opis
urazy Chondralne kolana są zmianami chrząstki stawowej stawu kolanowego. (Potoczne określenie „uszkodzenie chrząstki” może również obejmować łzy łąkotki, które są zupełnie odrębną kategorią chorób.) Urazy chondralne obejmują zarówno pojedyncze ogniskowe wady, jak i rozproszone uszkodzenia bardziej charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej stawów. Ostre wady ogniskowe mogą towarzyszyć urazom, takim jak rozdarcie ACL i zwichnięcie rzepki., Uszkodzenie chrząstki stawowej może być postrzegane z lub bez zmian w podstawowej kości. Gdy patologia kości jest nieobecna, naprawa chrząstki powierzchniowej może być bardzo pomocna klinicznie, podczas gdy gdy zmiany kostne są obecne, uszkodzenie chrząstki jest tylko powierzchniową manifestacją choroby, a leczenie jej sam jest często daremne.
struktura i funkcja
kolano jest stawem maziowym zawiasowym i składa się z dwóch stawów– piszczelowo-udowego i rzepkowo-udowego., Kłykcie przyśrodkowe i boczne kości udowej spoczywają na płaskowyżu piszczelowym, tworząc artykulację piszczelowo-udową. Przedni aspekt dystalnej kości udowej (trochlea) spotyka się z rzepką, tworząc staw rzepkowo-udowy. Stawy te są pokryte chrząstką stawową.
w skrócie, chrząstka stawowa (hialinowa) zmniejsza tarcie i rozkłada obciążenia. Kluczem do obu właściwości jest woda: chrząstka stawowa zawiera chondrocyty, proteoglikany i cząsteczki kolagenu (prawie wszystkie typu II), ale co najmniej 2/3 jego masy to woda., Chrząstka stawowa ma charakterystyczne strefy, w których bardziej powierzchowne aspekty strefy mają kolagen zorientowany równolegle do stawu (dla ślizgania), a głęboka warstwa ma kolagen zorientowany prostopadle do stawu (dla ściśliwości). Najgłębsza warstwa, tidemark, jest zwapniona i przylega do kości podchrzęstnej (ryc. 1). Ta organizacja odróżnia chrząstki stawowe od fibrocartilage, który pojawia się w niektórych uzdrowienie odpowiedź. Fibrocartilage brakuje tej organizacji, a tym samym brakuje normalnych właściwości mechanicznych i trwałości chrząstki stawowej.,
inną ważną zasadą biologiczną dotyczącą chrząstki stawowej jest to, że łagodne powtarzalne obciążenie stymuluje produkcję proteoglikanów, podczas gdy zarówno unieruchomienie, jak i nadmierne powtarzalne obciążenie prowadzi do utraty proteoglikanów. Oznacza to, że zdrowie stawu wymaga, aby chrząstka była ładowana w ramach fizjologicznej otoczki funkcji: zbyt duże obciążenie spowoduje uszkodzenie, ale zbyt małe obciążenie spowoduje marnowanie.,
przegub piszczelowo-udowy przenosi większość masy ciała przez kolano (przyśrodkowo bardziej niż bocznie). Ze względu na efekt dźwigni staw rzepkowo-udowy jest również narażony na wysokie siły ściskające. Oba stawy są podatne na uszkodzenia chrząstki stawowej.
Prezentacja pacjenta
należy pamiętać, że pacjenci nie skarżą się na urazy chondralne, per se., Prezentują raczej niedawny uraz lub podostry ból, a zadaniem egzaminatora jest ustalenie, czy zmiana chondralna przyczynia się do prezentacji.
zmianom Chondralnym towarzyszą najczęściej urazy takie jak rozdarcie ACL i zwichnięcie rzepki. Chrząstka jest uszkodzona przez uderzenie: w przypadku Rozdarcia ACL piszczel uszkadza boczny kłykieć kości udowej w charakterystycznym miejscu kontaktu (tzw. zmiana całująca). Zwichnięcie rzepki może spowodować uszkodzenie chrząstki, gdy kość wypada na miejsce lub gdy jest zmniejszona (wraca do trochlea).,
wady można również wykryć przypadkowo podczas MRI lub artroskopii.
