8 marca 2018
uproszczenie wentylacji mechanicznej – część i: rodzaje oddechów
Wentylacja mechaniczna jest modalność powszechnie stosowana w krytycznie chorych, ale wielu dostawców, może nie mieć silnego zrozumienia podstaw., Medycyna ratunkowa i opieka krytyczna lekarze muszą mieć mocne zrozumienie podstawowych pojęć wentylacji mechanicznej, ponieważ bez niej możemy wyrządzić poważne szkody naszym pacjentom. Zarządzanie drogami oddechowymi nie jest kompletne po umieszczeniu rurki intubacyjnej przez przewody, a właściwy wybór zarówno trybu respiratora, jak i ustawień początkowych jest niezbędny, aby zapewnić pacjentowi najlepsze możliwe wyniki. Nie powinieneś po prostu polegać na terapeucie oddechowym, aby poznać fizjologię Twoich pacjentów., Jasna komunikacja z terapeutą na temat fizjologii pacjenta i wstępnego ustawienia respiratora jest kluczowa.
zamiast przechodzić przez różne tryby i uczyć się ich indywidualnie, tak jak większość rozmów, spróbujmy czegoś innego. Najpierw poznajmy 3 możliwe rodzaje oddechów, które pacjent może otrzymać w respiratorze i 2 sposoby, w jakie mogą one być dostarczane. Jeśli rozumiesz te pojęcia, możesz dekonstruować prawie każdy sposób wentylacji mechanicznej i lepiej zrozumieć, jak z nich korzystać., Istnieje wiele trybów, ale proponuję nauczyć się kilku, poznać je dobrze i kiedy zastosować każdy do pacjenta.
mechaniczne oddechy wentylatora:
- kontrolowane oddechy: te oddechy są całkowicie „kontrolowane” przez wentylator. Wentylator nigdy nie jest celowo ustawiony w trybie tylko z kontrolowanymi oddechami. Jednak kontrolowane oddechy są dostarczane dla bezpieczeństwa w określonym przedziale czasu, jeśli pacjent jest sparaliżowany lub nie ma napędu oddechowego (sedacja, śpiączka, ect)., Powiedzmy, że Twój respirator został skonfigurowany z tylko kontrolowanymi oddechami z szybkością oddechową (RR) 10 oddechów na minutę (bpm). Następnie co 6 sekund oddech zostanie dostarczony do pacjenta bez względu na wszystko. Jeśli pacjent chce wziąć oddech w sekundzie 3, respirator nie pozwoli na to. Zasadniczo, przy kontrolowanych oddechach, pacjent nie wykonuje absolutnie żadnej pracy, a respirator robi wszystko.
- wspomagane oddechy: podobnie jak w hokeju lub koszykówce, jeśli podasz krążek lub piłkę do swojego kolegi z drużyny i zdobędą kosz lub bramkę, otrzymasz asystę., Ta sama koncepcja dotyczy oddechów wspomaganych w respiratorze. W przeciwieństwie do oddechów kontrolowanych, które pojawiają się w określonym przedziale czasu, oddechy wspomagające będą dostarczane pacjentowi, jeśli spróbują wywołać oddech. Jeśli pacjent spróbuje oddechu (tj. podanie krążka lub piłki), respirator wyczuje to i dostarczy pełny oddech mechaniczny (tj. bramka lub kosz). Aby uzyskać oddech wspomagający, pacjent musi uruchomić respirator (zasysając ETT i generując zmianę ciśnienia lub przepływu), a następnie respirator całkowicie przejmuje kontrolę i dostarcza pełny oddech.,Powiedzmy, że umieszczasz pacjenta w trybie o nazwie assist / Control ventilation, wtedy tylko 2 rodzaje oddechów mogą być dostarczane, kontrolowane lub wspomagane. Jeśli ustawisz RR na 12 uderzeń na minutę, co 5 sekund respirator dostarczy zaprogramowany oddech, jeśli pacjent nie uruchomi oddechu (sparaliżowany, uśpiony lub w śpiączce). Te oddechy będą wszystkimi kontrolowanymi oddechami. Jeśli jednak pacjent jest przytomny i rozpoczyna oddech wcześniej niż co 4 sekundy, te oddechy będą wspomagane., Zasadniczo z oddechem wspomagającym, pacjent zainicjuje oddech, ale respirator przejmie kontrolę i zakończy pracę dla pacjenta.
