dyskusja
pourazowe zapalenie mięśni kostnych jest proliferacją kości i chrząstki w mięśniu po utworzeniu krwiaka domięśniowego. Jest to bardziej powszechne w społeczności sportowej jako powikłanie stłuczeń mięśni i napięć przez poważny uraz lub powtarzające się urazy.1,5,11 napięcia mięśni i stłuczenia stanowią ponad 90% wszystkich urazów odniesionych w sporcie, a z nich około 9% do 20% są skomplikowane przez MO.,3,5,17 przedstawiony przypadek był typowy, ponieważ zwykle znajduje się w sąsiedztwie trzonu kości rurowych, najczęściej w przedniej części uda, a także w przedniej trzeciej części ramienia obejmującej ramienną.3,7
rozpoznanie można uzyskać na podstawie wywiadu klinicznego, badania fizykalnego, obrazowania radiograficznego, rzadziej na podstawie USG diagnostycznych lub rezonansu magnetycznego (MRI).3,18 objawy bólu, tkliwości, rumienia, obrzęku tkanek miękkich i sztywności okołostawowej nakładają się między napięciami/stłuczeniami mięśni i MO., Jednak mo staje się klinicznie podejrzewane po urazie nie reaguje na 10-14 dni odpoczynku.Podobnie jak w przedstawionym przypadku, MO powoduje nasilony ból z postępującą utratą ROM i bolesną, wyczuwalną masą w tygodniach następujących po urazie.1,1251,4,12 objawy radiograficzne kości pozamacicznej pojawiają się zwykle około 3-5 tygodni po urazie.,5,13,18 objawy radiograficzne MO we wczesnych stadiach wykazują drobną, koronkową zdolność radiologiczną, która później wydaje się mętna w dobrze określonej masie (ryc. 2).Rezonans 6,17 wykaże dobrze określone marginesy i brak inwazji tkanek miękkich, co pomaga odróżnić je od zmian sarkomatowych (ryc. 1).6,17,19,20
patogeneza i podstawowe czynniki etiologiczne powstawania kości pozostają niejasne.1,12 po zmiażdżeniu lub rozdarciu mięśnia tkanki znajdujące się w centrum traumatycznego obszaru Zwykle upłynniają się lub tworzą arkusze komórek niespecyficznych., Istnieje hipoteza, że ektopowe kości i chrząstki pochodzą z różnicowania osteoblastów z tych szybko proliferujących komórek mezenchymalnych w warunkach beztlenowych.7,14,21 zapalenie spowodowane uszkodzeniem, z ciepłem, obrzękiem i tkliwością, rekrutuje napływ komórek zapalnych i makrofagów do tkanki martwiczej, które uwalniają osteogeniczne mediatory kostne, które zachęcają do tworzenia kości heterotopowej.,1,3,7,21
w ciągu pierwszych 2 do 4 tygodni powstawanie osteoidów jest minimalne, a biopsja może prowadzić do błędnego rozpoznania nowotworu, jeśli historia urazu nie zostanie ujawniona.7,12 tkanka na obwodzie jest najbardziej szybka do naprawy, uporządkowania i mineralizacji w dojrzałą tkankę, a zmiana staje się stopniowo mniej zróżnicowana w kierunku centrum. Różnicowanie tkanek trwa przez drugi i trzeci miesiąc, co prowadzi do charakterystycznego podziału na strefy MO.,6,7 podział strefowy pomaga odróżnić mo od kostniakomięsaków, przy czym ten ostatni jest najmniej zróżnicowany na peryferiach i najbardziej zróżnicowany w centrum.6,7,11 MO ma tendencję do kurczenia się, gdy dojrzewa w okresie sześciu miesięcy.12 operacja jest zarezerwowana do około 12-14 miesięcy po urazie, kiedy zmiana staje się stabilna i utworzy się okostna. Operacja jest przeciwwskazana w przypadku niedojrzałych zmian ze względu na wysokie wskaźniki nawrotów.5 funkcja mięśni zazwyczaj nie odzyskuje się z operacją lub bez niej, jednak kontury mięśni zazwyczaj wracają do normy.,
