Good Mood

Johdanto

sisäinen rintarauhasen valtimo (toimisto on lisäksi tarjonnut) käytetään yleisesti putken ohitus sepelvaltimon ahtauma, ja ovat osoittaneet enemmän pitkän aikavälin avautumisessa hinnat ja parempi selviytyminen verrattuna jalkavarreniholaskimon köynnöksen (SVGs) (1,2). Hyöty toimisto on lisäksi tarjonnut yli SVGs kuolleisuuteen on johdonmukaisesti havaittu, riippumatta siitä, ikä, sukupuoli, aste luminal ahtauma vasemman tärkein sepelvaltimoiden tai preoperatiivinen vasemman kammion funktion selviytymisen eroja laajentaa ajan (3)., Tärkeimmät erot liittyvät ateroskleroosin kehittymiseen, joka on harvoin havaittu IMA siirteen, kun se kehittyy melko nopeasti korko SVG (4,5)

Koska julkaisu Silmukka et al. vuonna 1986, 10-vuoden pysyvyys potilailla, jotka saivat IMA siirteen vasen etummainen laskeva sepelvaltimo (POIKA) kanssa tai ilman yhden tai useamman vein köynnöksen, kuin potilailla, jotka saivat vain SVGs, joka osoitti, että eloonjääminen oli korkeampi IMA siirteen (93.4%) vs. SVG (88.0%) niille, joilla on yksi-aluksen tauti, 90.0% vs. 79.5% kaksi-aluksen taudin, ja 82.,6% vs. 71.0% (P<0.0001) niille, joilla on kolme-aluksen tauti, IMA on tullut ensisijainen valinta varttaminen POIKA (6). SVGs ovat tiedossa, tehdään paitsi intiman paksuuntuminen mutta myös ateroskleroosi, ja angiografisen tutkimukset osoittivat, 2% vuodessa suoneen-siirteen poistuman korko 1. 7. leikkauksen jälkeinen vuosi, edelleen lisätä 5% vuodessa 7 12 vuotta (5). 10 vuoden kohdalla on kerrottu, että vain 38-45 prosenttia SVG: stä on edelleen patentoitu (6,7). Nämä tutkimukset ovat auttaneet dokumentoimaan IMA-siirteen paremmuuden SVG: hen nähden.,

Vertaileva anatomia IMA ja SVG

IMA on elastinen valtimo, joka syntyy siitä, subclavian valtimo. Aikuisilla halkaisija IMA vaihtelee 1,9 2,6 mm, seinämän paksuus 180 430 mikronia (8). Intima koostuu endoteelin joitakin neointima, joka on nähtävissä jopa 50% tapauksista ja harvoin (13%) on huomattava neointima, joka on suurempi kuin mediaalinen paksuus (8). Media koostuu huomaamaton lamellit kollageenia ja sileän lihaksen soluja (eteläisten välimeren maiden), jotka sijaitsevat välillä elastinen kerroksia ja ovat linjassa kehälle., Määrä elastisia kerroksia vaihtelee 7-11, riippuen seinän paksuus, IMA. Adventiassa on todettu olevan hyvin vähän vasa vasorumia (9,10). Toisaalta, SVG on suurempi halkaisija (3.1 8,5 mm) ja sen seinämän paksuus vaihtelee 180 650 mikronia. Suoneen on pitkittäin suuntautunut nippua eteläisten välimeren maiden sisäinen media ja adventitia ja kehämäisesti suuntautuneita mediaalinen solut ovat välillä pitkittäiset kuidut., Tyypin I kollageeni erottaa pituussuuntaiset SMC-niput toisistaan ja se on myös kierteisesti suuntautuneiden SMC-yhdisteiden välissä. Elastisia lamelleja havaitaan intimassa, mediassa ja adventiassa; jälkimmäisessä kuidut ovat kollageenikuitujen välissä. Vuonna intima, ei ole merkittävä sisäinen elastinen lamina; kuitenkin, monikerroksinen ulkonäkö on havaittu välissä SMC ja kollageeni., Intiman paksuuntuminen on kuvattu olevan lähes aina nähty vein köynnöksen aikaan istutusta; kuitenkin, 90% tapauksista se vie <25% poikkipinta-ala (8,11).

