Good Mood

praktyczne szkolenia i badania w endoskopii ginekologicznej

powikłania histeroskopii

A. G. Gordon
honorowy konsultant Ginekolog, Szpital Princess Royal,
Saltshouse Road, Hull HU8 9HE
I
konsultant Ginekolog, Szpital Bupa Hull & East Riding,
Lowfield Road, Anlaby, Hull HU10 7AZ, United Kingdom

wprowadzenie

w histeroskopii diagnostycznej lub operacyjnej mogą wystąpić powikłania., Stopień powikłań w histeroskopii diagnostycznej jest niski i został oszacowany przez Lindemanna (1989) na 0,012% . Powikłania po histeroskopii operacyjnej są bardziej powszechne i potencjalnie poważniejsze., Mogą one wynikać z (Taylor & Gordon, 1994):

• znieczulenie
• Pozycjonowanie pacjenta
• rozdęcie mediów
• operacja:
  • perforacja macicy
  • krwotok
• opóźnione powikłania:
  • infekcjali
  • powstawanie adhezji
• brak ustąpienia objawów

znieczulenie

ryzyko dla pacjenta związane ze znieczuleniem jest podobne do ryzyka związanego z każdą inną operacją., Powikłania specyficzne dla chirurgii histeroskopowej i wchodzące w zakres obowiązków anestezjologa to powikłania, które mogą występować jako wstrząs wynikający z perforacji macicy lub uszkodzenia dużego naczynia lub przeciążenia płynami. W takich przypadkach lekarz anestezjolog może jako pierwszy rozpoznać zagrożenie i zalecić chirurgowi przerwanie zabiegu i powrót pacjenta do pozycji leżącej na plecach, aby lepiej zastosować odpowiednie leczenie.,

pozycjonowanie pacjenta

nieprawidłowe pozycjonowanie pacjenta może spowodować:

1. urazy nerwów
2. urazy pleców
3. uszkodzenia tkanek miękkich
4. zakrzepica żył głębokich (DVT)

1. Uszkodzenia nerwów

stopień nachylenia trelendenberga wymagany do zabiegu histeroskopowego jest mniejszy niż w laparoskopii operacyjnej. Uraz splotu ramiennego może wynikać z nieprawidłowo ułożonych opasek barkowych lub z opuszczenia ramienia pacjenta uprowadzonego na ramieniu. Materac antypoślizgowy jest korzystniejszy od ograniczeń, które ściskają ramiona pacjenta., Uraz może wynikać z 15 minut w wadliwej pozycji. Anestezjolog i chirurg powinni zapewnić prawidłowe ustawienie pacjenta.

nacisk na nerw strzałkowy przez litotomię strzemion może powodować parestezje i spadek stopy. Chirurg powinien upewnić się, że w przypadku użycia drążków do litotomii nogi są odpowiednio wyściełane. Preferowane są podpory, które trzymają nogę w wyściełanej rynnie.

W przypadku wystąpienia urazu należy niezwłocznie zasięgnąć porady neurologa.

2. Urazy pleców.,

znieczulony pacjent jest bezbronny przed urazem trakcji kręgosłupa lędźwiowego. Nogi powinny być zawsze Podnoszone jednocześnie i trzymane razem, aż znajdą się na odpowiedniej wysokości, kiedy powinny być delikatnie uprowadzone i umieszczone w podpórkach. Nigdy nie powinny być nadmiernie uprowadzone, ponieważ może to prowadzić do uszkodzenia stawów krzyżowo-biodrowych.

3. Uszkodzenie tkanek miękkich.

chirurg jest odpowiedzialny za zapewnienie, że nie ma urazu z ruchomych części stołu do tkanek miękkich lub rąk pacjenta., Chirurg powinien również upewnić się, że żadna część pacjenta nie ma kontaktu z metalowymi częściami stołu, ponieważ mogą one działać jako płytki powrotne dla energii elektrycznej i oparzenia mogą wystąpić w miejscu kontaktu.

4. Zakrzepica żył głębokich.

zakrzepica żył głębokich może wynikać z długotrwałego ucisku łydek przez podpory nóg. Chirurg powinien upewnić się, że rodzaj wsparcia jest odpowiedni i dobrze wyściełany. W przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich należy zasięgnąć porady lekarza i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe.,

Media rozdęcia

powikłania wywołane przez media rozdęcia są specyficzne dla chirurgii histeroskopowej. Istotne jest, aby wszyscy pracownicy sali operacyjnej byli świadomi skutków ubocznych mediów rozdętych i aby odpowiedzialność za księgowanie mediów płynnych spoczywała na wyznaczonym członku personelu.

charakter powikłań zależy od rodzaju używanego medium. Medium może być dwutlenek węgla (CO2) w przypadku histeroskopii diagnostycznej lub płyn zarówno w procedurach diagnostycznych, jak i operacyjnych. Płyn może mieć wysoką lub niską masę cząsteczkową., W przypadku wchłonięcia nadmiernej ilości mediów rozdęcia mogą wystąpić następujące powikłania:

1. Dwutlenek węgla.

w histeroskopii diagnostycznej mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca. Powikłanie powinno być niezwykle rzadkie, jeśli stosowany jest prawidłowy insuflator. Hysteroflator dostarcza CO2 w tempie nie większym niż 100 ml na minutę, podczas gdy laparoflator może dostarczyć 1-6 litrów w tym samym czasie. Laparoflater nigdy nie powinien być używany do histeroskopii. Rzadko zdarza się, że CÓ2 wywołuje jakiekolwiek skutki uboczne, jeśli występuje zator gazowy poniżej 400 ml.

