dyskusja
nadciśnienie płucne często komplikuje przebieg pacjentów z IPF i wiąże się z gorszym przeżyciem.4,5 Rozpoznawanie PH jest ważne w określaniu rokowania i terminu przeprowadzenia przeszczepu płuc. RHC pozostaje złotym standardowym testem do oceny PH. w tym czasie znaczenie wykrywania PH jako celu terapii pozostaje niepewne.,13,14 RHC jest drogi, czasochłonny, inwazyjny i niepraktyczny do oceny w sposób seryjny. Dlatego nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne byłoby bardzo pomocne w ocenie pacjentów z IPF, aby umożliwić odpowiedni czas RHC.
opisujemy pierwszą kompleksową analizę rvspecho jako narzędzia przesiewowego dla PH w dobrze scharakteryzowanej populacji pacjentów z IPF, zdiagnozowanych zgodnie z wytycznymi ATS / ERS. W oparciu o wyniki naszego badania, RVSPecho nie wykonuje z wystarczającą dokładnością, aby można było polegać na samodzielnym teście PH w IPF., Wyniki te są zgodne z wynikami badań Arcasoy and associates, którzy opisali podobne nieścisłości u pacjentów z różnymi postaciami zaawansowanej choroby płuc skierowanej do przeszczepu.14,15 w podgrupie interstitial lung disease (ILD) (N=106) odnotowano dokładność 48% w porównaniu do 40% w tej samej definicji. Ponadto, wykorzystując próg RVSPecho > 45 mmHg jako prognostyk na obecność PH, podali czułość, swoistość, PPV i ujemną wartość prognostyczną odpowiednio 85%, 17%, 60% i 44%., Jednak ich podgrupa pacjentów z ILD obejmowała pacjentów z chorobą tkanki łącznej (z i bez choroby naczyń płucnych), różne pneumokoniozy, a także różne idiopatyczne śródmiąższowe pneumonie, podczas gdy nasza kohorta ograniczyła się do dobrze zdefiniowanych pacjentów z IPF. Ponadto rozszerzyliśmy ich obserwacje, przedstawiając charakterystykę wydajności różnych wartości progowych RVSPecho jako predyktor samego PH i w połączeniu z danymi PFT i 6mwt.
prawie jedna trzecia pacjentów, u których nie stwierdzono RVSPecho, miała PH RHC., Dlatego, chociaż czułość ECHA była wyższa, wykorzystując niskie wartości progowe dla RVSPecho, nie można na tym polegać jako na narzędziu przesiewowym dla podstawowego PH. Ponadto, ta wysoka czułość była związana z niedopuszczalnie niską swoistością. Na przykład, przy użyciu szacowanego RVSPecho > 35 mmHg jako wskaźnika PH uzyskano czułość 86,4% , ale swoistość tylko 28,9% (Tabela 2). Na drugim końcu widma, wysoki RVSPecho ma bardzo dobrą specyficzność, ale brakuje wystarczającej czułości., To również ma ograniczoną wartość kliniczną, ale daje rozsądną pewność co do obecności PH.
następnie oceniliśmy charakterystykę działania RVSPecho w odniesieniu do PFT pacjentów i danych 6MWT, aby ocenić, czy podejście stopniowe obejmujące dwa niezależne testy diagnostyczne poprawiłoby dokładność wykrywania. Wcześniej wykazaliśmy, że obecność leżącego u podłoża PH nie koreluje z objętościami płuc, ale ma związek z niskim DLco.,16,17 jak pokazano w tabeli 2,oceniliśmy, czy niższe poziomy RVSPecho mogą dawać podobne wysokie czułości, ale z większą specyficznością w połączeniu z danymi PFT lub 6MWT u pacjentów. Chociaż specyficzność została zwiększona dzięki temu podejściu, było to kosztem czułości. Na przykład czułość RVSPecho > 30 mmHg zmniejszyła się z 86,4% do 66,7%, gdy oceniano ją w połączeniu z DLCO < 40% przewidywanych (Tabela 2)., Wartość tego połączonego podejścia została zrealizowana ze specyficznością, w której niższe poziomy progowe dla RVSPecho dawały wysokie wartości w połączeniu z danymi PFT lub 6MWT. Na przykład rvspecho> 30 mmHg W połączeniu z DLCO< 30% dało swoistość 78,9%. Jest to w porównaniu do specyfiki 13,2% i 66,7% dla każdej z tych zmiennych. RVSPecho nie dodało wiele do predykcyjnych możliwości parametrów 6mwt, które same w sobie mają dobre cechy wydajności do wykrywania PH., Na przykład desaturacja do <85% podczas przebywania w powietrzu w pomieszczeniu podczas testu chodu wiązała się z czułością i swoistością dla PH odpowiednio 100% i 61,9%.