Jeśli nie ma historii ostrego urazu, ból zwykle jest opisywany jako tępy i bolący. Zmiany rzepkowo-udowe są zwykle związane z bólem lub dyskomfortem po długim siedzeniu. (Jest to znane jako „theater sign”.) Ból związany z aktywnością wiąże się z czynnościami obciążającymi i częściej występuje w przypadku zmian piszczelowo-udowych. Inne objawy to wysięk, łapanie, blokowanie i niestabilność.,
inne czynniki mogą być zauważone w wywiadzie lub badaniu fizykalnym, w tym wcześniejsze podwichnięcie lub zwichnięcie rzepki, malalignment lub wiotkość stawów z powodu niewydolności więzadeł.
badanie fizykalne powinno Oceniać położenie rzepki i ustawienie koślawo-koślawe. Podczas siedzenia ocenić kąt czworogłowy, skręt piszczelowy, zanik czworogłowy (zwłaszcza vastus medialis) i zakres ruchu kolana.
badanie w pozycji leżącej powinno koncentrować się na wysięku, zmniejszonej elastyczności mięśnia czworogłowego lub gastroknemicznego oraz nieprawidłowościach rzepki., Czułość do badania palpacyjnego nad linią stawową lub bezpośrednio nad kłykciem kości udowej można oczekiwać ze zmianami kłykciowymi kości udowej. Ból z uciskiem rzepki można się spodziewać po zmianach rzepkowo-udowych.
obiektywne dowody
rentgenowskie służą głównie do wykluczenia zapalenia stawów i oceny formalnej. Duże zmiany osteochondralne, jeśli są obecne, będą widoczne (Rys. 2).
tomografia komputerowa jest pomocna przy ocenie zmian rzepki, ponieważ może precyzyjniej mierzyć odległość między guzowatością piszczelową a rowkiem krętkowym., Większe odległości oznaczają gorsze śledzenie rzepki i mogą powodować konieczność chirurgicznego wyrównania.
MRI jest obrazem z wyboru i najbardziej czułym dostępnym do oceny zmian ogniskowych (ryc. 3). Jest to również najbardziej istotne dla określenia chirurgiczne vs. niechirurgiczne zarządzanie, ponieważ ma najwyższą czułość i swoistość do wykrywania fragmentacji osteochondral.,
wyniki badań laboratoryjnych nie są zwykle pomocne w ocenie urazów mechanicznych, takich jak wady chondralne. Jednak markery zapalne i choroby specyficzne testy mogą być stosowane w celu wykluczenia choroby zapalnej, które mogą przyczynić się do przyspieszonych procesów chorobowych w stawach., Przykłady obejmują toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów.
Epidemiologia
urazy Chondralne są częstsze w populacji osób dorosłych i starszych, prawdopodobnie są wynikiem zarówno degeneracji, jak i uszkodzeń pourazowych w czasie. Około 10% populacji w wieku powyżej 40 lat ma wady chondralne. Urazowe uszkodzenie kolana może powodować wady chondralne u młodych pacjentów.,
diagnostyka różnicowa
współistniejąca choroba zwyrodnieniowa stawów i łzy łąkotki kolana mogą występować podobnie do zmian chondralnych z bólem, obrzękiem i problemami mechanicznymi, takimi jak łapanie.
wada stawowa może być również spowodowana rozwarstwieniem kości i kości. Jest to prawie zawsze obecne w tylno-bocznym aspekcie kłykcia przyśrodkowego kości udowej u niedojrzałych szkieletowych pacjentów. Często obserwuje się nawracające wysięki kolana. Ta zmiana jest często podatna na leczenie i dlatego nie należy jej przegapić., Dziecko z bólem kolana, ale bez znaczącej historii urazu, powinno wzbudzić odpowiednie podejrzenie kliniczne.
