Streszczenie
współistnienie stwardnienia zanikowego bocznego (ALS) i stwardnienia rozsianego (MS) występuje niezwykle rzadko. Zgłosiliśmy przypadek 33-letniej kobiety z parestezją po prawej stronie w przeszłości, u której rozwinęła się postępująca czworościan z zanikiem mięśni kończyn i wreszcie z objawami opuszkowymi i dusznością. Badania kliniczne i neurofizjologiczne wykazały objawy górnego i dolnego neuronu ruchowego w okolicy opuszkowej i kończynach, co sugeruje rozpoznanie ALS., Ponadto, analiza rezonansu magnetycznego (MRI) i płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) wykazała 3 zmiany okołokomorowe i przeciwstawne, hiperintensję w sekwencjach T2 i FLAIR oraz 3 likoralne pasma oligoklonalne immunoglobuliny G (IgG) zgodne z diagnozą pierwotnego postępującego SM (PPMS). To niezwykłe nakładanie się ALS i SM prowadzi do dyskusji o hipotetycznym powszechnym patologicznym procesie dysfunkcji immunologicznych w tych dwóch zaburzeniach, chociaż rola odpowiedzi immunologicznej w ALS pozostaje ambiwalentna i niejasna.
1., Wprowadzenie
stwardnienie zanikowe boczne (ALS) jest zaburzeniem neurodegeneracyjnym, charakteryzującym się postępującym osłabieniem kończyn, bulbaru i mięśni oddechowych, z roczną częstością w Europie 2,16 / 100 000 osób lat . Stwardnienie rozsiane (MS), choroba zapalna ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z rozprzestrzenianiem się zmian demielinizacyjnych w czasie i przestrzeni, dotyczy głównie młodych dorosłych i ma zmienną częstość według Dziedzictwa rasowego i regionu geograficznego (0,8 do 12/100. 000 osoba lat)., Tak więc zbieżność tych dwóch zaburzeń neurologicznych jest niezwykle rzadka, chociaż ostatnie badania wyjaśniające sugerują możliwą rodzinną agregację między SM i ALS .
przedstawiamy wyniki kliniczne i radiologiczne młodej kobiety z niezwykłym połączeniem ALS i SM, przeglądając również ograniczoną literaturę na temat współistnienia tych dwóch zaburzeń u tego samego pacjenta.
2., Opis przypadku
naszą pacjentką była 33-letnia kobieta, która zauważyła uporczywe parestezje i postępujące osłabienie prawej ręki, znacznie zmniejszyły się po trzech miesiącach bez konieczności leczenia. Rok później doświadczyła pogorszenia osłabienia i pojawienia się zaniku prawego ramienia, który stopniowo rozszerzał się na lewe ramię i kończyny dolne. Po ośmiu miesiącach wystąpiły dysfagia, dyzartria i duszność.
jej rodzinna i przebyta historia choroby nie wskazywała na stan chorobowy., Pacjentka pochodzi z Lacedonii, na południu Włoch w pobliżu Avellino, a jej rodzina od kilku pokoleń pochodziła z pobliskiego miasta Belvedere Marittima.
