monitorowana Opieka anestezjologiczna (MAC) została opisana jako specyficzna usługa znieczulenia dla procedur diagnostycznych lub terapeutycznych wykonywanych w znieczuleniu miejscowym wraz z sedacją i analgezją, zwiększona do poziomu, który zachowuje spontaniczne odruchy oddechowe i oddechowe, zgodnie z najnowszą aktualizacją Amerykańskiego Towarzystwa anestezjologów (asa) w 2008 roku. MAC sam lub z znieczuleniem miejscowym stanowi stosunkowo wysoki odsetek usług anestezjologicznych w całym kraju., MAC zasadniczo składa się z trzech podstawowych składników: bezpiecznej świadomej sedacji, środki do łagodzenia lęku pacjenta i skutecznej kontroli bólu. Ta usługa (MAC) powoduje mniej zaburzeń fizjologicznych i szybsze odzyskiwanie niż znieczulenie ogólne. MAC nadaje się do zabiegów opieki dziennej, ponieważ pomaga w szybkim śledzeniu. Obecnie MAC jest pierwszym wyborem w 10-30% wszystkich zabiegów chirurgicznych.
dostawca MAC musi być wykwalifikowany i wykwalifikowany, aby uratować drogi oddechowe lub przejść do znieczulenia ogólnego, jeśli sytuacja tego wymaga. Stąd MAC jest zasadniczo anestezjolog led usługi.,
standard opieki jest zasadniczo taki sam jak w przypadku znieczulenia ogólnego lub regionalnego i obejmuje odpowiednie badania przedanestetyczne, standardowe monitorowanie śródoperacyjne i rutynową opiekę pooperacyjną. Istnieje wyraźna różnica między MAC a umiarkowanym uspokojeniem. MAC obejmuje wsparcie funkcji życiowych, zarządzanie możliwymi problemami śródoperacyjnymi i zapewnienie wsparcia psychologicznego., Monitoring obejmuje ciągłą komunikację z pacjentem, obserwację parametrów takich jak dotlenienie, wentylacja, krążenie, Temperatura, a także czujność pod kątem toksyczności znieczulenia miejscowego. Kapnografia jest istotnym elementem monitorowania MAC do wykrywania bezdechu przy najbliższej okazji.
sedacja jest kontinuum, które waha się od minimalnego (anksjoliza), do umiarkowanego (zwanego również świadomym sedacji, gdzie pacjent pozostaje we śnie, ale jest łatwo pobudzić), do głębokiej sedacji (gdzie pacjent może być pobudzony tylko przez bolesne bodźce)., Ocena głębokości sedacji ma ogromne znaczenie, ponieważ pomaga w miareczkowaniu podawania leku, aby zapobiec świadomości lub nadmiernej głębokości znieczulenia, a tym samym promuje bezpieczeństwo pacjenta i wczesne odzyskiwanie. Wskaźnik bispectral index (BIS) jest skuteczny do pomiaru głębokości świadomości podczas MAC. Częstość występowania bezdechu podczas MAC jest wysoka, a częstość wzrasta wraz ze spadkiem BIS., Istnieje słaba korelacja między wartością BIS A obserwacyjnymi wynikami skali sedacji dla różnych leków uspokajających, co podkreśla wykorzystanie zarówno skali BIS, jak i skali sedacyjnej do oceny odpowiedzi pacjenta na sedację.
idealny środek uspokajający powinien być konsekwentnie skuteczny w szybkim początku, łatwym zwiększaniu dawki, wysokim klirensie i minimalnych skutkach ubocznych; szczególnie w braku depresji sercowo-naczyniowej i oddechowej., Ze względu na brak idealnego środka, techniki sedacji dla MAC często wykorzystuje kombinację środków w celu zapewnienia analgezji, amnezji i hipnozy z całkowitym i szybkim odzyskiem, który pasuje do konkretnej procedury operacyjnej z minimalnymi skutkami ubocznymi, takimi jak nudności i wymioty pooperacyjne (PONV), przedłużona sedacja i depresja kardiorespiracyjna.
