DISKUSSION
Darmverschluss macht etwa 20% aller chirurgischen Eingriffe bei akutem Abdomen in den Vereinigten Staaten aus, und die Mehrheit davon sind SBO.25 Die Ätiologie von SBO wird am häufigsten Adhäsionen nach früheren elektiven Bauch-und Beckenoperationen zugeschrieben. Hernien und Neoplasien sind die nächsten 2 Hauptursachen in wohlhabenden Ländern, mit kleineren Beiträgen von Infektionen, entzündlichen Darmerkrankungen, Intussuszeption und Gallenstein Ileus.,26 Adhäsive SBO betrifft häufig relativ junge Patienten und kann im Laufe des Lebens des Patienten wieder auftreten. Viele dieser Patienten benötigen einen operativen Eingriff. Unter Verwendung von NSQIP-Daten untersuchten wir die Risikofaktoren, die zur Morbidität und Mortalität von Erwachsenen beitragen, die entweder eine Adhäsiolyse oder eine Dünndarmresektion für adhäsive SBO erfordern.
Eine Reihe von Studien konzentrierte sich auf den Einfluss der ursprünglichen Indexoperation auf den Verlauf des adhäsiven SBO, das Ansprechen auf eine konservative Behandlung, die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs und das Wiederauftreten.,27-29 Matter et al29 fanden heraus, dass ein adhäsiver SBO nach einer früheren Dünndarmresektion eher vollständig war und einen operativen Eingriff erforderte als ein adhäsiver SBO nach einer Operation zur Appendektomie, Dickdarmresektion, Magenresektion oder-reparatur oder gynäkologischen Resektion. Das Intervall zwischen der jüngsten Laparotomie eines Patienten und der Erstaufnahme für Adhäsionen ist weit verbreitet., In einer Reihe von >folgten 2000 Patienten für >10 Jahre nach der Bauchoperation stellte Ellis30 fest, dass 1% der Patienten innerhalb von 1 Jahr nach der Operation sekundär zu Adhäsionen entwickelte SBO. 20% der Patienten, die jemals SBO entwickelten, hatten jedoch mehr als 10 Jahre später die Diagnose. Das Zeitintervall bis zur Obstruktion war nach Appendektomie und Herniorrhaphie tendenziell länger als nach kolorektalen und gynäkologischen Eingriffen.,
Obwohl die Rate je nach gemeldeter Serie variabel ist, benötigen bis zu 30% der Patienten mit adhäsivem SBO einen operativen Eingriff.9 Die Rezidivrate nach Erstaufnahme und entweder nichtoperativer oder operativer Behandlung von adhäsivem SBO ist ebenfalls variabel. Barkan et al. fanden eine 5-Jahres-Rezidivrate von etwa 20% nach operativer und 40% nach nichtoperativer Behandlung der ersten Episoden., Landercasper et al15 berichteten, dass 10% der Patienten mit einer Operation und 17% der Patienten, die sich keiner Operation unterziehen, letztendlich eine operative Intervention für SBO mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4,4 Jahren erforderten. Die aktuellen Daten können nicht die Anzahl der Patienten berücksichtigen, die in VA-Krankenhäusern zur nichtoperativen Behandlung von adhäsivem SBO aufgenommen wurden. Die Rate einer zweiten Laparotomie für SBO in unserer Kohorte über einen Zeitraum von 10 Jahren betrug jedoch in jeder Gruppe 5% bis 6%.
Die Mortalität durch SBO ist in den letzten 100 Jahren von 50% auf <3% gesunken.,15 Mehrere Fortschritte im nichtoperativen Management haben zu dieser dramatischen Verbesserung beigetragen. Im Jahr 1933 berichteten Wangensteen und Paine32 über eine operative Technik, bei der ein langer Schlauch durch das Jejunum bis zur Obstruktion vorrückt. Dies erleichterte die Obstruktion bei 80% der Patienten ohne weitere Behandlung. Diese Technik wurde später durch eine nichtoperative Technik erreicht, wobei eine Röhre verwendet wurde, die durch die Nase geführt wurde.33 Die Hauptabschreckung für die weit verbreitete Anwendung dieser Technik war die Verzögerung des Durchgangs der Röhre vom Magen in den Zwölffingerdarm., Dieses Problem wurde 1978 überwunden, als Douglas und Morrissey34 die obere gastrointestinale Endoskopie verwendeten, um die Röhrchen in den Dünndarm voranzutreiben und dadurch die Verzögerung der Dünndarmdekompression zu beseitigen. Dieser Ansatz wird weiterhin für ausgewählte Patienten verwendet. Gowen14 berichtete kürzlich über eine Erfolgsrate von 90% nach einer Studie mit langer Röhrendekompression für 48 bis 72 Stunden.
