wprowadzenie
przeszczep nerki (RT) jest leczeniem z wyboru u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD).
nerki mogą być oddane zarówno od żywych dawców, jak i od zmarłych dawców, przy czym większość przeszczepów nerek pochodzi od zmarłych dawców. Dawcy zmarli są dawcami po śmierci pnia mózgu (DBD) lub dawcami po śmierci krążeniowej (DCD).,
przeszczepy żywych dawców stanowią do 30% wszystkich przeszczepów nerek, powiązanych lub niepowiązanych, wykonywanych jako laparoskopowa nefrektomia dawcy (rzadko jest to wykonywane w nowoczesnej praktyce jako nefrektomia Otwarta).
jednoroczne przeżycie u biorców DBD wynosi około 97%, a u żywych dawców około 99%.
wskazania
wszyscy pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek (GFR<15 ml/min) lub pacjenci ze stadium 4 CKD (GFR 15-29 ml / min) z postępującą chorobą powinni zostać poddani ocenie pod kątem przeszczepienia nerki.,
przeciwwskazania, zarówno bezwzględne, jak i względne, do przeszczepu nerki przedstawiono w tabeli 1.,
|
Absolute |
Relative |
| Untreated malignancy
Active infection Untreated HIV infection or AIDS Any condition with a life expectancy <2 years Malignant melanoma within the previous 5 years |
Co-morbidities, e.g., cukrzyca
wiek >65 lat otyłość zakażenie HBV lub HCV wcześniejsze nowotwory złośliwe (w zależności od typu) |
tabela 1 – przeciwwskazania do przeszczepienia nerki
techniki chirurgiczne
procedura pobierania dawcy
narządy są pobierane w podobny sposób przy użyciu zimnej perfuzji zarówno podczas pobierania DBD, jak i DCD. W DBD retrievals, istnieje również okres rozwarstwienia, który pozwala na ocenę narządów podczas procesu pobierania., Podczas pobierania DCD wykonuje się szybką kaniulację tętnicy biodrowej z zimną perfuzją, aby ograniczyć ekspozycję narządów na ciepłe niedokrwienie.
uzyskuje się pełną ekspozycję jamy brzusznej i mobilizuje jelito do dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej. Dawca jest heparynizowany, następnie naczynia i moczowód są identyfikowane i izolowane. Następnie nerki są usuwane z tętnicą nerkową z łatką aorty, żyłą nerkową z łatką IVC i moczowodem. Narządy są następnie pobierane do tylnego stołu w celu dalszego badania i perfuzji.,
w przypadku przeszczepu nerki żywego dawcy nefrektomię najczęściej wykonuje się techniką laparoskopową. Lewa nerka jest preferowana ze względu na dłuższą żyłę nerkową, jednak w takich przypadkach nie można przyjmować plastra aorty ani IVC. Ponownie, po usunięciu nerki należy jak najszybciej przepłukać płynem konserwującym. Śmiertelność po nefrektomii dawcy jest niska, szacowana na 1 na 3000 W przypadku wszystkich metod chirurgicznych.,
Rysunek 1 – pozycja zaotrzewnowa nerek czas niedokrwienia ciepłego w stosunku do zimnego
czas niedokrwienia ciepłego (WIT) to czas pomiędzy przerwaniem perfuzji narządów przez krążenie krwi dawcy (tj. dla dawców żywych i DBD jest to punkt podwiązania tętnicy nerkowej, podczas gdy dla dawców dawców DCD to w punkcie zatrzymania krążenia) do perfuzji z roztworem konserwującym.,
czas zimnego niedokrwienia (CIT) to czas od perfuzji narządu z roztworem konserwującym do ponownej perfuzji narządu z krwią biorcy po zespoleniu naczyniowym implantu.
