początkowy cel leczenia odwodnienia jest przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej. Najprostszym podejściem jest zastąpienie strat odwodnienia 0,9% soli fizjologicznej. Zapewnia to, że podany płyn pozostaje w przedziale pozakomórkowym (wewnątrznaczyniowym), gdzie najlepiej podtrzymuje ciśnienie krwi i perfuzję obwodową.
leczenie można rozpocząć szybkim bolusem 0,9% soli fizjologicznej w celu zwalczania początkowego wstrząsu., Ale korekcji odwodnienia musi towarzyszyć dostarczenie płynu pielęgnacyjnego-w końcu dziecko oddycha, traci wolną wodę przez skórę i oddaje mocz! Jak wspomniano wcześniej, płyn konserwacyjny jest dostarczany jako d5 0,18% lub d5 0,3% soli fizjologicznej. Połączenie 0,9% soli fizjologicznej (korekcja odwodnienia) i 0,18% soli fizjologicznej (płyn podtrzymujący) wynosi średnio około 0,45% (pół normy) soli fizjologicznej. To przybliżenie jest dopuszczalne, ponieważ nerki uporządkują, co zachować, a co wydalić.,
poniżej podano typową sekwencję zdarzeń w leczeniu dziecka z 10% odwodnieniem i prawidłowym stężeniem Na w surowicy. Postępowanie u dzieci z poziomem < 135 lub> 145 mEq/L wykracza poza zakres tej dyskusji.
krok 1: na ostrym dyżurze ocenia się, że dziecko ma 10% odwodnienia. Ciśnienie krwi jest niskie, a tętno jest bardzo wysokie. To dziecko jest w szoku. Celem jest, aby szybko ustabilizować objawy życiowe; utrzymanie płyn nie jest brane pod uwagę w tym czasie.,
dziecko otrzymuje bolus 20 ml/kg mc. z 0,9% soli fizjologicznej w ciągu 10-20 minut. Oznaki życiowe stabilizują się (bolus można powtórzyć, jeśli to konieczne).
krok 2: pacjent zostaje przeniesiony do oddziału szpitalnego. Do tego czasu dostępne są stężenia elektrolitów w surowicy, a stężenie sodu w surowicy mieści się w normalnym zakresie. Następnie terapię płynów oblicza się w następujący sposób:
całkowita utrata płynów u tego dziecka wynosiła 10% z 10 kg lub 1000 ml., Z tego 200 ml zostało już podane w ER, więc pozostały deficyt wynosi 800 ml.
Tak więc dziecko potrzebuje 300 ml 0,9% soli fizjologicznej w ciągu następnych ośmiu godzin (w sumie 500 ml) i kolejne 500 ml w ciągu następnych 16 godzin.
należy jednak podać płyn do konserwacji. Objętość płynu podtrzymującego przez 24 godziny wynosi 1000 ml(100 ml/kg X 10 kg). Należy to podać jako D5 0.,33% soli fizjologicznej.
teraz obliczanie płynu wygląda tak:
| 0-8 godzin | 9-24 godzin | |
|---|---|---|
| deficyt | 300 ml 0,9% soli fizjologicznej | 500 ml 0,9% soli fizjologicznej |
| konserwacja | 333 ml D5 0,33% soli fizjologicznej | 666 ml d5 0,18% soli fizjologicznej |
| uśredniona suma | 663 ml d5 0,45% soli fizjologicznej | 1166 ml d5 0.,45% soli fizjologicznej |
Uwaga #1: po rozpoczęciu oddawania moczu, KCl należy dodać do płynów dożylnych w stężeniu 20 mEq/L.
Uwaga #2: jeśli dziecko nadal wymiotuje lub ma znaczną biegunkę, objętość trwającej utrata płynów powinna być oszacowana i dodawana do deficytu co kilka godzin jako 0,9% soli fizjologicznej. Najlepiej, pieluchy powinny być ważone. Jeśli nie jest to możliwe, należy użyć objętości 50-100 ml na każdy stolec u niemowlęcia i 100-200 ml dla starszego dziecka.,
Uwaga #3: Składnik odwadniający uzupełnienia płynów musi być dostarczony w postaci 0,9% soli fizjologicznej. Nigdy nie używaj hipotonicznej soli fizjologicznej, takiej jak D5 0,18% (piąta-normalna sól fizjologiczna), D5 0,3% (trzecia-normalna sól fizjologiczna) lub nawet d5 0,45% (pół-normalna sól fizjologiczna) w celu skorygowania odwodnienia. Odwodnienie i hipowolemia powodują wydzielanie hormonu antydiuretycznego, co powoduje retencję wolnej wody, a dostarczanie hipotonicznego płynu zastępczego może prowadzić do potencjalnie zagrażającej życiu hiponatremii.,
krok 3: Załóżmy, że dziecko jest dobrze nawodnione do drugiego dnia w szpitalu, ale nadal czuje mdłości i nie chce pić. Płyny konserwacyjne można kontynuować jako d5 0,33% lub d5 0,50% soli fizjologicznej z 20 mEq/L KCl.
