczeniu liczby segmentów oprzyrządowanych połączonych .
przednie podejście do pęknięcia jest wskazane w przypadkach z ciężkim uszkodzeniem kanału i deformacją kifotyczną ., Jednak ryzyko operacyjne jest stosunkowo wysokie i obejmuje nadmierną utratę krwi, trwałą niewydolność przepony, urazy ściany brzucha, powikłania płucne i długotrwały ból nacinający z wysokim wskaźnikiem infekcji . Mini-otwarte podejście przednie okazało się mniej inwazyjną, ale wciąż otwartą alternatywą dla dostępu do kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego, z trójwymiarowym widokiem struktur, które ułatwiają zabieg chirurgiczny i wkładanie klatki korpektomii .
w odniesieniu do czynników okołooperacyjnych, Lu i wsp., stwierdzono średni czas operacyjny 445 minut u pacjentów z korpektomią tylko przedniego, ze średnim EBL 1506 mL. Po dodaniu podejścia tylnego średni czas operacyjny wynosił 729 minut, a średnia utrata krwi wynosiła 3154 mL. Stosując boczne podejście do kręgosłupa z przezskórną suplementacją śruby szypułkowej( jeden poziom powyżej i jeden poniżej), byliśmy w stanie wykonać 1-poziomową korpektomię w ciągu 300 minut z tylko 350 mL utraty krwi, z minimalnym rozwarstwieniem tkanek miękkich i rozszczepem mięśni, co pozwoliło na skrócenie czasu pobytu w szpitalu i szybszy powrót normalnego codziennego życia.,
jedną z głównych trudności w podejściu przednim jest zmniejszenie złamań kifotycznych, czyli długie mocowanie za pomocą śrub szypułkowych (2 powyżej i 2 poniżej złamania) najbardziej adekwatne do tego wskazania . Korzystając z rozszerzalnego urządzenia do wymiany kręgosłupa, byliśmy w stanie przywrócić strzałkowe wyrównanie kręgosłupa bez potrzeby rozległej manipulacji tylną, oszczędzając segmenty ruchu., W odróżnieniu od niepandabilnych urządzeń korpektomii, szczególnie z cylindrycznymi klatkami, które spoczywają wewnątrz granicy pierścienia apofyzealnego, boczne podejście pozwala również na umieszczenie szerszego urządzenia śladowego, które osiąga pierścień apofyzealny obustronnie, zwiększając stabilność biomechaniczną i zapobiegając osiadaniu, postępowi kifozy i restenozie .
4., Wnioski
podejście boczne miniopen oferuje zalety operacji minimalnie inwazyjnej (MIS) dla korpektomii lędźwiowej bez zachorowalności standardowych metod otwartych, ułatwiając szersze Wkładanie klatki, skracając czas operacyjny, utratę krwi i przylegające urazy tkanek i mięśni, obniżając koszty operacji i przyspieszając powrót pacjenta do zdrowia z tymi samymi lub lepszymi wynikami klinicznymi i radiologicznymi tradycyjnymi technikami.
autor L. Pimenta jest konsultantem i współwłaścicielem firmy NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA.
