dyskusja
rytm Junctional pojawia się, gdy jest (a) wysokie napięcie wagalne; (b) spowolnienie pierwotnego rozrusznika przedsionkowego, Zwykle węzła zatokowo-przedsionkowego (SA); (c) przyspieszenie dodatkowego rozrusznika; (d) blok przedsionkowo-komorowy (AV) lub Sa; lub (e) połączenie przyczyn (b) I (d).,4,5 Breslow i wsp. 6 zgłosili przypadek, w którym przyspieszony rytm łącznikowy (częstość komór >60 uderzeń na minutę) podczas znieczulenia ogólnego powrócił do rytmu zatokowego po dożylnym wstrzyknięciu propranololu (nieselektywnego środka blokującego receptory β-adrenergiczne). Zasugerowali, że przyspieszony rytm węzłowy wynika z przyspieszenia AV węzłowych komórek rozrusznika serca, jak zauważono w przyczyna (c), powyżej. Zwiększona automatyzacja komórek węzłowych AV jest spowodowana zwiększoną aktywnością współczulną., Breslow et AL6 przypuszczali, że rytm łącznikowy powrócił do normalnego rytmu zatokowego, ponieważ węzeł SA odzyskał przewagę elektryczną wynikającą z tłumionej przez propranolol aktywności współczulnej. Kunimatsu7 zgłosił 2 przypadki przyspieszonego rytmu łącznikowego indukowanego adrenaliną zawartą w znieczuleniu miejscowym podawanym w znieczuleniu ogólnym. Kunimatsu7 zasugerował, że adrenalina może wpływać na przewodnictwo AV.
w niniejszym przypadku przed pojawieniem się przyspieszonego rytmu krzyżowego podawano znieczulenie miejscowe zawierające adrenalinę., Uważamy, że węzłowe komórki stymulatora AV przyspieszyły z powodu zwiększonej aktywności współczulnej spowodowanej adrenaliną, jak wspomniano w przyczynie (c), powyżej, powodując pojawienie się przyspieszonego rytmu łącznikowego. Natomiast w przedoperacyjnym 12-ołowiowym EKG rytm łącznikowy z powolnym HR pojawił się jako ucieczka uderzeń z powodu spowolnienia podstawowego rozrusznika serca, jak zaznaczono w przyczynach (a) i (b) powyżej. Dlatego uważamy, że przedoperacyjny rytm łącznikowy i rytm łącznikowy, który pojawił się podczas znieczulenia ogólnego, były spowodowane różnymi przyczynami., Nie wiedzieliśmy, dlaczego podstawowy rozrusznik serca pacjenta był powolny przedoperacyjnie. Chociaż możliwe jest, że pacjent miał jakiś rodzaj choroby węzłów SA, nie byliśmy w stanie tego potwierdzić, ponieważ nie przeprowadzono przedoperacyjnego badania serca innego niż 12-ołowiowe EKG, ponieważ pacjent był bezobjawowy z dobrym ciśnieniem krwi. Jeśli pacjentka ta wymaga w przyszłości operacji w znieczuleniu ogólnym, zalecamy jednak, aby poddać się bardziej rozległemu badaniu kardiologicznemu.
rytm łącznikowy jest łagodną arytmią, która zwykle nie wymaga leczenia.,1-3 ciężkie niedociśnienie może jednak wystąpić z powodu zmniejszonego wypełnienia komór spowodowanego utratą skurczu przedsionka (kopnięcie przedsionka), gdy w znieczuleniu ogólnym pojawia się niski rytm węzłowy, zwłaszcza w związku z bradykardią.1 Niski rytm węzła węzłowego pojawia się, gdy impuls dociera najpierw do komory, a następnie do przedsionka (fala P po kompleksie QRS lub „utracona” w kompleksie QRS).3 rytm węzłowy, który pojawił się podczas znieczulenia ogólnego w tym przypadku był wysoki rytm węzłowy., Wysoki rytm węzła węzłowego pojawia się, gdy impuls dociera do przedsionka przed komorą (fala P poprzedzająca kompleks QRS).3 w związku z tym kopnięcie przedsionka jest utrzymywane, chociaż może nie być idealnie skoordynowane ze skurczem komorowym, a ciśnienie krwi pacjenta zwykle pozostaje stabilne. Ponieważ nasz pacjent był hemodynamicznie stabilny, uznaliśmy, że leczenie tego rytmu łącznikowego jest niepotrzebne i w rzeczywistości rozwiązało się samo., Odnotowano jednak przypadek, w którym wysoki rytm węzłowy nagle zmienił się na niski rytm węzłowy podczas znieczulenia ogólnego.1 dlatego konieczne jest uważne obserwowanie pozycji fali P dla zmian, gdy pojawia się rytm łącznikowy. Jeśli pacjent staje się objawowy lub, jeśli w znieczuleniu, wykazuje znaczne niedociśnienie lub objawy niewydolności serca, zaawansowane protokoły podtrzymywania życia sercowo-naczyniowego8 zalecają podawanie atropiny w bolusie lub wlewy dopaminy lub adrenaliny. W znieczuleniu można rozważyć inne leki, takie jak efedryna., Uznaliśmy, że leczenie przedoperacyjnych i śródoperacyjnych rytmów łącznikowych z bradykardią jest zbędne, ponieważ pacjent w obu przypadkach przebiegał bezobjawowo.
odnotowano, że rytm łącznikowy może wystąpić w przypadku niektórych ciężkich chorób ogólnoustrojowych (np. ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, zespół chorego zatok, ostra gorączka reumatyczna) i stosowania niektórych leków (np. zatrucie naparstnicą, po długotrwałym leczeniu werapamilem).9,10 należy zatem wziąć pod uwagę te czynniki, gdy pojawia się rytm łącznikowy, zwłaszcza jeśli nie został odnotowany przedoperacyjnie., Z pewnością silne znieczulenie wziewne i inne środki znieczulające, które tłumią aktywność współczulną, mogą być przyczynowe.
podsumowując, w okresie okołooperacyjnym u pacjenta wystąpiły 2 epizody rytmu krzyżowego, które wnioskujemy z różnych przyczyn. Zrozumienie przyczyny rytmu łącznikowego może prowadzić do bardziej odpowiedniego leczenia, w razie potrzeby., Na przykład efedryna lub atropina mogą być stosowane w leczeniu rytmu łącznikowego w obecności powolnego HR, 3 natomiast propranolol lub β1-selektywny bloker (np esmolol) mogą być skuteczne, jeśli pojawia się przyspieszony rytm łącznikowy, który wymaga leczenia. Dlatego uważamy, że ważne jest, aby zidentyfikować przyczynę rytmu połączenia przed leczeniem, jeśli to możliwe.