literatura dotycząca skuteczności typowych metod terapeutycznych MO, takich jak rozciąganie, wzmacnianie i proprioceptywne przekwalifikowanie, jest rzadka.3 ostra opieka nad ciężko rannym mięśniem podczas pierwszych dwóch tygodni ma na celu zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego, który jest hipotezą, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju MO. Zazwyczaj obejmuje to unieruchomienie mięśni w lekkim napięciu z kompresją, wraz z lodem i uniesieniem w celu ograniczenia krwawienia domięśniowego.,1,5,22 w ciągu pierwszych 15 dni po urazie zmiany są podatne na dalszy uraz i dlatego należy unikać nadmiernej aktywności, silnego rozciągania i masażu, aby ograniczyć krwawienie.5,11 włączono również niesteroidowe leki przeciwzapalne i wykazano, że zmniejszają początek MO po artroplastyce stawu biodrowego, ale nie badano ich w przypadku stłuczeń pourazowych.12 Jeśli MO rozwija się pomimo najlepszych wysiłków zapobiegania, stopniowe przywrócenie elastyczności i siły przy minimalnym bólu staje się celem rehabilitacji.,3
pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (ESWT) to sekwencja impulsów dźwiękowych o wysokiej intensywności o krótkim czasie trwania (10 ms).ESWT 23,24 był pierwotnie stosowany do fragmentacji kamieni moczowych i innych rodzajów kamieni ciała i od tego czasu został rozszerzony w jego stosowaniu i okazał się skuteczny w zwapnieniu ścięgien i rzekomych stawów.3,5,25,26 ESWT, po nałożeniu na tkankę, wytwarza mechaniczne działanie poprzez efekt kawitacji, który może wywołać działanie biologiczne poprzez mikrodisrupcję tkanek naczyniowych., Prowadzi to do supresyjnego działania na miejscowe nocyceptory, a także stymulacji i reaktywacji naprawy tkanek poprzez angiogenezę neowaskularną, uwalniania lokalnych czynników wzrostu i mediatorów przeciwzapalnych, takich jak podtlenek azotu, i rekrutacji lokalnych komórek macierzystych do procesu naprawy.23,26 – 30 uważa się,że zdolność przeciwbólowa ESWT może być spowodowana formą hiperstymulacji analgesia8,31, 32, która występuje, gdy umiarkowany do intensywnego wkład sensoryczny jest stosowany w miejscu największego dyskomfortu u pacjenta z przewlekłym bólem., Ulga może trwać dni, tygodnie, miesiące lub czasami na stałe.31-33
rozważenie zastosowania ESWT w leczeniu MO u tego konkretnego pacjenta pochodziło z serii przypadków Buselli, et al., które wykazały skuteczne leczenie 21 z 24 sportowców leczonych EWST.1 znaczna część pacjentów biorących udział w tym badaniu była podobna do pacjentki przedstawionej tutaj., Dwunastu z 24 pacjentów z MO w badaniu Busellego było wynikiem stłuczenia mięśnia czworogłowego, byli stosunkowo młodzi sportowcy (średnia wieku 25 lat) i byli również leczeni w ciągu dwunastu tygodni od początkowego urazu.
w badaniu Busellego ESWT podawano co drugi tydzień łącznie przez trzy zabiegi. Zastosowanie ESWT było zgodne z Międzynarodowym Towarzystwem medycznej terapii falami uderzeniowymi, w której zastosowano 100 impulsów o średniej mocy (1,3 do 2,3 bar), w granicach tolerancji pacjenta, na każdy centymetr kwadratowy kostnienia.,24 w przedstawionym tu przypadku, ze względu na nowatorstwo leczenia, pierwsza sesja ESWT została ograniczona do 500 impulsów o niskiej i średniej intensywności (1,5 bar), aby ocenić poziom tolerancji pacjenta. Warto zauważyć, że nawet przy zmniejszonej intensywności, pacjent zgłaszał znaczące działanie przeciwbólowe 24 godziny po leczeniu i poprawę ROM w kolanie. Badanie fizykalne potwierdziło również zmniejszenie obrzęku i tkliwości mięśnia vastus lateralis. Możliwe, że delikatne ćwiczenia rozciągające i wzmacniające również przyczyniły się do poprawy jego objawów., Jednak podejrzewano, że ESWT przyczyniło się do większości analgezji ze względu na dramatyczne zmniejszenie bólu i poprawę ROM w ciągu 48 godzin Od pierwszego zastosowania ESWT. Pacjent miał bardziej intensywne leczenie ESWT (2500 uderzeń, 3,0 bar) dwa dni po pierwszym i ostatnim siedem dni później. Po ostatnim zabiegu nastąpiło pełne przywrócenie zgięcia kolana i znaczne zmniejszenie obrzęku i tkliwości nad zmianą oraz brak bólu w spoczynku.,