procedury biorcy
w przypadku transportu z innego ośrodka nerka dotrze przechowywana w płynie perfuzyjnym (w sterylnych workach) i otoczona lodem., Nerkę należy ułożyć i zbadać, zidentyfikować tętnicę nerkową i żyłę, przepłukać roztworem konserwującym (w celu sprawdzenia wycieków), a wszelkie przecieki naprawić, z zachowaniem długości moczowodu i usunięciem dodatkowego otaczającego tłuszczu.
przeszczep umieszcza się pozaotrzewnowo w dole biodrowym, najczęściej po prawej stronie. Rozwarstwienie zaotrzewnowe w jamie biodrowej, naczynia biodrowe są odsłonięte i wszelkie limfatyki zidentyfikowane są podwiązane., Zespolenia końcowo-boczne wykonuje się między żyłą nerkową dawcy a żyłą biodrową zewnętrzną biorcy oraz między tętnicą nerkową dawcy a tętnicą biodrową wewnętrzną lub zewnętrzną biorcy.
nerka jest reperfuzowana, a moczowód zespolony z pęcherzem moczowym poprzez utworzenie ureteroneocystostomii. Zespolenie wykonuje się za pomocą stentu moczowodowego, który można usunąć około sześciu tygodni po przeszczepie.,
powikłania po przeszczepieniu nerki
opóźniona czynność przeszczepu
opóźniona czynność przeszczepu (ang. Delayed graft function, DGF) jest definiowana przez konieczność dializy w pierwszym tygodniu po przeszczepieniu. Jego ryzyko wzrasta wraz z przedłużonym Wit i CITs (dlatego jest stosunkowo rzadkie w przypadku przeszczepów żywych dawców). Podczas gdy większość nerek DGF ostatecznie funkcjonuje, stwierdzono związek ze zwiększonym współczynnikiem odrzucenia i zmniejszonym współczynnikiem przeżycia przeszczepu.
powikłania naczyniowe
powikłania naczyniowe dzieli się na wczesne i późne.,
wczesne powikłania obejmują zakrzepicę tętnic nerkowych (rzadko, 1%) i zakrzepicę żył nerkowych (6%). Muszą być natychmiast rozpoznane za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej i będą wymagały pilnego powrotu do teatru, jeśli zostaną zidentyfikowane. Aspiryna i / lub heparyna są często rozpoczynane pooperacyjnie, aby zmniejszyć to ryzyko
późne powikłania obejmują zwężenie tętnicy nerkowej, które zwykle objawia się kilka miesięcy po przeszczepieniu z niekontrolowanym nadciśnieniem i pogorszeniem funkcji przeszczepu. Angiografia potwierdza diagnozę i leczenie z wyboru jest zazwyczaj angioplastyka.,
powikłania moczowodowe
wycieki moczowodowe powstają w wyniku rozpadu zespolenia moczowodowo-pęcherzowego, objawiającego się zmniejszeniem wydalania moczu i nasileniem bólu brzucha. Często wymagają powtórnej interwencji chirurgicznej.
może również wystąpić niedrożność dróg moczowych, poprzez zwężenie niedokrwienne w dystalnym moczowodzie (leczone rozszerzaniem) lub ucisk zewnątrzkomórkowy z przepukliny limfatycznej lub krwiaka (leczone drenażem).
powikłania długotrwałe
najczęstszą przyczyną śmiertelności pooperacyjnej w ciągu pierwszego roku są choroby układu krążenia.,
większość innych długotrwałych powikłań jest często związana ze stosowaniem leków immunosupresyjnych, takich jak nawracające infekcje, cukrzyca lub nowotwory złośliwe.
kluczowe punkty
- przeszczep nerki jest leczeniem z wyboru u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek
- pooperacyjnie może wystąpić kilka powikłań, w tym opóźniona funkcja przeszczepu, powikłania naczyniowe i powikłania cewki moczowej
- przeżycie jednego roku u biorców DBD po przeszczepieniu wynosi około 97%, a u żywych biorców przeszczepu wynosi około 99%