czas operacji, stan kliniczny, wiek pacjenta oraz konieczność przejścia na znieczulenie ogólne lub regionalne; pomoc w doborze odpowiedniej techniki sedacji., Mniej leków uspokajających jest wymagane w populacji geriatrycznej, ponieważ szanse desaturacji i niestabilności sercowo-naczyniowej są większe. Oprócz okresu półtrwania w fazie dystrybucji i eliminacji, przy wyborze leków należy wziąć pod uwagę czynniki takie jak czas połowicznego rozpadu wrażliwego na kontekst, równowaga w miejscu działania oraz możliwość interakcji z innymi lekami. Ukierunkowanie na stężenie w miejscu efektu, a nie stężenie we krwi, zapewnia szybszy początek i lepszą przewidywalność działania leku., Miareczkowalność leku można osiągnąć przy użyciu szerokiej gamy technik dostarczania leków, w tym przerywanych bolusów, infuzji kontrolowanej przez cel, infuzji o zmiennej szybkości i sedacji kontrolowanej przez pacjenta (PCS). Sedacja utrzymywana przez pacjenta (PMS) jest bardziej skuteczna niż PCS pod względem zadowolenia pacjenta i minimalizacji efektu ubocznego.
niska dawka ketaminy zapewnia słabą sedację, ale doskonałą analgezję. Ma pozytywny wpływ na stabilność hemodynamiczną i może przeciwdziałać depresji oddechowej wywołanej propofolem. Delirium pojawienia się zwykle nie jest zgłaszane w przypadku mniejszych dawek., Powoduje to większą częstość występowania PONV i przesunięcie jest przedłużone z większą dawką. Połączenie midazolamu lub propofolu z ketaminą zmniejsza PONV, ale nasila działania niepożądane ze strony układu oddechowego. W jednym z badań stwierdzono działania niepożądane U 17% pacjentów pediatrycznych otrzymujących sedację zabiegową. Na szczęście większość zdarzeń niepożądanych jest samoograniczająca się lub łatwo kontrolowana, co wskazuje na rozsądny poziom bezpieczeństwa. Propofol charakteryzuje się krótkim czasem połowicznego rozpadu nawet po długotrwałym wlewie, a tym samym zapewnia wyraźną regenerację głowy., Co więcej, propofol zmniejsza szansę na PONV, ale nie wytwarza niezawodnie amnezji w niższych dawkach. Midazolam charakteryzuje się krótkim czasem połowicznej eliminacji i wywołuje odpowiednią amnezję. Jednak powoduje przedłużone zaburzenia psychomotoryczne, gdy jest stosowany samodzielnie. Połączenie midazolamu z opioidami wykazuje synergizm nie tylko w dostarczaniu hipnozy, ale także w wywoływaniu ciężkiej depresji oddechowej i sercowej. Badanie oceniające działanie midazolamu (0, 05 mg/kg mc.) i fentanylu (2.,0 µg/kg mc.) u ochotników stwierdzono, że to połączenie powoduje silną interakcję z lekiem, która naraża pacjentów na wysokie ryzyko hipoksemii i bezdechu. W niedawnym przeglądzie Cochrane obejmującym 510 pacjentów oddelegowanych do procedury endoskopowego retrogradu cholangiopankreatogramu (ERCP) przeanalizowano porównanie propofolu i opioidowego połączenia midazolamu. Poprawa u pacjentów, którym podano propofol, była lepsza i szybsza. Profil bezpieczeństwa był taki sam w każdej z technik., Systematyczny przegląd bezpieczeństwa stosowania i skuteczności różnych form analgezji i sedacji stosowanych w celu zmniejszenia złamań w populacji pediatrycznej wykazał, że połączenie ketaminy z midazolamem jest skuteczniejsze i ma mniejsze działanie niepożądane niż połączenie midazolamu z fentanylem lub propofolu z fentanylem.
deksmedetomidyna, nowy agonista receptorów alfa-2 adrenergicznych, zapewnia odpowiednią sedację i analgezję przy minimalnej depresji oddechowej. Działa przede wszystkim na szlak snu i nie hamuje aktywności neuronów oreksynergicznych, co jest podstawą jego pobudzenia.,11] ponadto ma działanie sympatykolityczne, które nie tylko zmniejsza reakcję na stres na operację, ale także skoki częstości akcji serca i ciśnienia krwi. Nasenne działanie uspokajające deksmedetomidyny można łatwo odwrócić za pomocą antagonisty receptorów alfa-2 adrenergicznych, atipamezolu, co może pomóc w wytworzeniu miareczkowalnej formy uspokojenia.