- wspierane (spontaniczne) oddechy: tego typu oddechy są wyzwalane przez wysiłek pacjenta( jak oddech wspomagany), ale raz uruchomiony respirator da ci pewne wsparcie, ale nie Pełne wsparcie, jak oddech wspomagany. Myślę o tych oddechach jak podciąganie na siłowni.
Kontrola: możesz wisieć tylko z paska podciągania, ale są tak słabe, że nie możesz nawet zainicjować podciągania., Wtedy potrzebujesz dobrego przyjaciela, który cię popchnie, aż dojdziesz na szczyt baru.
tutaj możesz powiesić się z baru i przynajmniej spróbować się podciągnąć, ale znowu twój dobry przyjaciel widzi twój wysiłek i pomaga Ci w pełni dostać się na szczyt baru.
obsługiwane: tutaj możesz zacząć podciągać się, a może nawet dostać ¼ – ¾ w górę paska, ale potrzebujesz trochę wsparcia lub wzmocnienia, aby ukończyć podciąganie.,
w trybie, który zapewnia tylko obsługiwane oddechy (Wsparcie ciśnienia lub wsparcie objętości), musisz upewnić się, że pacjent ma odpowiednią częstość oddechów (RR nie jest ustawiony na respiratorze) i ma odpowiedni wysiłek oddechowy, ponieważ pacjent musi wykonać pracę tutaj, aby zapewnić odpowiednią objętość pływową. W trybie wsparcia ciśnienia wszystkie oddechy są obsługiwane z pewnym ciśnieniem. Najpopularniejszym trybem w pediatrycznej opiece krytycznej (niezbyt często używanym u dorosłych) jest SIMV + PS, a właściwie łączy wszystkie trzy rodzaje tych oddechów razem, o czym wkrótce omówimy.,
oddychanie:
oddychanie objętościowe: tak jak to brzmi, gdy respirator zostanie uruchomiony (oddech kontrolowany przez czas lub oddech wspomagany przez pacjenta), respirator dostarczy zaprogramowaną objętość pływową. W trybie głośności, po uruchomieniu wentylatora podana jest zaprogramowana objętość pływowa i po osiągnięciu tej ustawionej objętości wentylator włącza się do wydechu. Podczas wydechu objętościowego, oczywiście wiesz, jaką objętość dostarczono pacjentowi, ale nie wiesz, jak duże ciśnienie wymagało, aby ten oddech został dostarczony., Jest to funkcja podatności płuc (rozciągliwość płuc). Zgodność to po prostu zmiana objętości podzielona przez zmianę ciśnienia (C = V / P).
płuco, które jest bardzo sztywne (zespół ostrej niewydolności oddechowej), będzie miało niską zgodność i można oczekiwać, że będzie wymagało wyższych ciśnień, aby dostarczyć tę ustaloną objętość pływową. Jeśli płuco ma wysoką zgodność (rozedma płuc), można oczekiwać niższych ciśnień, aby dostarczyć tę zaprogramowaną objętość pływową.
w trybie głośności (np. Volume Assist-Control), należy obserwować, ile ciśnienia potrzeba, aby ten oddech został dostarczony., Ciśnienie, o które powinieneś być najbardziej zaniepokojony, to ciśnienie Plateau( PPlat), ciśnienie potrzebne do rozciągnięcia małych dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych ( lub ciśnienie potrzebne do przezwyciężenia sił sprężystych płuc, czyli pęcherzyków płucnych i ściany klatki piersiowej). Wysokie ciśnienia plateau odzwierciedlają problemy z płucami pacjenta (płuca stają się sztywniejsze i celem jest utrzymanie <30cmH20). Ciśnienie to nie będzie wyświetlane na respiratorze, ale można je osiągnąć wykonując manewr zatrzymania końcowego wdechu (zatrzymuje respirator na końcu natchnienia na 0.,5-1 sekundy).
ciśnienie, dla którego respirator będzie wyświetlał, to szczytowe ciśnienie wdechowe (PIP). PIP to maksymalne ciśnienie potrzebne do dostarczenia oddechu podczas aktywnego natchnienia. PIP jest sumą ciśnienia rezystancyjnego (ciśnienie w celu pokonania rurki intubacyjnej i dużych proksymalnych dróg oddechowych), jak również sprężystego ciśnienia płuc (ciśnienie w celu rozciągnięcia małych dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych).
