토론
장 폐쇄 계정에 대한의 약 20%는 모든 외과 입을 위해 급성 복부,미국에서 대부분의 이러한 SBO.25SBO 의 병인은 이전의 선택 복부 및 골반 수술에 따른 유착에 가장 일반적으로 기인합니다. 탈장 및 종양은 다음 2 주요 원인에서 부자 나라와 작은 공헌에서 감염,선동적인 장 질병,장중첩증 및 담석 장 방해.,26 접착제 SBO 는 종종 상대적으로 젊은 환자에게 영향을 미치며 환자의 평생 동안 재발 할 수 있습니다. 이 환자들 중 상당수는 수술 적 개입이 필요합니다. 를 이용하여 NSQIP 데이터,우리는 조사는 위험 요소에 기여하는 질병과 사망의 성인이 필요한 하나 adhesiolysis 또는 소장 절제술에 대한 접착성 SBO.
수 연구에 초점을 맞춘 영향의 원 인덱스 작업에의 접착 SBO 응답하는 보수적인 치료에 필요한 외과적 수술 및 재발.,27-29 문제 et al29 는 접착 SBO 다음과 같은 이전 소장 절제술이 완전하고 필요한 개입 수술보다는 접착 SBO 다음과 같은 수술을 위한 충수,콜론 절제술,위 절제술 또는 복구 또는 부인과 절제. 환자의 가장 최근의 개복술과 유착에 대한 초기 입원 사이의 간격은 널리 분포되어 있습니다., 의 시리즈에서>2000 환자는 다음에 대한>10 년 후 복부 수술,Ellis30 주목하는 1%의 환자 개발 SBO 보조하는 유착 내에서 1 년간의 작업입니다. 그러나 sbo 를 개발 한 환자의 20%는 10 년 이상 후에 진단을 받았습니다. 폐색까지의 시간 간격은 대장 및 부인과 절차 후보다 충수 절제술 및 herniorrhaphy 후 더 길어지는 경향이있었습니다.,
비율은보고되는 시리즈에 따라 가변적이지만,접착제 SBO 로 제시하는 환자의 최대 30%는 수술 적 개입이 필요합니다.9 접착제 SBO 의 초기 입원 및 비 수술 적 또는 수술 적 치료 후 재발률도 가변적이다. Barkan et al31 은 수술 후 약 20%,초기 에피소드의 비 수술 적 치료 후 40%의 5 년 재발률을 발견했다., Landercasper et al15 보고 있는 환자의 10%가 운영하고 17%의하지 않은 사람들을 겪고 작업이 궁극적으로 요구되는 수술을 위해 개입 SBO 로 평균에 따라 시간의 4.4 년입니다. 현재 데이터는 접착제 SBO 의 비 수술 적 치료를 위해 VA 병원에 입원 한 환자의 수를 설명 할 수 없습니다. 그러나 10 년 동안 우리 코호트에서 SBO 에 대한 두 번째 개복술의 비율은 각 그룹에서 5%에서 6%였다.
SBO 로 인한 사망률은 지난 100 년 동안 50%에서<3%로 감소했습니다.,15 비 수술 관리의 몇 가지 진보가이 극적인 개선에 기여했습니다. 1933 년 Wangensteen 과 Paine32 는 jejunum 을 통해 긴 튜브를 방해 지점까지 전진시키는 수술 기술을보고했습니다. 이것은 더 이상의 치료없이 환자의 80%에서 방해를 덜어주었습니다. 이 기술은 나중에 코를 통해 전달 된 튜브를 사용하여 비 수술 기술을 통해 수행되었습니다.33 이 기술의 광범위한 채택에 대한 주요 억지력은 위장에서 십이지장으로 튜브가 통과하는 지연이었습니다., 이 문제는 1978 년 Douglas 와 Morrissey34 가 상부 위장 내시경 검사를 사용하여 튜브를 소장으로 전진시켜 소장 감압 지연을 제거했을 때 극복되었습니다. 이 접근법은 여전히 선택된 환자에게 사용됩니다. Gowen14 는 최근 48 시간에서 72 시간 동안 긴 튜브 감압을 시행 한 후 90%의 성공률을보고했습니다.