Parikh DA i współpracownicy badali wpływ nowszego leku deksmedetomidyny na tradycyjne połączenie midazolamu i fentanylu w celu zapewnienia odpowiedniej sedacji i analgezji w operacji tympanoplastyki pod MAC., Stwierdzono większe zadowolenie pacjentów i chirurgów z deksmedetomidyny, co wskazuje na jakościowo lepszy profil sedacji, ale odnotowano znaczny spadek częstości akcji serca i ciśnienia krwi uzasadniający ścisłe monitorowanie. Schemat odzyskiwania obu leków nie został zaobserwowany w tym badaniu. Deksmedetomidyna nie wykazywała znaczącej przewagi nad midazolamem-fentany w zakresie depresji oddechowej, nie stwierdzono przypadków bradypnea w żadnej z grup.,
wieloośrodkowe badanie z udziałem 321 pacjentów poddawanych szerokiemu zakresowi zabiegów chirurgicznych lub diagnostycznych pod kontrolą MAC wykazało, że deksmedetomidyna zapewnia większą satysfakcję pacjentów, mniejsze zapotrzebowanie na opioidy i mniejszą depresję oddechową niż placebo, w którym podawano midazolam i fentanyl. Deksmedetomidyna była dobrze wchłaniana w różnych grupach wiekowych, a niedociśnienie i bradykardia spowodowane wlewem były łatwe do opanowania. Deksmedetomidyna z fentanylem była bezpiecznie i skutecznie stosowana w celu uspokojenia i analgezji podczas pozaustrojowej litotrypsji fali uderzeniowej., Tak więc, pomimo wyższych kosztów, deksmedetomidyna wydaje się być atrakcyjną alternatywą i skutecznym substytutem opioidów, głównie ze względu na swoją właściwość pobudzającej sedacji z przeciwbólowym efektem oszczędzającym, zachowanie lepszych odruchów oddechowych i napędu wentylacyjnego. Istnieje dalszy zakres badań w celu oceny minimalnego niezbędnego zapotrzebowania na dawkę w różnych grupach wiekowych, płci i ras.
wbrew powszechnemu przekonaniu, dożylne środki uspokajające mogą faktycznie zwiększyć postrzeganie bólu podczas sedacji zabiegowej. Frölich MA et al.,, stwierdził, że postrzeganie bólu podczas sedacji zabiegowej zależy nie tylko od rodzaju podawanego środka uspokajającego, ale także od płci i rasy pacjenta. Ta wiedza może rzeczywiście pomóc nam w dostarczaniu analgezji i sedacji w celu ułatwienia procedur medycznych.
na całym świecie coraz więcej uwagi poświęca się reformom zdrowotnym i alokacji ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej we wszystkich aspektach praktyki medycznej. MAC nie jest od tego wyjątkiem. Dokładamy wszelkich starań, aby zachować równość między jakością, wydajnością i przystępnością., Stale rosnące koszty komputerów MAC są również kwestią niepokojącą i powinniśmy rozważyć narosłe korzyści w stosunku do zwiększonych kosztów. Być może musimy priorytetowo traktować pacjentów, którzy są odpowiednimi kandydatami na Maca. Do tej pory nie ma wyczerpujących dowodów sugerujących, że dana technika jest najlepsza. Przyszłe badania porównujące różne techniki sedacji, szczególnie w populacji pediatrycznej i geriatrycznej, mogą ujawnić naszą odpowiedź.