czerwone flagi
wady Chondralne są zwykle związane z wysiękiem, a wysięk może oczywiście sugerować septyczne lub zapalne zapalenie stawów. Aspiracja i analiza laboratoryjna płynu mogą być wykonywane w odpowiednich warunkach, aby je wykluczyć.,
możliwości i wyniki leczenia
leczenie zmiany chondralnej w kontekście rozproszonej choroby zwyrodnieniowej stawów jest podyktowane leczeniem niezbędnym dla zapalenia stawów.
w przypadku zmian ogniskowych leczenie niechirurgiczne jest preferowaną metodą leczenia początkowego w większości przypadków i jest najlepszą drogą dla osób Bez istotnych objawów. Stosuje się tu często nieoperacyjne metody leczenia ortopedycznego, w tym modyfikację aktywności, fizykoterapię, utratę masy ciała, ćwiczenia fizyczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne i ewentualnie wstrzyknięcie kortykosteroidów.,
leczenie chirurgiczne jest rozważane u młodego pacjenta (<50 lat), który podjął próbę leczenia nieoperacyjnego z utrzymującymi się długotrwałymi i funkcjonalnie ograniczającymi objawami, zwłaszcza związanymi z luźnym fragmentem chondrycznym. Czynniki, takie jak rozmiar zmiany, głębokość, lokalizacja i stan leżącej kości chondralnej są brane pod uwagę. Czasami potrzebna jest artroskopia, aby scharakteryzować rozmiar i głębokość zmiany (Rysunek 4).,
klasycznym kandydatem na chirurga jest młody, aktywny pacjent z ostrym złamaniem osteochondralnym i utratą chrząstki o pełnej grubości. Silne przeciwwskazania do zabiegu obejmują choroby zapalne i otyłość. Względne przeciwwskazania obejmują kwestie mechaniczne, takie jak wiotkość stawów, mal-wyrównanie i wiotkość więzadła.
najlepsza forma leczenia operacyjnego prowadzi do gojenia. Niestety, wiele zmian stawowych nie są podatne na prawdziwe uzdrowienie., Fixation chrząstki płata i wiercenia leżącej kości jest wiarygodne tylko u pacjentów z otwartymi płytkami wzrostu, choć może to być próbowane w innych.
oczyszczenie, zazwyczaj poprzez artroskopię, oczywiście może usunąć zanieczyszczenia i zminimalizować objawy mechaniczne, ale biorąc pod uwagę, że pozostała chrząstka stawowa nie jest normalna, długoterminowe pozytywne wyniki są prawie pewne., Przypomnijmy, że górna warstwa jest strukturalnie i funkcjonalnie inna niż dolna, więc uszkodzenie i utrata warstwy powierzchniowej powoduje nie tylko cieńszą chrząstkę stawową, ale jakościowo gorszą chrząstkę stawową: jeśli występuje ścieranie powierzchniowe, po prostu brakuje warstwy wierzchniej (blaszki splendans). Ta górna warstwa pomaga chronić chrząstkę przed uszkodzeniem, a jej utrata pozostawia ją podatną na dalszą erozję.,
istnieje kilka technik wypełniania ubytków: tzw. stymulacja szpiku, w której indukowane jest tworzenie fibrocartilage, szczepienie i implantacja chondrocytów.
stymulacja szpiku (zwana również mikrozłamaniem, chondroplastyką ścierania i wierceniem osteochondralnym, w zależności od konkretnej metody) ma na celu umożliwienie dostępu mezenchymalnych komórek macierzystych szpiku do wady stawowej w celu stymulowania tworzenia się tkanki naprawczej, czyli włókniakartilagii., Technika ta jest najbardziej skuteczna w małych zmianach na kości udowej; jest mniej preferowana na rzepce, w większych zmianach i u młodszych pacjentów.