podsumowanie ciśnienia PIP i Plateau:
wyobraź sobie, że twoje płuca są balonem, a Ty jesteś respiratorem próbującym wypełnić ten balon., Kiedy po raz pierwszy zaczniesz dmuchać balon, potrzeba dużego ciśnienia, aby pokonać siły oporu tego balonu i rozpocząć przepływ powietrza, ale po pokonaniu tego oporu, ciśnienie potrzebne do dalszego napełniania balonu do jego pełnej objętości zmniejsza się. To samo jest prawdą, gdy respirator zaczyna dostarczać oddech; potrzeba dużej ilości ciśnienia, aby pokonać siły rezystancyjne rurki intubacyjnej i górnych dróg oddechowych proksymalnych., Jeśli miałbyś zatrzymać przepływ powietrza, gdy balon osiągnie pełną objętość i związać go i pozwolić, aby ciśnienie wyrównało się, wtedy to ciśnienie byłoby równoważne Twojemu PPlat. Ciśnienie Plateau to ciśnienie na poziomie pęcherzyków płucnych i jeśli jest ustawione zbyt wysoko, może spowodować obrażenia (wysokie ciśnienie = Barotrauma lub wysoka objętość rozprężania=Volutrauma). PPl at może również odzwierciedlać fakt, że zmniejsza się podatność płuc pacjenta (płuca stają się sztywniejsze i dlatego konieczne jest zwiększenie ciśnienia w celu poszerzenia pęcherzyków płucnych)., Zwykle różnica między Twoim PIP a PPlat wynosi zwykle <5 cmH20 (PIP zawsze > PPlat).,
Jeśli twój PIP i Płaskowyż są podwyższone, oznacza to chorobę płuc i zmniejszoną podatność płuc, ale jeśli twój PIP jest podwyższony, a ciśnienie Plateau nie zmienia się, oznacza to zwiększoną odporność dróg oddechowych
ciśnienie oddechów: ponownie, tak jak sama nazwa wskazuje, wstępnie ustawione ciśnienie oddechowe ciśnienie zostanie dostarczone pacjentowi po uruchomieniu respiratora (czy to przez oddech sterowany ciśnieniem w czasie, czy przez oddech wspomagany wysiłkiem pacjenta)., W trybie ciśnieniowym ustawione ciśnienie jest osiągane niemal natychmiast i pozostaje przy tym ciśnieniu przez określony czas (czas wdechu), a następnie cykle do wydechu po osiągnięciu tego czasu.
jaką objętość oddechową otrzymuje pacjent przy oddechu uciskowym? Przy dostarczonym ciśnieniu oddechu należy upewnić się, że pacjent otrzymuje odpowiednią objętość pływową (>4cc/kg & < 8CC/kg IBW) poprzez regulację ciśnienia w respiratorze., Ważne jest, aby pamiętać, że Ideal Body Weight (IBW) opiera się na wzrost pacjenta, a nie na ich rzeczywistej wadze. Więc, 150-metrowy samiec powinien mieć taką samą objętość pływową jak 150-metrowy samiec. Objętość, którą pacjenci otrzymają będzie zależeć od ich zgodności płuc. Bardzo sztywne płuco może wymagać wysokich ciśnień, aby zapewnić odpowiednią objętość pływową i może być konieczne częste regulowanie ciśnienia. Jeśli zwiększa się zgodność pacjenta (mniej sztywny)następnie trzeba obniżyć ciśnienie, aby upewnić się, że pacjent nie ma dużych objętości pływów., Jeśli twoja zgodność jest coraz niższa (sztywniejsze płuca), może być konieczne podanie wyższych ciśnień, aby zapewnić odpowiednie objętości pływów.
Jeśli musisz stale sprawdzać objętość pływową pacjenta przy ciśnieniach oddechowych, to po co go używać? To dlatego, że oddechy ciśnieniowe są uważane za fizjologiczne i dlatego bardziej komfortowe dla pacjenta. Fizjologicznie oddychamy z opóźniającym się przepływem, gdzie duża ilość gazu wpada do naszych płuc bardzo szybko, a następnie zwalnia podczas drugiej fazy inspiracji., Oddechy ciśnieniowe naśladują nasz normalny schemat przepływu, gdzie ustawione ciśnienie jest osiągane niemal natychmiast, powodując bardzo dużą ilość gazu do płuc w krótkim okresie czasu, a następnie spowalnia podczas inspiracji. Pod koniec opiszę tryb, który wykorzystuje ten zwalniający wzór przepływu (większy komfort), ale celuje w Objętość pływową, znaną jako Regulacja Głośności regulowanej ciśnieniem (PRVC).,
tryby:
teraz znasz wiele trybów, niezależnie od tego, czy zdajesz sobie z tego sprawę, czy nie, znając typy oddechów (kontrolowane, wspomagane, obsługiwane) i sposób dostarczania oddechów (objętość lub ciśnienie).