Histologiset muutokset havaittu pitkän aikavälin IMA graft versus SVG

Se on hyvin tiedossa, että SVGs ovat alttiita kiihtyneen ateroskleroosin verrattuna native sepelvaltimoiden tai toimisto on lisäksi tarjonnut, mikä rajoittaa pitkän aikavälin hyödyt sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) leikkaus, jossa SVGs., SVGs aikaan istutusta näytä polttoväli puuttuminen endoteelin verihiutaleiden ja fibriinin kertymistä pitkin sisäkalvon pinnalle. Siirteen seinämässä havaitaan usein akuutteja tulehdussoluja. Vein köynnöksen käytössä enemmän kuin yksi kuukausi ssa hajanainen intiman paksuuntuminen, joka koostuu eteläisten välimeren maiden proteoglykaanien ja kollageenia. Mekanismeja vastuussa nopea neointimal kasvu SVGs uskotaan saada vastaus endoteelin vamma yhdessä hemodynaaminen stressi kuten suonen seinämän on nyt kohdistaa valtimoiden paineet., SVGs istutettu yli vuoden näyttää arterialization ja fibrointimal paksuuntumista, joka koostuu eteläisten välimeren maiden proteoglykaanien ja tyypin I ja III kollageenin. Aste intiman paksuuntuminen vaihtelee ja on raportoitu olevan yleensä <75% poikkipinta-ala kapenee <10%, jotka osoittavat >75% kapenee alkaen neointimal kudosta vain (11). Fibrointimaalisen proliferaation saaneilla potilailla on osoitettu olevan korkeampi systolinen ja diastolinen verenpaine (12). Ateroskleroottisia muutoksia laskimosiirrännäisissä on havaittu jo 13 kuukauden aikana., Aikaisintaan muutos koostuu vaahto solujen kertymistä päällä neointimal paksuuntumista, joka on havaittu lähellä luminaalinen pinta, ja on yleensä laaja. Vaahtosolujen kertymistä seuraa pian nekroottisen ytimen esiintyminen, joka havaitaan 1-3 vuoden välillä. SVGs istutettu yli viisi vuotta, usein esiintyy suuri nekroottisen ydin, jossa on verenvuoto, joka todennäköisesti tapahtuu sekä lumen ja harvemmin adventitial neoangiogenesis ulottuu intima, mikä johtaa laajentamiseen nekroottisen ydin ja lopulta plakin repeämä (4).,

muutokset ateroskleroosin SVGs korreloi myös riskitekijöitä, sillä ne eivät native sepelvaltimoiden. Olemme osoittaneet hyvän korrelaation kokonaiskolesterolin ja laskimosiirrännäisen ateroskleroosin kehittymisen kanssa. Aggressiivinen hoito lovastatiinin saavutetaan LDL-kolesteroli (LDL-C) <100 mg/dL, tuloksena oli vain 27% köynnöksen kanssa etenemistä ateroskleroosin, kun taas kohtalainen hoito johti 39% köynnöksen kanssa taudin etenemiseen (13), ja matala-annos varfariini-hoito ei ollut vaikutusta ateroskleroosin., Vaikka paljon edistystä on tapahtunut ymmärrystä SVG tauti lisätä survival, parhaat tulokset, jopa aggressiivinen lipidejä alentava eivät ole yhdensuuntaiset ne käyttää IMA köynnöksen (14).

Varhainen IMA siirteen vika on yleisimmin johtuvan teknisiä virheitä korjuu ja siirteen anastomosis. IMA köynnöksen tutki ensimmäisen viikon jälkeen distaalinen anastomoosi ssa poissaolon neointimal paksuuntuminen tai siellä on vain muutama SMC yhdessä proteoglykaanin ja kollageenin., Kun IMA köynnöksen tarkastellaan välillä 1 viikko ja 2 kuukautta, sivusto anastomosis osoittaa, intiman paksuuntuminen (0.08±0.07 mm) sijaitsee halkeama välillä natiivi valtimo ja IMA siirteen klo anastomoottinen ommel sivuston (Kuva 1) (15). Että intiman paksuuntuminen koostui eteläisten välimeren maiden proteoglykaanin, kollageenin ja elastiinin kuidut, joiden luminal endoteelisolut., Kuitenkin, kehon siirteen tällä hetkellä siellä ovat vain satunnaisia alueita, jotka osoittavat, minimaalinen intiman paksuuntuminen, joka koostuu muutaman eteläisten välimeren maiden vuonna proteoglykaanin matriisin kanssa tai ilman kollageenia, todennäköisesti johtuu manipulointi valtimo leikkauksen aikana. Merkittävä intiman paksuuntuminen oli havaittavissa köynnöksen istutetaan 2 kuukautta 10 vuotta ommel sivustoja (0.39±0,17 mm) ja huppu (0.29±0,25 mm), kun taas intiman paksuuntuminen lattialla (natiivi POIKA) havaittiin 10 18 IMA köynnöksen (0.11±0,12 mm) (Kuva 2)., Intiman paksuuntuminen on samanlainen niissä köynnöksen alle 1 vuosi vastaan köynnöksen suurempi kuin 1 vuoden, mikä viittaa siihen, että intiman paksuus ei kasva ajan myötä. Kehon IMA siirteen myös osoitti ainakin intiman paksuuntuminen verrattuna anastomoottinen sivuston (10, 18, 0.03±0.04 mm). Vain harvoin havaittiin ateroskleroottista muutosta IMA: ssa. Tutkimuksessamme, 2 18 köynnöksen tutki 5.22±4.76 vuoden ajan sen jälkeen, varttaminen, se oli kuvattu ”pieni polttoväli, tunkeutuu rasva vuonna intima”.,