badanie neurologiczne wykazało dysfagię i dyzartrię, z łagodnym zanikiem języka, spastycznym czworościanem, żwawymi odruchami kończyn górnych i dolnych, objawami piramidalnymi i rozległymi zanikami mięśni kończyn. Badanie sensoryczne w normie. Badania laboratoryjne były w normie., W szczególności, wykonaliśmy dawkę surowicy przeciwciał przeciw jądrom, anty-DNA i antykardiolipinowym oraz surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) dawki anty-gangliozydów GM1, anty-wirusowe (wirus zapalenia wątroby typu B I C, Herpesviridae, Morbillivirus, Rubivirus, enterowirus, adenowirus, paramyksowirus, syncytialny wirus oddechowy i Retroviridae-ludzki wirus T-limfotropowy-1 lub HTLV-1 i ludzki wirus niedoboru odporności lub HIV) i anty-gangliozydów.przeciwciała Borrelia.,
elektromiografia (EMG) wykazała patologiczną spontaniczną aktywność w spoczynku (migotanie i fascynacje) oraz przewlekłe, neurogenne zmiany jednostek motorycznych w trzech miejscach (bulbar, kończynach górnych i dolnych), podczas gdy przewodnictwo nerwowe i czuciowe było prawidłowe i nie wykryto blokad przewodzenia.,
MRI mózgu wykazało obustronnie T2 i fluid tłumienia inwersji recovery (FLAIR) hiperintensytości piramidalnych i kory przedśrodkowej, wraz z 3 okołokomorowych lub przeciwstawnych zmian istoty białej, hiperintense w sekwencji T2 i FLAIR (ryc. 1), i gadolin wzmocnienie zmiany w prawej Corona radiata. Brak nieprawidłowych obszarów w rdzeniu kręgowym. Te skany MRI zostały wykonane z prędkością 1,5 Tesli, około dwóch lat po pojawieniu się pierwszych objawów (tj. kiedy pacjent przyszedł na naszą obserwację po raz pierwszy)., Aby wykluczyć możliwe współistniejące choroby nowotworowe lub stany zapalne, pacjent przeszedł całe ciało 18-fluorodeoksyglukoza-pozytonowa tomografia emisyjna (FDG-PET) sześć miesięcy później, które nie zidentyfikowały obszarów nieprawidłowego metabolizmu komórkowego, a także MRI mózgu i kręgosłupa, które nie wykazały nowych obszarów patologicznych. Następnie nie wykonano żadnego innego badania MRI ze względu na postępujące upośledzenie czynności oddechowych pacjenta.,
analiza płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) wykryła podwyższony wskaźnik immunoglobuliny G (IgG) lub Link index (0,8) i 3 pasma oligoklonalne IgG (OCB) przez ogniskowanie izoelektryczne, bez dowodów uszkodzenia bariery., Płyn mózgowo-rdzeniowy był ujemny na obecność przeciwciał wirusa i boreliozy.
zbadaliśmy podatność genetyczną na zaburzenia neuronu ruchowego, testując niektóre geny związane z podobnymi fenotypami ALS w populacji włoskiej: nie znaleźliśmy żadnej mutacji dysmutazy ponadtlenkowej 1 (SOD1), transactive response-DNA binding protein (TARDBP), fuzji w złośliwym tłuszczakomięsaku/translocated w tłuszczakomięsaku (FUS / TLS) i genów C9ORF72.
przyjęliśmy, że w tym niezwykłym przypadku spełnione zostały kryteria diagnostyczne zarówno dla ALS, jak i pierwotnego postępującego MS (PPMS).,
pacjent był leczony ryluzolem (50 mg × dwa / die) i fizjoterapią. Od około sześciu miesięcy po rozpoznaniu ALS otrzymuje sztuczne wsparcie oddechowe (wentylacja nieinwazyjna) z powodu pogorszenia czynności oddechowych (wymuszona pojemność życiowa lub FVC < 50%).
3. Dyskusja
przedstawiamy wyniki badań klinicznych i instrumentalnych na temat intrygującego przypadku pokrywania się ALS i SM., W szczególności , oprócz kryteriów diagnostycznych dla ALS, w tym przypadku kryteria McDonalda z 2010 r .w diagnostyce SM z podstępną progresją neurologiczną (PPMS) zostały również spełnione. W rzeczywistości, nasz pacjent przedstawił co najmniej rok podstępnej progresji neurologicznej, Oprócz (i) dowodów na rozprzestrzenianie się zmian mózgu w przestrzeni kosmicznej (DIS), na podstawie ≥1 zmian T2 w regionach charakterystycznych dla MS (okołokomorowych, przeciwstawnych lub infratentorialnych) oraz (ii) pozytywnej analizy CSF (isoelectric focusing evidence of OCBs i/lub podwyższonego wskaźnika IgG).,
w szczególności, w naszym przypadku przebieg kliniczny dwóch współistniejących zaburzeń neurologicznych przywołuje wcześniejsze doniesienia Dynes et al. i Li i in. who zaobserwował współistnienie neuropatologiczne i jednoczesną progresję kliniczną zarówno ALS, jak i MS. co ciekawe, zostały one zidentyfikowane jako kluczowe cechy patologiczne degeneracji piramidalnych i komórek rogów przednich zarówno w odcinku szyjnym i lędźwiowym, oprócz wielu blaszek demielinizacyjnych w miejscach prototypowych (tj. kory, regionu okołokomorowego, korpusu modzelowatego, pnia mózgu i rdzenia kręgowego)., Niewątpliwie istotnym ograniczeniem naszego raportu jest brak autoptycznego potwierdzenia współistnienia ALS i SM, chociaż wyniki kliniczne i instrumentalne sugerują pokrywanie się chorób neurologicznych u naszego pacjenta.