pacjenci w badaniu Busellego przeszli również znacznie bardziej intensywny schemat fizykoterapii (6 razy w tygodniu przez sześć tygodni, 80 minut na sesję) składający się z rozciągania, ćwiczeń proprioceptywnych, manualnych i mechanicznych aktywnych i pasywnych mobilizacji. Po sześciu tygodniach leczenia ponad 90% tych pacjentów było w stanie powrócić do uprawiania sportu wyczynowego po średnio 11 tygodniach (maksymalnie 24., 8 min.) i pełny powrót do aktywności po średnio 14 tygodniach (maks., 10 min.)., W przedstawionym tu przypadku dwutygodniowy harmonogram i w przeważającej mierze bez nadzoru program rehabilitacji domowej kontrastował z codziennymi sesjami fizjoterapii, które zaproponowano w badaniu Busellego. Nasza terapia składała się z nienadzorowanego aktywnego i biernego rozciągania oraz stopniowanego programu ćwiczeń podstawowych ruchów, od bez obciążania do obciążania, z instrukcjami, że wszystko powinno być zakończone bezbolesnie., Pacjent otrzymał pozwolenie na powrót do treningu sportowego po tym, jak był w stanie wykazać równe ROM rannych i nieuszkodzonych kolan, a także bezbolesne wykorzystanie uszkodzonego mięśnia podczas testów funkcjonalnych.5 w tym przypadku pacjent był w stanie powrócić do treningu sportowego trzynaście tygodni po urazie (dwa tygodnie po ostatnim zastosowaniu ESWT).
nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem ESWT na MO. Jednak procedura może być bolesna i powodować ból w obszarze leczenia przez 24 do 48 godzin., Inne znane działania niepożądane obejmują niewielkie siniaki na skórze, zaczerwienienie i krótkotrwały obrzęk.1,25,34 w tym przypadku pierwszy zabieg był dość wrażliwy nawet przy niższych ustawieniach ciśnienia. Kolejne zabiegi były tylko umiarkowanie bolesne. Pacjent zgłaszał dwanaście godzin bolesności po pierwszym zabiegu z jedynie łagodnym, krótkotrwałym dyskomfortem po dwóch ostatnich aplikacjach.
pacjenci z MO w badaniu Busellego nie wykazali zmniejszenia rozmiaru kostnienia pomimo poprawy ROM i siły po leczeniu ESWT.,1 może to być spowodowane tym, że kostnienie W MO wydaje się być dobrze zorganizowane, co jest zgodne ze stwierdzeniem, że ESWT nie powoduje złamań kości korowej.Nie były dostępne żadne badania kontrolne u pacjenta przedstawionego w tym badaniu, jednak podczas ostatniej wizyty w jego bocznym udzie nadal wyczuwalna była pewna masa. W związku z tym zmniejszenie rozmiaru obszaru kostnienia może nie być konieczne, aby pacjenci odzyskali swoją sprawność, siłę i doświadczyli zmniejszenia bólu.,
należy zauważyć, że dowody na skuteczność ESWT na MO są ograniczone do opisowych raportów przypadków i nie zostały zatwierdzone w kontrolowanych badaniach. Kontrolowane badanie może pomóc określić względny wkład ESWT w łagodzenie bólu i niepełnosprawność w porównaniu z tradycyjnymi protokołami ćwiczeń powszechnie stosowanymi. Należy zauważyć, że wszyscy pacjenci w tych przypadkach byli mężczyznami, elitarnymi lub sub-elitarnymi sportowcami i w wieku od 18 do 54 lat (średnia wieku 25 lat), co ogranicza uogólnienie na inne populacje pacjentów podatnych na MO, takie jak pacjenci otrzymujący endoprotezoplastykę stawu biodrowego., Potrzebne są również dalsze badania w celu ustalenia terminów rozpoczęcia leczenia, liczby zabiegów, które są konieczne, i potwierdzenia bezpieczeństwa modalności.