Eine der offensichtlichen Anwendungen der NSQIP-Daten besteht darin, die Erfahrungen des VAMC-Systems mit veröffentlichten Berichten anderer Institutionen und Systeme zu vergleichen., Die gesamte 30-Tage-Mortalitätsrate nach einer Operation für SBO betrug in unserer Studie 7,3% für Adhäsiolyse und 9,7% für Dünndarmresektion, was höher ist als die veröffentlichten Raten von <3% in der Literatur.7-9, 12, 15 Dies ist wahrscheinlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass die VA aus älteren Erwachsenen besteht (Durchschnittsalter 65-66 Jahre in dieser Studie), die im Vergleich zu Nicht-VA-Patienten mit SBO häufiger an medizinischen Komorbiditäten leiden, und auch auf die Tatsache, dass viele Serien eine Mortalität im Krankenhaus melden, jedoch keine 30-Tage-Mortalität., Ebenso ist eine 37% Morbiditätsrate nach Adhäsiolyse und 47% Morbiditätsrate nach Dünndarmresektion für SBO bei VA-Patienten etwas höher als, aber vergleichbar mit Raten, die in der jüngsten Literatur von Nicht-VA-Zentren berichtet wurden (18% -30% nach Adhäsiolyse und 22% -40% nach Dünndarmresektion), wenn die oben genannten Alters-und Komorbiditätsfaktoren berücksichtigt werden.7-9,12, 15 Tatsächlich fielen über 60% der derzeit untersuchten VA-Population in die Klassen mit dem höchsten Risikoindex,3-5, bei denen die vorhergesagte Morbiditätsrate 40% bis 56% und die vorhergesagte Mortalitätsrate 6% bis 24% beträgt.,
Die häufigsten Komplikationen, die in dieser Serie sowohl bei Adhäsiolyse-als auch bei Dünndarmresektionsgruppen nach chirurgischer Behandlung von SBO beobachtet wurden, waren Lungenentzündung, verlängerter Ileus, Nichtentwöhnung des Beatmungsgeräts für >48 Stunden, ungeplante Intubation, oberflächliche Wundinfektion, Harnwegsinfektion, systemische Sepsis und Wunddehiskenz. Verlängerter Ileus ist die häufigste Komplikation, die in vielen Studien zur Operation bei SBO berichtet wird.,3-5, 7-9, 12 Die erhöhte Häufigkeit von Lungenentzündung, ungeplanten Intubationen und das Versagen, vom Beatmungsgerät zu entwöhnen, ist wahrscheinlich auf das erhöhte Alter der VA-Patientenpopulation und die erhöhte Prävalenz des Rauchens im Vergleich zur Nicht-VA-Bevölkerung mit SBO zurückzuführen. Wie bereits erwähnt, sind die von NSQIP verwendeten Methoden der Datenerhebung jedoch wesentlich zuverlässiger als in anderen Berichten.,
Die Generierung von 30-tägigen Morbiditäts-und Mortalitätsrisikomodellen durch schrittweise logistische Regressionsanalyse liefert Informationen über die relativen Auswirkungen signifikanter Risikofaktoren, gemessen anhand der relevanten Odds Ratios. Die Gültigkeit einiger mutmaßlicher Risikofaktoren, die in das NSQIP-Studiendesign aufgenommen wurden, wurde durch diese Studie bestätigt, während andere unerwünschte Ereignisse nicht vorhersagten., Präoperative Faktoren, die die postoperative Morbidität vorhersagten, waren CHF in der Anamnese, zerebrovaskulärer Unfall mit neurologischem Defizit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung in der Anamnese, präoperativer WBC <4500/mm3, abhängiger funktioneller Gesundheitszustand, präoperatives Kreatinin >1,2 mg/dL und fortschreitendes Alter (in Jahrzehnten). Die intraoperative, kontaminierte oder infizierte Wundklassifikation und die fortschreitende ASS-Klassifikation waren ebenfalls prädiktiv für die Morbidität., Schließlich war die Durchführung einer Kleindarmresektion im Vergleich zur Adhäsiolyse allein auch prädiktiv für die Morbidität.