Morał z tej historii:
- Jeśli korygujesz tylko odwodnienie (jak podczas podawania bolusa w ER), użyj 0,9% soli fizjologicznej.
- Jeśli korygujesz odwodnienie i jednocześnie dostarczasz płyny konserwacyjne, dodaj obie objętości i użyj d5 0,45% soli fizjologicznej.
- w przypadku podawania tylko płynu, można zastosować D5 0.,18% soli fizjologicznej lub D5 0,33% soli fizjologicznej.
- gdy dziecko zacznie oddawać mocz, dodaj KCl w stężeniu 20 mEq / L.
- oszacuj i zastąp bieżące straty, jeśli są znaczące.
kilka słów ostrożności:
Więcej informacji: hiperatremia i hiponatremia
bariera krew-mózg zapobiega szybkiemu przemieszczaniu się substancji rozpuszczonych z lub do mózgu. Z drugiej strony woda może swobodnie przemieszczać się przez barierę krew-mózg. Szybko rozwijająca się hiponatremia powoduje przesunięcie wody do mózgu; odwrotnie, hipernatremia może prowadzić do odwodnienia mózgu i skurczu.,
ciężka, ostra hiponatremia może powodować obrzęk mózgu z objawami neurologicznymi, takimi jak zmiana czucia, drgawki i zatrzymanie oddechu. Jest to stan zagrożenia życia i wymaga infuzji hipertonicznej soli fizjologicznej.
ostra hipernatremia powoduje zmniejszenie objętości mózgu. Może to prowadzić do krwawienia podtwardówkowego z rozciągania i pęknięcia żył mostkowych, które rozciągają się od opony twardej do powierzchni mózgu.
w miarę upływu czasu mózg może zmieniać wewnątrzkomórkowe ciśnienie osmotyczne, aby lepiej dopasować osmolalność osocza.,
przy uporczywej lub powoli rozwijającej się hiponatremii komórki mózgowe wytłaczają elektrolity i osmole organiczne, a wzrost objętości mózgu jest tępiony lub unikany. Objawy neurologiczne są nieobecne lub subtelne.
przy uporczywej hipernatremii komórki mózgowe wytwarzają organiczne osmole (znane również jako osmole idiogenne), aby zrekompensować wzrost osmolalności osocza. Ponownie zmiana objętości mózgu jest częściowo stępiona. Procesy te trwają 24-48 godzin, aby stać się skutecznym i pozostawić mózg ze zmniejszoną (w hiponatremii) lub zwiększoną (hipernatremii) zawartością osmolarną.,
tak jak adaptacja trwa 24 godziny lub więcej, un-adaptacja również wymaga czasu. Szybka korekcja długotrwałego hipo – lub hipernatremii może powodować poważne konsekwencje neurologiczne z powodu nagłych zmian objętości mózgu w przeciwnym kierunku. Objawy neurologiczne związane z nadmiernie szybką korektą hiponatremii nazywa się zespołem demielinizacji osmotycznej.
tak więc hiper – lub hiponatremia o długim czasie trwania powinna być korygowana powoli.,
w ostatniej dekadzie odnotowano szereg przypadków pacjentów, u których podczas dożylnej terapii płynami rozwinęła się niebezpieczna hiponatremia. Aby tego uniknąć,
- jak wspomniano powyżej, należy stosować tylko normalną sól fizjologiczną do uzupełniania objętości. Nigdy nie używaj hipotonicznej soli fizjologicznej; ci pacjenci wydzielają ADH, co może prowadzić do zatrzymania wody. Odpowiednią objętość normalnej soli fizjologicznej można połączyć z hipotoniczną solą fizjologiczną, która jest używana do zapewnienia zapotrzebowania na płyn podtrzymujący, tak aby ostatecznym roztworem był d5 0,45% normalnej soli fizjologicznej.,
- nigdy nie używaj nadmiernych objętości hipotonicznej soli fizjologicznej jako płynu podtrzymującego. Oblicz Wymaganie i nie przekraczaj go!
- Jeśli stężenie sodu w surowicy spada poniżej 138 mEq / l, należy przestawić na normalną sól fizjologiczną w celu nawodnienia i utrzymania.
- jeśli u pacjenta podejrzewa się zespół nieprawidłowego wydzielania ADH( SIADH), należy stosować tylko normalną sól fizjologiczną do nawodnienia i konserwacji.
- pacjenci Pooperacyjni mają tendencję do SIADH. Pacjenci ci powinni otrzymywać wyłącznie sól fizjologiczną, nawet w celu leczenia podtrzymującego.