Volume Assist Control
w tym trybie musisz ustawić częstotliwość oddechową i objętość pływową (Vt). Będziesz również ustawić PEEP i Fi02 (ale omówimy to w innym poście). Jeśli ustawisz RR=12bpm i Vt = 400cc (6CC / kg IBW), co 5 sekund pacjent otrzyma kontrolowany oddech o objętości 400cc., Jeśli pacjent jest przytomny i wyzwalanie jest oddech szybciej niż 12bpm, następnie te oddechy będą wspomagane objętość oddechów w 400cc. Jeśli twój PIP jest podwyższony pamiętaj, aby sprawdzić PPlat pacjentów, aby upewnić się, że jego mniej niż 30cmh20.
sterowanie wspomaganiem ciśnienia
w tym trybie należy ustawić częstotliwość oddechową i ciśnienie. Będziesz również ustawić PEEP i Fi02 (ale omówimy to w innym poście). Jeśli ustawisz RR = 12bpm i ciśnienie = 15cmh20 (Ustaw / wyreguluj ciśnienie do docelowego 6CC / kg IBW), to co 5 sekund pacjent otrzyma oddech ciśnieniowy na 15 mm Hg (pamiętaj, aby sprawdzić ich Vt)., Jeśli pacjent nie śpi i wyzwalanie oddechu jest szybsze niż 12bpm, wtedy te oddechy będą wspomagane ciśnieniem przy 15cmh20.
Wsparcie ciśnienia
w tym trybie pacjent będzie musiał być w stanie zarówno zainicjować oddech, jak i mieć wystarczającą siłę oddechową, aby przyjąć odpowiednią objętość pływową. Ten tryb jest często używany do decydowania, czy pacjent może być ekstubowany i często używany w spontanicznym szlaku oddechowym (SBT)., W SBT nie jest ustawiony RR i minimalna ilość PS (PS=5CMH20) jest ustawiona i ocena, czy pacjent jest komfortowo Oddychający przy normalnym RR z odpowiednim Vt (co najmniej 4-6cc / kg) przed ekstubacją. Jeśli zdecydujesz się umieścić pacjenta na wsparcie ciśnienia, to tak jak ciśnienie assist-control, musisz dostosować Wsparcie ciśnienia, aby upewnić się, że twój pacjent jest coraz odpowiednie objętości pływowe (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Oddech wspierany ciśnieniem będzie dostarczał to ustawione ciśnienie, dopóki przepływ wdechowy nie zmniejszy się do % jego szczytowego przepływu (zwykle 25%), a następnie cykl oddechowy przechodzi w wydech. Możesz przerwać oddech wcześniej lub później, dostosowując % szczytowego przepływu (40%-oddech przejdzie w cykl do wydechu wcześniej, 15% – oddech przejdzie w cykl do wydechu później). PS różni się od asystenta ciśnienia-kontroli oddechu, gdzie ustawione ciśnienie jest dostarczane na określony czas (czas wdechu). Wsparcie ciśnienia można dodać do innych trybów, jak wyjaśnię dalej.,
Volume-SIMV (zsynchronizowana Wentylacja obowiązkowa) + PS:
dzięki zrozumieniu wszystkich trzech rodzajów oddechów będziesz teraz w stanie zrozumieć SIMV, ponieważ jest w stanie dostarczyć wszystkie 3 rodzaje oddechów. W tym trybie ponownie ustawiasz RR, Vt, a także fi02 i PEEP. Jeśli ustawisz RR=12 i Vt=400cc, to co 5 sekund pacjent otrzyma oddech kontrolowany objętościowo na poziomie 400cc na oddech, jeśli pacjent nie ma odpowiedniego napędu oddechowego lub oddech wspomagany objętościowo, jeśli jest w stanie wyzwolić., Otrzymasz 12 obowiązkowych oddechów (ustawiony RR=liczba obowiązkowych oddechów) i będą one kontrolowane, jeśli pacjent nie będzie się starał, lub wspomagane, jeśli uruchamiają respirator co 5 sekund lub blisko. Respirator zsynchronizuje się z wysiłkiem pacjenta i daje wspomagany oddech, jeśli pacjent inicjuje oddech co 5 sekund lub blisko.