Luku 1 Alussa histologiset muutokset sisäinen rintarauhasen valtimo (IMA) siirteen saatu 69-vuotias mies, joille tehtiin sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) leikkaus 1 viikko ennen kuolemaa. A ja B alhainen (A) ja korkealla (B) virta-kuvat (Movat pentachrome) osoittaa sivuston IMA anastomosis (nuoli päät A ja * B osoittavat ommel sivustoja) vasen etummainen laskeva valtimo (POIKA)., Huomautus läsnäolo intiman paksuuntuminen halkeama välillä natiivi valtimo ja IMA siirteen klo anastomoottinen ommel-sivusto, joka koostuu sileän lihaksen soluissa (eteläisten välimeren maiden) on proteoglykaanin (sininen/vihreä) matriisi angiogeneesiä, vähän punasoluja ja luminal endoteelisolujen; C. läsnäolo luminal endoteelin solut ja alueet angiogeneesiä (nuolet) sisällä neointima on korostettu immunostaining anti-CD31; D. Osoittaa, että suurin osa neointimal solujen koostuu α-sileän lihaksen aktiini (α-SMA) positiivisia soluja; E., Immunostaining ydinvoiman proteiinia Ki-67 vahvistaa läsnäolo harvinainen proliferatiivinen solut (nuolet) sisällä neointima lähellä luminaalinen pinta (alue vastaa kanssa musta ruutu B)

Kuva 2 Histologiset muutokset havaittiin sisäinen rintarauhasen valtimo (IMA) siirteen verrattuna jalkavarreniholaskimon siirteen (SVG). A, B. histologiset kohdat, joissa IMA ja SVG on saatu 76-vuotiaalta mieheltä, jolle tehtiin sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) 2 vuotta ennen kuolemaa., IMA näyttää, ei tai harvinainen sisäkalvon sileän lihaksen soluissa (eteläisten välimeren maiden) toteaa, että SVG-näyttely kohtalainen neointimal kasvun muutamia eteläisten välimeren maiden, mutta runsaasti matriisi, joka koostuu proteoglykaanien ja kollageenin, C,D. Histologinen kohdat näytetään IMA ja SVG saatu 69-vuotias mies, joka tehtiin OHITUSLEIKKAUS 6 vuotta ennen kuolemaa., Huomaa, ettei intiman paksuuntuminen IMA (C) vs. läsnäolo kohtalainen neointimal paksuuntuminen SVG alkaen eteläisten välimeren maiden ja proteoglykaanin-collagenous matrix paikalla anastomosis (nuoli päät osoittavat ommel sivustoja) vasen etummainen laskeva valtimo (POIKA) tai vasemmalle sirkumfleksi valtimo (LCX) (D); E,F. IMA siirteen ja SVG alkaen 77-vuotiasta naista, joille tehtiin OHITUSLEIKKAUS 12 vuotta ennen kuolemaa. Kun IMA näyttää vähän intiman paksuuntuminen, SVG näyttelyitä kohtalainen tai vaikea neointimal kasvun kanssa proteoglykaanin-kollageeni-matriisi ja angiogeneesiä (nuolet)., Kaikki osat olivat värjätään Movat pentachrome

– Meidän on julkaistu pitkän aikavälin morfologisia tietoja IMA köynnöksen vs. SVGs oli raportoitu vuonna 1988 (5), jossa 18 toimisto on lisäksi tarjonnut verrattiin 15 SVGs 18 potilaille, joilla kesto köynnöksen välillä 12 118 kuukautta (keskiarvo, 56 kuukautta), jotka oli poistettu joko kirurgisesti tai ruumiinavausta. Todettiin, että fibrointimaalinen proliferaatio yksinään oli yleisempää Imasissa kuin SVGs: ssä ., Kuitenkin, koska vein köynnöksen kuin yksi vuosi on usein mukana vaahto solujen tunkeutuminen, tai ilman nekroottisen ydin, kuten muutoksia havaittiin 9 15 SVGs (60%). Sen sijaan, ateroskleroosi oli erittäin harvinainen IMA köynnöksen ja oli havaittu vain 1 18 IMA (6%) (vs. SVG, P=0.01) ja sekin koostui vain muutaman vaahto solujen sisällä neointimal kudoksen siirteen, joka osoitti vakavia ahtauma klo anastomoottinen-sivuilla osoitteessa 3 vuotta.,

