funkcje EKG
istnieje szeroki zakres funkcji EKG związanych z PE. 10% -25% pacjentów z PE ma całkowicie normalne EKG.(5) najbardziej znanym odkryciem jest wzór S1Q3T3, jak widać w przypadku 1. Najczęstszą prezentacją jest tachykardia zatokowa.(6) dzieje się to w odpowiedzi na fizjologiczne zapotrzebowanie na pojemność minutową serca ze zmniejszoną lewostronną objętością udaru. Odnotowano również przypadki alternanów elektrycznych (7) i uniesienia odcinka ST w ołowiu aVR z obniżeniem odcinka ST w przewodach I I V4–V6.,(8)
niektóre funkcje EKG sugerują bardziej rozległą i skomplikowaną chorobę. Na przykład niskie napięcie QRS, blok prawej odnogi pęczka Hisa i uniesienie odcinka ST w przewodzie V1 okazały się być związane z wstrząsem kardiogennym.(9) zaburzenia rytmu przedsionkowego, całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa, niskie napięcia obwodowe, wzorce pseudoinfarkcji (fale Q) w przewodach III i aVF oraz zmiany segmentu ST nad lewym przewodem przedkordycznym okazały się częstsze u pacjentów ze skutkiem śmiertelnym., W badaniu oceniającym prognostyczne znaczenie wyników EKG w odniesieniu do 30-dniowej śmiertelności, 29% pacjentów, u których wystąpiła co najmniej jedna z tych nieprawidłowości podczas przyjęcia, nie przeżyło wypisu ze szpitala.(10) dla porównania tylko 11% pacjentów bez takich cech EKG nie przeżyło wypisu ze szpitala. Seria przypadków EKG informuje również, że PE jest jedną z przyczyn nieprawidłowości fali T.(11) inne badanie wykazało, że najczęstszym stwierdzeniem w potwierdzonych masywnych PE było odwrócenie fali T w przewodzie przedkordycznym z wcześniejszym początkiem w cięższych przypadkach.,(12) zaobserwowano to w przypadku 2.
Ponadto stwierdzono, że funkcje EKG związane z obciążeniem prawej komory serca korelują ze stopniem niedrożności tętnicy płucnej spowodowanym zatorowością płucną, zwiększonym ciśnieniem i napięciem ściany prawego serca.(13) obecność wzoru naprężenia prawej komory w EKG wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i pogorszenia stanu klinicznego, nawet u pacjentów z prawidłowym ogólnoustrojowym ciśnieniem krwi.,(14) u pacjentów z dysfunkcją prawej komory inwersje fal T w przewodach V1–V3 miały większą czułość i dokładność diagnostyczną w porównaniu z cechami S1Q3T3 i bloku prawej odnogi pęczka Hisa, które miały dobrą swoistość, ale tylko umiarkowaną dokładność.(15)
zaproponowano kilka systemów punktacji dla przewidywania, którzy pacjenci mają bardziej skomplikowaną chorobę. Retrospektywne badanie, w którym oceniano pacjentów z PE zgodnie z wynikami EKG, wykazało, że większy wynik korelował z wyższym skurczowym ciśnieniem tętnicy płucnej.,(16) Daniel i wsp. opracowali 21-punktowy system punktacji oparty na nieprawidłowościach EKG związanych ze szczepem prawej komory wtórnym do submassive lub masywnego PE.(17) stwierdzono, że chociaż wynik miał tylko nieznacznie zwiększoną wydajność diagnostyczną, korelował on dobrze z ciśnieniem tętnicy płucnej u pacjentów z angiograficznie potwierdzonym PE.(17) rozwój takich systemów punktacji sugeruje, że funkcje EKG mogą odgrywać większą rolę jako uzupełnienie prognostyczne w leczeniu pacjentów z PE.
ostre PE można podzielić na masywne, submasywne lub o niskim ryzyku PE., Masywny PE powoduje niedociśnienie i należy go rozważyć, jeśli u pacjenta występuje niedociśnienie trwające dłużej niż 15 minut lub wymagające wsparcia inotropowego, z podwyższonym centralnym ciśnieniem żylnym, które nie ma innej przyczyny, lub jeśli niedociśnienie jest związane z głęboką bradykardią lub bez pulsacji. Massive PE to nagły wypadek medyczny, który często powoduje ostrą niewydolność prawej komory i śmierć., W submassive PE pacjenci nie mają niedociśnienia; jednak istnieją dowody na napięcie prawej komory w postaci rozszerzenia prawej komory, zwiększenie stężenia peptydu natriuretycznego mózgu w surowicy, zmiany EKG lub martwica mięśnia sercowego. Ta populacja pacjentów jest narażona na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych krótkotrwałych. Uważa się, że pacjenci bez powyższych klinicznych cech niekorzystnego rokowania mają PE niskiego ryzyka.
Postępowanie u pacjentów z PE zależy od ciężkości choroby., Po resuscytacji i stabilizacji pacjenta należy rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe u wszystkich kwalifikujących się pacjentów. Pacjenci z masywnym lub submasywnym PE powinni być rozważeni do embolektomii chirurgicznej lub fibrynolizy, chyba że są przeciwwskazani. Embolektomia cewnika jest również alternatywą.
opcje leczenia przeciwzakrzepowego obejmują heparynę dożylną lub heparynę niefrakcjonowaną podskórnie, z późniejszą konwersją na antagonistów witaminy K (VKA) lub nowe doustne leki przeciwzakrzepowe., Jeśli przeciwzakrzepowe jest przeciwwskazane lub jeśli pacjenci mają nawracające ostre PE pomimo leczenia przeciwzakrzepowego, można rozważyć alternatywne strategie, takie jak filtry żyły głównej dolnej.(18) w ostatnich latach wprowadzono nowe leki przeciwzakrzepowe jako alternatywę dla VKA. Na przykład rywaroksaban został zatwierdzony przez United Stated food and Drug Administration do stosowania w leczeniu PE. Wykazano, że stosowanie rywaroksabanu u pacjentów, u których zdiagnozowano PE, nie jest gorsze od standardowego leczenia heparyną niskocząsteczkową, a następnie doustną VKA.,(19) czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego jest określany po rozważeniu ryzyka nawracającej choroby zakrzepowo-zatorowej i ryzyka krwawienia. Na ogół zaleca się, aby pacjenci z pierwszym epizodem PE z odwracalnym czynnikiem ryzyka przeszli trzymiesięczną terapię przeciwzakrzepową. Po rozważeniu ryzyka nawrotu względem ryzyka krwawienia, pacjenci, u których wystąpił pierwszy epizod ostrego nieprowokowanego PE lub nawracającego PE, powinni otrzymywać leczenie przeciwzakrzepowe przez trzy miesiące, zanim zostaną ponownie zbadani pod kątem konieczności długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego.(17)