Jeśli pacjent chce odetchnąć pomiędzy tymi 5 sekundami, to ten oddech będzie podtrzymywany z podtrzymaniem ciśnienia., Tak więc w SIMV otrzymasz obowiązkową liczbę oddechów (w oparciu o ustawiony RR i będzie kontrolowany lub wspomagany), ale dodatkowo twój pacjent ma możliwość wykonywania wspieranych oddechów. Ten tryb może być również ustawiony na ciśnienie-SIMV + PS i te same koncepcje są prawdziwe, jednak zamiast wykonywania tych obowiązkowych oddechów jako sterowanych głośnością lub wspomaganych głośnością, będą one kontrolowane ciśnieniem lub wspomagane ciśnieniem. SIMV to tryb, z którego najczęściej korzystamy w pediatrii i na pediatrycznym oddziale intensywnej terapii. Jest ku temu kilka powodów, które wyjaśnię w innym poście.,
Regulacja Głośności regulowanej ciśnieniem (PRVC): ten tryb jest uważany za tryb ciśnienia, ponieważ oddechy podane są oddechami ciśnieniowymi z opóźniającym przepływem wdechowym (bardziej fizjologiczny& wygodny), ale celuje w Objętość pływową, dzięki czemu można zapewnić odpowiednią objętość pływową w miarę zmian zgodności płuc. Często mówię uczniom, że mały terapeuta został skurczony i umieszczony w respiratorze, aby pomóc pacjentowi., Oddechy mogą być kontrolowane lub wspomagane, ale po uruchomieniu mini terapeuta wewnątrz respiratora oblicza zgodność płuc pacjenta i dostarcza ustaloną objętość pływową, ale robi to przy najniższym możliwym ciśnieniu. Jeśli zgodność spada, wtedy potrzebne jest większe ciśnienie, aby osiągnąć zadaną objętość pływową. Alarm bezpieczeństwa zaalarmuje dostawców (mini terapeuta dzwoniący po pomoc). Alarm ciśnienia jest ustawiany zwykle na 30 – 35cmh20, aby uniknąć wysokich ciśnień na poziomie pęcherzyków znany jako barotrauma., Alarm zwykle brzmi o 5cmH20 mniej niż alarm jest ustawiony i ostrzega dostawców, że ciśnienie do osiągnięcia objętości pływowej jest coraz wyższe (zgodność maleje). Po osiągnięciu tego wysokiego ciśnienia następuje zatrzymanie natchnienia (Nie podano więcej objętości pływowej) i cykle oddechowe do wydechu. PRVC może być również używany w SIMV + PS, co jest powszechnie wykonywane w PICU, jak również. Wydaje się to tryb ostateczny, ale ma kilka ważnych wad i nie jest odpowiedni dla niektórych pacjentów, o czym omówimy w innym poście.,ecout:
- Frank Lodeserto w REBEL EM: uproszczenie wentylacji mechanicznej część 2 – Cele wentylacji mechanicznej & czynniki kontrolujące natlenienie i wentylację
- Frank Lodeserto w REBEL EM: uproszczenie wentylacji mechanicznej Część 3 – ciężka kwasica metaboliczna
- Frank Lodeserto w REBEL EM: uproszczenie wentylacji mechanicznej Część 4 – fizjologia obturacyjna
- Frank Lodeserto w REBEL EM: uproszczenie wentylacji mechanicznej cz. 5 – niedotlenienie ogniotrwałe & aprv
post reviewed by: Salim R., Rezaie (Twitter: @srrezaie)
wsparcie Show płacąc& twierdząc 1.5 godziny (części 1 – 5) z CME/CEH, klikając na Logo poniżej
najnowsze posty Frank lodeserto MD (Zobacz wszystkie)
- badanie relax: jakie jest optymalne badanie u pacjentów bez Ards?, – 1 lutego 2021 r.
- aktualizacja COVID-19: szczepionka Pfizer COVID-19-15 grudnia 2020 r.
- Hemofagocytic Lymphohistiocytosis (HLH): diagnoza Zebry, którą wszyscy powinniśmy znać – 30 lipca 2020 r.