Ei vain on jäljellä IMA siirteen POIKA osoitettu säilyvän patentti-ja parantaa pitkäikäisyys 10 – ja 15-vuotta, kahdenväliset IMA on lisäksi vaikutusta vähentää sydäninfarktin, reoperation ja pallolaajennus sepelvaltimoiden toimenpiteet (PCI) (16). Vastaavasti IMA: n skeletonisoinnilla ei ollut vaikutusta pitkäaikaiseen patenssiin, vaan se lisäsi lisäpituutta. Kuitenkin, tämä tekee myös mahdollisuutta vähentynyt riski syvällä rintalastan infektio, joka on todennäköisesti liittyy merkittäviä leikkauksen jälkeen vähentää rintalastan perfuusio (17)., Kahdenvälistä IMA: ta käytetään myös yhä enemmän Y – tai T-komposiittimateriaalina 3-asteisen sepelvaltimotaudin hoitoon. Lyhyen aikavälin veren virtausvarantotulokset ovat olleet hyviä (18), ja patentin vahvistamiseen tarvitaan pitkäaikaisia tietoja.

mikä suojaa Imaa ateroskleroosilta?

paremmuus toimisto on lisäksi tarjonnut yli SVGs vähemmän kuolleisuus ja suuremman avoimuuden hinnat (>90% at 10 vuotta) voidaan katsoa johtuvan silmiinpistävää vastus tämä conduit atheroma, jossa on useita rakenteellisia ja fysikaalisia ominaisuuksia IMA voisi olla mukana (Taulukko 1) (19)., On mielenkiintoista huomata, että IMA varttaminen POIKA liittyy myös vähemmän etenemistä kotoisin ateroskleroottinen sairaus sisällä proksimaalinen LAD verrattuna, kun vein siirteen on anastomosed POIKA, sekä suurempi ja nopea native taudin etenemistä kehittämisestä fibroosia ja kalkkeutumista.

Taulukko 1 Vertaileva anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet sisäinen rintarauhasen valtimo (IMA) ja jalkavarreniholaskimon (toistettu luvalla Motwani JG ja Topol EJ. Levikki 1998;97:916-31.,)
Full table

Rooli endoteelin solujen IMA avautumisessa

IMA endoteelin näyttää vähemmän fenestrations ja laske solujen väliseen risteykseen läpäisevyys verrattuna SVG, joka voisi estää lipoproteiinien pääsyn subendothelial space. Segmenttien IMA kerätään leikkaus näyttää säilynyt morfologia ilman häiriöitä endoteelin solujen tai cautery palovammoja, yhtenäiset verihiutaleiden endoteelin solujen adheesiomolekyyli-1 (PECAM-1) värjäys, ja vahva ilmaus glukoosi transporter 1., Päinvastoin, indusoituva typpioksidisyntaasia (lisää), ja solujen välinen adheesiomolekyyli-1 (ICAM-1) ovat vain kohtalaisen ilmaistuna luminaalinen pinta sekä vasa vasorum ja toimisto on lisäksi tarjonnut poistettu potilaat, joilla on akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä tai krooninen, stabiili angina pectoris (20). Endoteelin solut IMA ovat runsaasti hepariini -, sulfaatti-ja endoteelin typpioksidisyntaasia (eNOS), ja vapauttaa suuremman määrän typpioksidia (NO), joka edistää veren hyytymistä estäviä ominaisuuksia ja endoteelin homeostaasiin, joka antaa suojaa ateroskleroosin.,

on raportoitu, että naissukupuoli on hyvin määritelty riippumaton huonon tuloksen ennustaja ohitusleikkauksen jälkeen. Erot miesten ja naisten välillä ovat johtuneet teknisen ja anatomiset tekijät, erityisesti pienempi elin kokoa pienempi sepelvaltimoiden koosta. On osoitettu, että ikään liittyvä tuotannon heikkeneminen ei todennäköisesti parane postmenopausaalisilla naisilla, ja sen katsotaan johtuvan estrogeenien suojaavien vaikutusten häviämisestä. Äskettäin, Mannacio ym., (21) ovat osoittaneet, että IMA endoteelin solujen vaihdevuodet ohittaneilla naisilla on heikentynyt ilmentyminen lähetti-RNA: ta varten eNOS ja vähentää eNOS proteiinin tasot verrattuna ikä-hyväksytty miesten ja nuoremmat naiset.