szczepienie może mieć formę przeszczepu autologicznego lub allogenicznego. Autoprzeszczepienie osteochondralne wypełnia ubytek chrząstki znajdujący się w obszarze krytycznym za pomocą zatyczek prawidłowej chrząstki autologicznej (z kością pod spodem) pobranej z mniej krytycznego obszaru. Najlepiej, chondrocyty w wtyczce pozostają żywotne, a kość leczy się w łóżku podchrzęstnym, w którym jest umieszczona (ryc. 5).,
technika „plug” jest ograniczona przez fakt, że chrząstka stawowa pojawi się podczas wczesnego wzrostu i rozwoju tylko w odpowiedzi na obciążenie. W związku z tym niemożliwe jest pobranie chrząstki z nie obciążającej części stawu; w najlepszym razie można mieć nadzieję na pobranie z obszaru, który jest używany oszczędnie. W związku z tym mogą wystąpić pewne zachorowalności w miejscu dawcy, gdy wtyczki są zbierane. Ponadto promień krzywizny wady chrząstki mało prawdopodobne dokładnie odpowiada promieniowi krzywizny pobranej wtyczki.,
większe wady mogą być wypełnione chrząstką i kością dawcy. Technika ta oczywiście niesie ze sobą ryzyko infekcji, a żywotność chondrocytów może być niższa.
autologiczna implantacja chondrocytów (ACI) ma na celu wspomaganie regeneracji chrząstki. Technika rozpoczyna się od pobrania kawałka chrząstki rodzimej z krawędzi powierzchni nośnej, zwykle z wycięć międzykręgowych lub peryferii trochlea. Następnie jest to wysyłane do komercyjnego laboratorium, w którym chondrocyty są izolowane i zachęcane do proliferacji., Ta większa objętość komórek chrząstki jest następnie ponownie wszczepiana pod klapą tkanek miękkich podczas drugiej procedury. Jest to najdroższe podejście, ale oferuje potencjalne korzyści, których brakuje innym operacjom.
jeśli wada wynika z malalignment i nierównomiernego obciążenia, wtedy procedura wyrównania może być oskarżony. W stawie rzepkowo-udowym OSTEOTOMIA guzkowa kości piszczelowej może poprawić śledzenie rzepki. W stawie piszczelowo-udowym może pomóc wysoka OSTEOTOMIA piszczelowa lub OSTEOTOMIA dystalna kości udowej.,
do tej pory Literatura analizująca długoterminowe wyniki chirurgiczne wad osteochondralnych jest ograniczona. Randomizowane, kontrolowane badanie z odpowiednią liczbą pacjentów do różnych operacji (w tym placebo), oceniające nie tylko krótkoterminową funkcję, ale długoterminowe unikanie zapalenia stawów–prawdziwe miary sukcesu-jest wysoce niewykonalne.
czynniki ryzyka i profilaktyka
czynniki ryzyka obejmują niestabilny staw kolanowy, nieprawidłowe ustawienie i nadmierną powtarzalną aktywność., Rozwiązanie niestabilności, gdy występuje, powinno teoretycznie chronić powierzchnię stawu, ale nie jest jasne, czy nasze metody rekonstrukcji więzadła są wystarczająco fizjologiczne, aby naprawdę chronić powierzchnię stawu.
różne
prawdopodobnie najlepiej jest unikać inicjałów „OCD” do opisu zmian stawowych, ponieważ te trzy litery mogą sugerować zarówno „ubytek kości i kości”, jak i „rozwarstwienie kości i kości”. Istnieje pewne nakładanie się między nimi: istnieją jednak ważne rozróżnienia, które należy zachować., Osteochondritis dissecans może być związane z wadą, ale na pewno nie wszystkie wady reprezentują osteochondritis dissecans. Leczenie i rokowanie osteochondritis dissecans (zwłaszcza u młodych pacjentów) jest zupełnie inne niż w przypadku wad osteochondral w ogóle.
kluczowe terminy
wada kłykci udowej, wada rzepkowo-udowa, rozwarstwienie kości i kości, mikrozłamanie, przeszczep autologiczny osteochondrocytów, autologiczna implantacja chondrocytów, odległość rowka śródbłonkowego i krętkowego