NSQIP 데이터의 명백한 용도 중 하나는 VAMC 시스템의 경험을 다른 기관 및 시스템의 게시 된 보고서와 비교하는 것입니다., 전반적인 30 일 사망률은 다음에 대한 수술 SBO 에서 우리의 연구 7.3%에 대한 adhesiolysis9.7%에 대한 소장 절제술,보다 높은 게시된 요금<3%에서 문학.7-9,12,15 이를 가능성이 높다는 사실로 인해 VA 로 구성되어 있 세 이상 성인(평균 연령 65~66 쪽 년 이 연구에서는)사람은 더 많은 고통을 가능성이 의료 comorbidities 에 비해 비 VA 환자 SBO 또한다는 사실 많은 시리즈를 보고 병원에서 사망하지만 30 일 사망., 마찬가지로 37%률 평가는 다음 adhesiolysis47%률율은 다음과 같은 소장 절제술에 대한 SBO 버지니아에서 환자보다 약간 높은 수준이지만,비교,율 보고 최근에는 문학에 non-버지니아 센터(18%-30%는 다음 adhesiolysis22%-40%다음과 같은 소장 절제술)면 위에 나와 comorbidity 요소가 고려된다.7-9,12,15,참으로의 60%이상이 현재 버지니아 인구 조사에 떨어 가장 높은 위험을 인덱스 클래스,3-5 는 예측률율은 40%56%로 그리고 예측 사망률이 6%24%.,
가장 일반적인 합병증을 관찰에서 이 시리즈에 모두 adhesiolysis 과 소장 절제술 그룹은 다음의 수술 치료 SBO 었 폐렴,장기간의 장폐색,실패를 깨우에서 호흡기 위해>48 시간,계획되지 않은 삽관,표면 상처를 감염,요로 감염,전신 패혈증,그리고 상처 열개. 장기간의 장폐색은 SBO 수술에 대한 많은 연구에서보고 된 가장 흔한 합병증입니다.,3-5,7-9,12 증가한 주파수의 폐렴,계획되지 않은 intubations,그리고 실패하는 유아에서 호흡기에 가능성이 보조를 증가 시대의 버지니아 환자의 인구 증가와의 유병률이 흡연과 비교했을 때-버지니아 인구 SBO. 그러나 이전에 지적했듯이 NSQIP 에서 사용하는 데이터 수집 방법은 다른 보고서보다 특히 신뢰할 수 있습니다.,
의 세대 30 일의 질병과 사망의 위험 모형에 의해 단계적으 로지스틱 회귀 분석을 제공합 정보에 상대적 영향의 중요한 위험 요소에 의해 측정되는 관련 확율 비율. 의 유효성을 어떤 상의 위험 요인에 통합 NSQIP 디자인 연구로 확인되었 이 연구는 반면,다른 사람이 실패하는 예측 불리한 이벤트입니다., 수술 요소의 예측 수술 후률 포함된 역사의 CHF,뇌혈관과 사고 신경학상 적자의 역사를 만성 폐쇄성 폐 질환,수술 전 WBC<4500/mm3,종속적인 기능의 건강 상태,수술 전 크레아티닌>1.2mg/dL,그리고 전진 나이(에서 수십 년 동안). 수술 중,오염되거나 감염된 상처 분류 및 진행된 ASA 분류는 또한 이환율의 예측이었다., 마지막으로,adhesiolysis 단독에 비해 소장 절제술을 시행하는 것도 이환율의 예측이었다.
수술 전는 요인을 명확하게 영향을 관찰한 사망률을 포함한 역사의 전파 암,수술 전 의 혈소판<38%,수술 전 나트륨>145mEq/L,수술 전 크레아티닌>1.2mg/dL,호흡 곤란,그리고 전진 나이(에서 수십 년 동안). 사망률을 예측하는 수술 중 요인에는 고급 ASA 등급 및 오염되거나 감염된 상처 분류가 포함됩니다., 상승 된 WBC 는 이환율과 사망률에 대한 독립적 인 예후 위험 인자가 아니었다. 찾는 높은 백혈구에서 더 자주 발생한 경우 adhesiolysis 보다는 절제술을 강조하고 신뢰할 수없는 자연의 백혈구에서 차별화된 염증과 감염. 백혈구 증의 부족은 SBO 환자에서 장 절제술의 필요성을 없애지 않습니다.
SBO 의 수술 불가능한 관리의 잠재적 위험에는 장 교살,괴사 및 후속 복막 및 전신 패혈증이 포함됩니다. 장의 교살에 대한 신뢰할 수있는 임상 또는 실험실 징후는 없습니다., 결과적으로,기본 목표는 환자에서와 함께 제시 SBO 하는지 여부를 진단 교은 분명히 존재할 때 또는 그것의 존재할 수 없는 믿지 않습니다. NSQIP 데이터의 한 가지 한계는 데이터가 SBO 에 대한 비 수술 적 관리 접근법의 영향을 설명 할 수 없다는 것입니다. 이 NSQIP 도록 설계되었에 대한 데이터를 수집하는 다양한 중요한 외과 절차,그리고되지 않은 실제적인을 포함 대체들이 움직일 수 있는 적절한 치료에서 데이터를 데이터베이스입니다.,
두 번째는다는 제한 NSQIP 데이터 구분할 수 없다 그 환자의 수술 영상 테스트를 나타내는 완전한 대 부분적인 방해 또는 연구 결과 암시의 장 괴(ie,pneumatosis intestinalis). 세 번째 한계는 유착 용해 및 소장 절제 그룹에 대해 별도의 회귀 모델을 구성 할 수 없다는 것입니다. 샘플 크기의 NSQIP 데이터베이스 전체적으로 큰하지만,만 허용한 제한 추정의 실제 위험의 불리한 결과에 대한 몇 가지 절차가 있습니다.,
네 번째 제한은 이러한 데이터를 허용하지 않는 차별이 가능한 이유에 대한 소장 절제술. 즉,환자 총 천공에 대 한 계정 수 있습니다 비례하여 더 많은 질병과 사망보다 환자 중 하나 겪는 소장 절제술에 대한 nonperforated 지만,ischemic,작은 창자 또는 그의 장 중에 손상되었 adhesiolysis 하지 못했지만 그렇지 않으면 비정상입니다., 마찬가지로,데이터에 현재의 형태로 허용하지 않습의 식별을 누출 또는 enterocutaneous 루기 때문에 각각에서 샘플 NSQIP 데이터베이스에만 선택할 수 있습니다 따라서 하나의 진단 코드(이 경우,SBO). 다른 변수들의 관심에 영향을 미칠 수 있는 처리 결정을 내리고,따라서 결과에서 사용할 수 없습니 NSQIP 데이터베이스에 포함 수술 전열,실제 결과(의심 복막염)및 지연의 개시에서 수술 치료입니다. 따라서 우리는 선택 편향의 가능성을 인식합니다.,
다섯 번째 제한이 있다는 사실 가끔 부정확한 데이터 컬렉션(예를 들면,비슷한 경험의 16%가장 절제술의 경우로”깨끗한”). NSQIP 는이를 인식하고이 점에 관해 수술실 직원을 교육하기위한 노력이 진행 중입니다.