jeśli chodzi o wykrywanie CSF OCBs w naszym przypadku niezwykłe jest to, że dooponową syntezę IgG można zaobserwować również u pacjentów z samym ALS, chociaż w niewielkiej podgrupie (około 0,5–3,5%) . Co ciekawe, w ostatnim badaniu przeprowadzonym przez Ticozzi et al., , CSF pobrano od 259 pacjentów z ALS, przebadano także mutacje genów SOD1, FUS, tardbp, angiogenin (ANG), optineurin (OPTN) i c9orf72. Stwierdzono, że wśród pacjentów z OCBs, dwóch pacjentów miało mutację TARDBP P. A382T (z czego jeden w stanie homozygotycznym), a jeden wariant ANG P. P-4S. Wyniki te skłoniły do hipotezy, że mutacje w obu genach TARDBP i ANG mogą indukować uszkodzenie bariery krew-mózg (BBB), promowanie lokalnych odpowiedzi immunologicznych i neuroinflacji.,
poza wyżej wymienionymi opisami patologicznymi, wśród rzadkich doniesień klinicznych u pacjentów z ALS i SM, Hewitt i in. obserwowano współistnienie SM i rodzinnego ALS (FALS) u pacjenta z mutacją genu FUS/TLS (P. Gly174del), a ostatnio Ismail i in. zidentyfikowano ekspansję C9ORF72 u 80% pacjentów z SM-ALS wśród dużej populacji pacjentów z ALS z północy Anglii. Co ciekawe, kolejne ostatnie dowody dają wskazówki na temat podobieństw genetycznych, które dzielą te dwie choroby., W rzeczywistości okazało się, że krewni pierwszego stopnia pacjentów z SM są znacznie bardziej podatne na ALS i vice versa .
Co ciekawe, u pacjentów z SM sporadycznie zgłaszano dysfunkcję dolnego neuronu ruchowego, szczególnie z upośledzeniem funkcji motorycznych rąk i czasami związane z wykrywaniem MRI płytek szyjnych . W naszym raporcie nie zaobserwowano oznak demielinizacji płytek w rdzeniu kręgowym., Jednak nasze podłużne badanie MRI było ograniczone w czasie ze względu na wystąpienie niewydolności oddechowej, która utrudniała wykonywanie dalszych badań MRI.
chociaż nie chcemy sugerować żadnego związku przyczynowego między ALS i SM, stawiamy hipotezę, że związek ten może być prawdopodobnie wywołany przez niektóre wspólne patologiczne mechanizmy interakcji między zapaleniem i degeneracją w obu zaburzeniach. W rzeczywistości, kilka chorób neurologicznych, w tym ALS i SM, są obecnie związane z przewlekłym zapaleniem nerwów ., Pomimo znaczącej roli autoimmunizacji w patogenezie SM, różnorodne cechy odpowiedzi immunologicznej w ALS zaczynają być doceniane, chociaż pozostają one w dużej mierze niejasne .
4. Wnioski
Zakładamy, że nasz niezwykły raport, oprócz ograniczonej literatury na temat zbieżności ALS i SM, może być przydatny do stymulowania dalszych analiz nieznanych fizjopatologicznych aspektów tych dwóch zaburzeń, nawet rzucić światło na rolę odpowiedzi immunologicznej w patogenezie ALS.,
zgoda
pacjent otrzymał pisemną świadomą zgodę na publikację niniejszego raportu przypadku i towarzyszących mu zdjęć. Kopia pisemnej zgody jest dostępna do wglądu przez redaktora naczelnego niniejszego czasopisma.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
wkład autorów
Francesca Trojsi i Anna Sagnelli w równym stopniu przyczyniły się do tego artykułu.