2. Płyny o dużej masie cząsteczkowej.,

dekstran jest popularny w niektórych krajach zarówno do histeroskopii diagnostycznej, jak i operacyjnej, gdy stosowane są przyrządy mechaniczne. Może powodować reakcję anafilaktyczną, zespół ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych (Ards) lub obrzęk płuc. Anafilaksję należy leczyć podając tlen, leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy i dożylnie płyny. Wystąpienie RDS u dorosłych wymaga podania glikokortykosteroidów, tlenu i, sporadycznie, wspomaganego oddychania.

3. Płyny o niskiej masie cząsteczkowej.,

solanki mogą być używane z laserem, ale tylko płyny nie elektrolityczne powinny być używane z elektrochirurgią ze względu na ryzyko poparzeń innych narządów. Wszystkie płyny o niskiej masie cząsteczkowej mogą powodować przeciążenie płynów. Księgowanie wejścia i wyjścia płynu jest obowiązkowe w każdej procedurze histeroskopowej. Nasilenie i zarządzanie przeciążeniem płynów zależy od charakteru używanego medium.

przeciążenie soli fizjologicznej powoduje prostą hipervolemię, którą można leczyć poprzez wprowadzenie żylnej linii centralnej, podanie leków moczopędnych, tlenu i, w razie potrzeby, stymulantów serca., Mankiet ciśnienia krwi może być stosowany do każdej kończyny w rotacji w celu zablokowania powrotu żylnego, który w efekcie wykonuje bezkrwawą flebotomię.

przeciążenie sorbitolem może powodować hipoglikemię u pacjentów z cukrzycą, hemolizę lub objawy nadmiernej objętości krwi. Hipoglikemię należy leczyć podając glukozę, mierząc stężenie cukru we krwi i przywracając eukortyzację.

przeciążenie glicyną może powodować nudności i zawroty głowy, hipo-natremię, przejściowe nadciśnienie tętnicze, a następnie niedociśnienie związane z dezorientacją i dezorientacją., Nadmierne przeciążenie może powodować podwyższone stężenie amonu we krwi prowadzące do encefalopatii i, rzadko, śmierci. Hiponatremię należy leczyć lekami moczopędnymi i hipertonicznym roztworem soli fizjologicznej w połączeniu z monitorowaniem stężenia elektrolitów w surowicy do czasu przywrócenia prawidłowego stanu. Encefalopatia wymaga przeprowadzenia hemodializy.

powikłania te występują zwykle w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Chirurg i / lub anestezjolog mają obowiązek rozpocząć zabiegi resuscytacyjne i zasięgnąć odpowiedniej porady i pomocy u swoich kolegów z medycyny wewnętrznej., W przypadku wystąpienia takich powikłań w trakcie zabiegu należy natychmiast przerwać zabieg. Zapobieganie może być osiągnięte przez:

operacja

powikłania po operacji mogą pojawić się podczas operacji lub być opóźnione. Powikłania wewnątrzoperacyjne obejmują perforację macicy i krwotok. Opóźnione powikłania obejmują infekcję, wydzielinę i powstawanie adhezji.

1. Perforacja macicy

częstość występowania perforacji wynosi około 0,8% (Hill i wsp., 1992). W brytyjskim badaniu jemioły perforacja wystąpiła odpowiednio w 0,64% i 0,65% przypadków z kulką rolkową i laserem, ale w 1,29% i 2,47% przypadków, gdy zastosowano kulkę rolkową i pętlę lub samą pętlę (Maresh 1996)., Macica może być perforowana za pomocą rozszerzacza, histeroskopu lub narzędzia chirurgicznego. Postępowanie będzie zależeć od wielkości, sposobu i miejsca perforacji, czy istnieje ryzyko uszkodzenia innego narządu i czy prowadzono równoczesną obserwację z laparoskopem.

prosta perforacja może być wykonana za pomocą rozszerzacza szyjki macicy lub histeroskopu. Należy podejrzewać perforację, jeśli rozszerzacz przechodzi na głębokość większą niż długość jamy macicy., Należy unikać perforacji histeroskopem, zawsze wprowadzając teleskop pod bezpośrednią kontrolą wzrokową. Prosta perforacja rzadko powoduje dalsze uszkodzenia i może być leczona zachowawczo przez obserwację i odpowiednie antybiotyki o szerokim spektrum działania. Laparoskopia może być uznana za wykluczającą krwawienie.