일반적으로 제한하고의 연구에서 버지니아 시스템이는 인구로 구성되어 있는 주로 이전하는 남성에 있는 최종 comorbidities 고 상대적으로 낮은 사회경제적 상태와 비교하여 인구습니다., 그러나 NSQIP 데이터베이스가 성장함에 따라 파생 된 모델의 통계적 힘이 증가했습니다. 하나의 강점의 NSQIP 는 것은 현재 지속적으로 확대하는 데이터베이스로 능력과 속도를 유지하는 빈번한 변경 내용과 발전에 수술 기법과 환자 치료를. 미래의 자연의 데이터 수집 및 이용한 통계적 모델링할 수 있을 예측하는 기능의 우리의 환자에게 용인 제안된 작업 및 생성하는 새로운 가설을 위한 개선 수술 전 및 수술 치료., NSQIP 방법론은 현재 비 VAMC 병원에 도입되고 있습니다. 향후 보고서는 VA NSQIP 데이터를 사용하여 도달 한 결론이 다른 병원 집단에게 일반화 가능한지 여부를 밝혀야합니다.
여섯 번째와 마지막 비판의 NSQIP 데이터베이스는 123VAMCs 에 기여하는 데이터베이스 크기에서 다양하고 볼륨에서의 작업을 수행한다. 예를 들어,VAMCs 중 4 개만 월>140 건의 주요 수술 사례를 수행합니다., 더 큰 외과 양을 가진 병원에서 더 나은 수술 결과가 달성된다는 가정이 일부에서있었습니다.35-38 그러나,쿠리 et al39 최근에 간의 관계를 분석 하는 외과 볼륨 및 결과에 8 개 일반적으로 수행하는 작업의 복잡성에 VAMCs. 그들은 없었다 통계적으로 상당한 간의 연결 절차 또는 특수 볼륨 및 30 일 사망률을 위해 모든 작업을 분석합니다., 이러한 연구 결과를 검증해야 다른 사람에 의해 외부 VAMC 시스템에 대한 지원을 제공하고 경합하는 수술은 볼륨에 개별 VAMCs 은 높은 가능성을 정확하게 측정할 수 있는 품질의 수술로 수행됩니다.
질병과 사망의 모델 여기에 제시된 대한 통찰력을 제공합 상대적 중요성의 다양한 수술 전 및 수술 중 이벤트입니다. 확률율고 위험 지수는 값에는 다른 방법으로 추정하의 위험을 증가 30 일율과 사망률은 각 개별 수술 전 및 수술 중 변수입니다., 그러나,이용 후 위험 지수는 기능을 쉽게 합의점 값을 쉽게 결정하는 가능성의 30 일률 또는 사망률을(표 6). 이것은 임상의에게 편리한 도구입니다. 계산 된 수술 후 위험 지수는 30 일환율과 사망률이 유용할 수 있습니다 대상으로 흘린 테스트하고 지원 관리하는 위험이 높은 환자. 이 새로 개발 된 위험 지수의 일반화 가능성을 다른 샘플로 테스트하기 위해서는 미래의 전향 적 연구가 필요합니다., 그러나 그것은 사실 몇몇 환자가 위험 요소는 수정할 수 없습니다와 같은 스테로이드 사용,상태,전파암,및 만성 폐쇄성 폐 질환,많은 수술 전 및 수술 중 요인에 의해 식별 NSQIP 변경 될 수 있습니다. 수술 전체 소생술을 가진 환자에서 높은 혈청 크레아티닌 수준,혈소판 및 냉동 혈혈을 가진 환자 낮은 혈소판 레벨 또는 장기 프로트롬빈 시간 및 예방의 자가 상처가 오염의 일부 요인으로 확인된 방지에 중요 질병과 사망., 우리가 예상하는 분석과 같은 수행되는 현재 연구에서 제공할 것이 가지 가설을 기초가 되는 미래를 예심 디자인의 위험을 줄이기 위하여 불리한 결과.피>