istnieją pewne ograniczenia w naszym badaniu. Chociaż rvspecho oszacowano przy użyciu standardowej metodologii w obu instytucjach, szacunki zostały zestawione z wieloma technikami i tłumaczami potencjalnie zwiększającymi zmienność pomiarów. Jest to jednak również siła badania, ponieważ bardziej odzwierciedla okoliczności w praktyce klinicznej., Echosondy nie były wykonywane jednocześnie z RHCs, ale uważamy, że nie miało to wpływu na nasze ustalenia. Chociaż u pacjentów z IPF mogą wystąpić seryjne zmiany ciśnienia PA, mogą one być bardziej znaczące w późniejszych stadiach choroby.18 ponadto nasza analiza podgrupy z ECHOs i RHCs w ciągu 1 miesiąca była bardzo podobna do całej grupy. Ponadto w 51/60 przypadkach ECHO wykonywano jednocześnie lub przed RHC. Większość przypadków niedokładności wynikała z przeszacowania PASPcath., Ponieważ presja jest mało prawdopodobne, aby zmniejszyć się z czasem, to, w związku z tym, daje dalsze poparcie dla niedokładności ECHO. Pomiary RVSPecho odnotowano tylko u 55% pacjentów. Prawdopodobnie istnieje wiele powodów, w tym brak trójdzielnego odrzutowca lub technik nie szuka lub nie jest w stanie zidentyfikować odrzutowca. Zamiast być ograniczeniem naszych badań, jest to ograniczenie echa i / lub doświadczenia, metodologii i wytrwałości techników w wykrywaniu i dokładnej ocenie szczytowej prędkości odrzutowca zwrotnego., Jednym z ważnych komunikatów naszej analizy jest to, że brak zgłoszonego RVSPecho nie wskazuje na brak PH, ponieważ około jedna trzecia tych pacjentów rzeczywiście miała PH mierzone za pomocą RHC. Ponadto, inne dodatkowe cechy ECHO funkcji prawej komory, takie jak trójdzielna płaszczyzna pierścieniowa skurczowa, które mogły wskazywać na możliwą obecność PH, nie były rutynowo oceniane.18,19 jako pośredni pomiar mPAP zaproponowano również zastosowanie ultrasonografii dopplerowskiej żyły szyjnej wewnętrznej.,2012-01-23 12: 00: 00
podsumowując, nasze badanie pokazuje, że RVSPecho może nie być dokładnym narzędziem do oceny PH w IPF. Nawet w połączeniu ze standardowymi miernikami PFT i danymi o mocy 6 MW nie byliśmy w stanie określić optymalnej kombinacji parametrów, aby zapewnić wystarczającą dokładność do diagnozowania PH w IPF., Jednak nasze badania dostarczają cennych informacji, zwłaszcza w odniesieniu do wysokiej specyficzności dla PH z różnymi kombinacjami parametrów. Podczas oceny w połączeniu z danymi PFT lub 6MWT, niższe wartości progowe RVSP działają z wystarczającą swoistością, aby implikować prawdopodobną obecność związanego z nimi PH. świadomość charakterystyki działania RVSPecho z i bez danych PFT i 6mwt może umożliwić optymalny czas RHC u wybranych pacjentów., Nieinwazyjne narzędzie, które zapewnia zarówno wysoką czułość, jak i swoistość dla PH w IPF, pozostaje do zidentyfikowania i zwalidowania. Pomiar peptydu natriuretycznego mózgu może mieć rolę w tym względzie, ale pozostaje do zatwierdzenia.21,22 ostateczne określenie roli ECHO w ocenie PH w IPF będzie wymagało badania prospektywnego, obejmującego szerszy zakres ciężkości choroby, z doświadczonymi echokardiografami koncentrującymi się na prawej stronie serca. Do tego czasu RHC pozostaje złotym standardowym testem PH w IPF.