Perforacja kompleksowa może być wykonywana przy pomocy przyrządów mechanicznych, elektrycznych lub laserowych, nietypowa jest perforacja nożyczkami powodująca uszkodzenie innych narządów, choć może się to zdarzyć w przypadku rozległego zespołu Ashermana., Histeroskopii w takich przypadkach zawsze powinna towarzyszyć laparoskopia w celu rozpoznania zbliżającej się lub utajonej perforacji.

złożona perforacja spowodowana przez instrumenty elektrochirurgiczne lub laser może być związana z uszkodzeniem termicznym sąsiednich struktur, w tym jelit lub dużych naczyń. Laser może powodować uszkodzenia termiczne w odległości od miejsca perforacji, ponieważ po przebiciu miometrium odparuje następną powierzchnię na swojej drodze. Przemieszczenie jelita z miednicy nie chroni go przed oparzeniami laserowymi., W przypadku podejrzenia perforacji należy wyłączyć źródło energii, a histeroskop pozostawić na miejscu, chyba że przeprowadzono kontrolę laparoskopową, w której to przypadku teleskop może zostać wycofany. Jeśli perforacja została spowodowana przez instrument elektrochirurgiczny i jednoczesne monitorowanie zostało przeprowadzone, badanie laparoskopowe w celu wykluczenia uszkodzenia jelita może być wszystko, co jest konieczne. Jednak w większości przypadków uszkodzenia elektrycznego i we wszystkich przypadkach, w których zastosowano laser, laparotomia i szczegółowe badanie jelita, naczyń krwionośnych miednicy i aorty jest obowiązkowe.

2., Krwotok

częstość występowania krwotoku zależy od formy energii wykorzystywanej do ablacji. W przypadku pętli i wałka lub samej pętli częstość występowania wynosi odpowiednio 2,57% i 3,53%, podczas gdy w przypadku lasera lub wałka wynosi 1,17% i 0,97% (Maresh 1996).

krwawienie wewnątrzmaciczne występujące podczas zabiegu powinno być natychmiast widoczne i zwykle może być kontrolowane przez elektrokoagulację punktową. Jeśli krzepnięcie nie opanuje krwawienia, może być konieczne zaniechanie zabiegu i wykonanie tamponady poprzez wprowadzenie cewnika Foleya i rozciągnięcie balonu., Cewnik należy pozostawić na miejscu przez kilka godzin, po czym krwawienie prawie zawsze ustaje.

czasami te proste środki nie pozwalają na opanowanie krwotoku. Może to wystąpić, jeśli resekcja została przeprowadzona zbyt głęboko do mięśniówki i splot naczyń otwarty. W tym przypadku histerektomii, ligacji lub ultradźwiękami kierowane embolizacji przednich gałęzi tętnic biodrowych wewnętrznych może być konieczne.

mniej znaczące krwawienie może być spowodowane rozdarciem szyjki macicy za pomocą tenaculum lub perforacją macicy., Boczne łzy szyjki macicy mogą powodować znaczne krwawienie, a także mogą prowadzić do nadmiernego wchłaniania ośrodka rozdęcia.

późne powikłania

1. Zakażenie

ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej występuje rzadko po operacji histeroskopowej. Zapobiegać temu mogą antybiotyki stosowane profilaktycznie. Rozpoznanie stawia się na podstawie prezentacji klasycznych objawów i objawów podmiotowych, a leczenie powinno odbywać się za pomocą odpowiednich antybiotyków po posiewie wymazów z pochwy i krwi.

2., Wydzielina z pochwy

wydzielina z pochwy jest częsta po każdym zabiegu ablacyjnym i zwykle samoogranicza.

3. Powstawanie adhezji

zrosty wewnątrzmaciczne są powszechne zwłaszcza po miomektomii, gdy dwa mięśniaki znajdują się na przeciwległych ścianach macicy. W tym przypadku miomektomia jest lepiej wykonywana etapami, aby zapobiec powstawaniu adhezji. Urządzenie wewnątrzmaciczne i podawanie estrogenów i progestagenu może również zapobiegać powstawaniu adhezji po resekcji, adhesiolizie lub podziale przegrody.,

niepowodzenie w ustąpieniu objawów prezentujących się

zabieg może nie wyleczyć objawów prezentujących się. Może to być spowodowane złym wyborem pacjenta lub niepowodzeniem operacji.

Około 15% pacjentek ma wczesną utratę ciąży po resekcji przegrody nosowej (Taylor& Gordon, 1993). Istnieje również większe ryzyko powikłań trzeciego etapu.

miomektomia w przypadku krwotoku miesiączkowego lub niepłodności daje rozczarowujące wyniki. Około 20% Nie ma natychmiastowej poprawy, a 80% nie zajdzie w ciążę.,

ablacja endometrium powoduje brak miesiączki w około 30% przypadków i zadowalającą poprawę w około 50%. Dziesięć procent będzie wymagać dalszej operacji, która może być ablacji lub histerektomii.

Adhesioliza w zespole Ashermana jest lecznicza tylko w około 30-40% przypadków.