Präoperative Faktoren, die sich eindeutig auf die beobachtete Sterblichkeitsrate auswirken, sind disseminierter Krebs in der Vorgeschichte, präoperativer Hämatokrit <38%, präoperatives Natrium >145 mEq/L, präoperatives Kreatinin >1,2 mg/dL, Dyspnoe und fortschreitendes Alter (in Jahrzehnten). Intraoperative Faktoren, die die Mortalität vorhersagen, umfassen die fortgeschrittene ASS-Klasse und die kontaminierte oder infizierte Wundklassifikation., Erhöhte WBC war kein unabhängiger prognostischer Risikofaktor für Morbidität und Mortalität. Die Feststellung, dass eine erhöhte WBC häufiger bei Adhäsiolyse als bei Resektion auftrat, unterstreicht die unzuverlässige Natur der Leukozytose bei der Differenzierung von Entzündung und Infektion. Der Mangel an Leukozytose macht die Notwendigkeit einer Darmresektion bei Patienten mit SBO nicht überflüssig.
Zu den potenziellen Risiken eines nichtoperativen SBO-Managements gehören Darmstrangulation, Nekrose und nachfolgende peritoneale und systemische Sepsis. Es gibt keine zuverlässigen klinischen oder labortechnischen Anzeichen einer Darmstrangulation., Infolgedessen besteht ein primäres Ziel bei Patienten, die mit SBO konfrontiert sind, darin, zu diagnostizieren, ob die Strangulation eindeutig vorhanden ist oder ob ihre Anwesenheit nicht zuverlässig ausgeschlossen werden kann. Eine Einschränkung der NSQIP-Daten besteht darin, dass die Daten die Auswirkungen nicht operativer Managementansätze auf SBO nicht berücksichtigen können. Das NSQIP wurde entwickelt, um Daten zu einer Vielzahl von großen chirurgischen Eingriffen zu sammeln, und es war nicht praktikabel, alternative nicht-chirurgische Therapiedaten in die Datenbank aufzunehmen.,
Eine zweite Einschränkung besteht darin, dass die NSQIP-Daten diejenigen Patienten mit präoperativen Bildgebungstests, die auf eine vollständige oder teilweise Obstruktion hinweisen, oder Befunde, die auf eine Darmnekrose hindeuten, nicht unterscheiden können (dh Pneumatosis intestinalis). Eine dritte Einschränkung ist die Unfähigkeit, separate Regressionsmodelle für die Adhäsiolyse-und Dünndarmresektionsgruppen zu konstruieren. Die Stichprobengröße der NSQIP-Datenbank als Ganzes, obwohl groß, erlaubt nur eine begrenzte Schätzung des tatsächlichen Risikos nachteiliger Ergebnisse für einige Verfahren.,
Eine vierte Einschränkung besteht darin, dass diese Daten keine Diskriminierung zwischen den möglichen Gründen für eine Dünndarmresektion zulassen. Das heißt, Patienten mit grober Perforation können proportional mehr von der Morbidität und Mortalität ausmachen als Patienten, die sich entweder einer Dünndarmresektion wegen nichtperforierter, aber ischämischer Dünndarmresektion unterziehen oder deren Darm während der Adhäsiolyse geschädigt wurde, aber ansonsten nicht abnormal war., In ähnlicher Weise erlauben die Daten in ihrer vorliegenden Form keine Identifizierung von Lecks oder enterokutanen Fisteln, da jede Probe aus der NSQIP-Datenbank nur basierend auf einem einzigen Diagnosecode (in diesem Fall SBO) ausgewählt werden kann. Andere interessante Variablen, die sich auf Behandlungsentscheidungen und damit auf die Ergebnisse auswirken können, in der NSQIP-Datenbank jedoch nicht verfügbar sind, umfassen präoperatives Fieber, körperliche Befunde (vermutete Peritonitis) und Verzögerung des Beginns der operativen Therapie. Somit erkennen wir das Potenzial für Selektionsverzerrungen.,
Eine fünfte Einschränkung ist die Tatsache, dass gelegentlich Ungenauigkeiten bei der Datenerfassung auftreten (z. B. die Fehlklassifizierung von 16% der Darmresektionsfälle als „sauber“). Das NSQIP erkennt dies an und es werden Anstrengungen unternommen, um das Personal im Operationssaal in diesem Punkt zu schulen.
Eine allgemeine Einschränkung der Forschung im VA-System besteht darin, dass die Bevölkerung überwiegend aus älteren Männern besteht, die im Vergleich zur Gesamtbevölkerung häufig mehrere Komorbiditäten und einen relativ niedrigen sozioökonomischen Status aufweisen., Da die NSQIP-Datenbank jedoch gewachsen ist, hat die statistische Leistung der abgeleiteten Modelle zugenommen. Eine der großen Stärken des NSQIP besteht darin, dass es sich um eine aktuelle, ständig wachsende Datenbank handelt, die mit häufigen Änderungen und Fortschritten in der Operationstechnik und Patientenversorgung Schritt halten kann. Die prospektive Art der Datenerfassung und Verwendung ausgeklügelter statistischer Modellierungen ermöglicht es uns, die Fähigkeit unserer Patienten, vorgeschlagene Operationen zu tolerieren, besser vorherzusagen und neue Hypothesen für eine verbesserte präoperative und intraoperative Versorgung zu erstellen., Die NSQIP-Methode wird derzeit in Nicht-VAMC-Krankenhäusern eingeführt. Zukünftige Berichte sollten zeigen, ob Schlussfolgerungen, die mit VA NSQIP-Daten erzielt wurden, für andere Krankenhauspopulationen verallgemeinerbar sind.
Eine sechste und letzte Kritik an der NSQIP-Datenbank war, dass die 123 VAMCs, die zur Datenbank beitragen, in Größe und Umfang der jährlich durchgeführten Operationen stark variieren. Beispielsweise führen nur 4 der VAMCs >140 größere chirurgische Fälle pro Monat durch., Es wurde von einigen angenommen, dass in Krankenhäusern mit größeren chirurgischen Volumina bessere chirurgische Ergebnisse erzielt werden.35-38 Khuri et al. haben jedoch kürzlich die Beziehung zwischen Operationsvolumen und Ergebnis bei 8 häufig durchgeführten Operationen mittlerer Komplexität in den VAMCs analysiert. Sie fanden heraus, dass es für keine der analysierten Operationen statistisch signifikante Assoziationen zwischen Verfahren-oder Spezialvolumen und 30-Tage-Sterblichkeitsrate gab., Diese Ergebnisse müssen zwar von anderen außerhalb des VAMC-Systems validiert werden, unterstützen jedoch die Behauptung, dass das chirurgische Volumen bei einzelnen VAMCs höchstwahrscheinlich kein genaues Maß für die Qualität der durchgeführten Operationen ist.
Die hier vorgestellten Morbiditäts-und Mortalitätsmodelle geben einen Einblick in die relative Bedeutung verschiedener präoperativer und intraoperativer Ereignisse. Die Odds Ratios und die Risikoindexwerte sind unterschiedliche Methoden zur Schätzung des erhöhten Risikos für 30-Tage-Morbidität und Mortalität für jede einzelne präoperative und intraoperative Variable., Der Vorteil der postoperativen Risikoindizes ist jedoch die Fähigkeit, die Punktwerte leicht zu summieren und die Wahrscheinlichkeit einer 30-tägigen Morbidität oder Mortalität leicht zu bestimmen (Tabelle 6). Dies ist ein praktisches Werkzeug für Kliniker. Die berechneten postoperativen Risikoindizes für 30-Tage-Morbidität und Mortalität können nützlich sein, um perioperative Tests und unterstützende Versorgung von Hochrisikopatienten anzuvisieren. Zukünftige prospektive Studien sind erforderlich, um die Generalisierbarkeit dieses neu entwickelten Risikoindex auf andere Proben zu testen., Während es wahr ist, dass einige Risikofaktoren des Patienten nicht modifizierbar sind, wie Steroidkonsum, Gesundheitszustand, disseminierter Krebs und chronisch obstruktive Lungenerkrankung, können viele der präoperativen und intraoperativen Faktoren, die durch den NSQIP identifiziert werden, verändert werden. Präoperative Flüssigkeitsreanimation bei Patienten mit hohen Serumkreatininspiegeln, Thrombozyten-und frisch gefrorenen Plasmatransfusionen bei Patienten mit niedrigen Thrombozytenspiegeln oder verlängerten Prothrombinzeiten sowie Prävention einer intraoperativen Wundkontamination sind einige der Faktoren, die als wichtig für die Prävention von Morbidität und Mortalität identifiziert wurden., Wir gehen davon aus, dass Analysen, wie sie in der vorliegenden Studie durchgeführt wurden, Hypothesen liefern werden, auf denen zukünftige Studien basieren sollen, um das Risiko unerwünschter Ergebnisse zu verringern.