verenkiertoa ja endoteelin

Veren virtaus luo kaksi pääasiallista vektorit verisuonen seinämän, joka on kohtisuorassa seinään ja määräytyy veren paine, ja muita joka on yhdensuuntainen verisuonen seinämän ja luo kitkavoima ja leikkausjännitys on endoteelisolut., Endoteelisolut kohdista suuntaan virtaus, mutta suunta on menettänyt virtauksen häiriöitä. Stressi pinnalla endoteelisolujen johtaa tukiranka muutoksia, jotka pitävät endothelial solun subendothelial matriisi ja viereisten solujen, mikä lisää vastustuskykyä muodonmuutoksia ja levittää vakautta. Endoteelisolut aistivat leikkausjännityksen ja ovat valtimon halkaisijan pääasiallinen endoteelisäätelijä, joka voi liittyä NO: n vapautumiseen., Muita aineita, jotka myös välittävät vaso-asetus sisältää prostaglandiini I2, endoteliini-1, kudoksen plasminogeenin aktivaattori, ICAM-1, ja muuttaa kasvutekijä-β1 (TGF-β1). Vaikka NO: n vaikutukset ovat lyhytikäisiä, Enoksen indusoima Tasainen laminarivirtaus ei paranna synteesiä. Valtimon remontin nähdä IMA tapahtuu yli kuukauden ja on vastaus virtaus, joka aiheuttaa muutoksia geenien ilmentyminen. Krooninen virtauksen kasvu johtaa valtimoiden lumen laajenemiseen, kun taas vähentynyt virtaus aiheuttaa intimaalin paksuuntumista ja verisuonten lumen vähenemistä., Tämä on osoitettu koiran IMA seuraavat vähentäminen virtauksen ligaatio sivuhaaran (22). IMA on runsas vakuuksia verenkierto sen valuma-vuode, joka myös johtaa suojaa intima (23). Lisäksi koko IMA on lähellä koko sepelvaltimoiden alusten, mikä voi johtaa vähemmän turbulentti virtaus verrattuna suurempi SVG-putket, jotka ovat alttiita kehittämään ateroskleroosin.,

SVG on tehtävä mukautuva muutoksia (”arterialization”), kun sijoitetaan korkea paine aortta-sepelvaltimoiden verenkiertoa, kun taas IMA on jo tottunut korkea vasen-puolinen liikkeeseen paineet. Flow reserve LMA on suurempi kuin SVGs, ja IMA siirteen voi olla kyky suurentaa huomattavasti yli vuoden ajan (24). Porto ym., (25) on viime aikoina raportoitu tulokset kvantitatiivista sepelvaltimoiden varjoainekuvaus (QCA) ja taajuus-toimialueen optinen johdonmukaisuus tietokonetomografian (FD-LOKAKUU) määrittää pitkän aikavälin urheiluhallinnon maisteri remontin jätti IMA (LIMA) köynnöksen vs. in situ oikea IMA (RIMA) samassa potilailla, joilla kesto LIMA köynnöksen yli 10 vuotta. LIMA-oksastusten keskimääräinen halkaisija ja pinta-ala olivat lähtötilanteessa huomattavasti pienemmät kuin in situ riman. FD-OCT paljasti, että LIMA verrattuna RIMA oli suurempi tarkoita sisäkalvon ja suurempi maksimaalinen intiman paksuus ei-merkittäviä mediaalinen harvennus., Intimal – Media-suhde oli Limassa rimaan verrattuna suurempi . Lisäksi endoteelin riippuva ja riippumaton vasodilataatio testattiin valikoiva infuusio asetyylikoliini (ACh) ja isosorbiditrinitraatti (ISDN), jossa verisuonia laajentavan vastaus määritettynä prosentteina kasvu tarkoittaa ontelon halkaisija ei eroa LIMAN ja RIMA. Huolimatta intiman paksuuntuminen läsnä LIMA, sekä LIMAN ja RIMA on samanlainen vastaus vasodilaattorit., Vaikka epäsuhta laajentava vastaus ja intiman paksuuntuminen oli havaittu vain LIMASSA, tämä voisi edustavat mukautuva vastaus eri virtauskuvion kohdannut LIMA vs. RIMA jälkeen OHITUSLEIKKAUS.,

Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) verrattuna pallolaajennustoimenpide (PCI)

OHITUSLEIKKAUS on suositeltava hoitomuoto verrattuna pallolaajennus koska tulokset Ohitusleikkaus Pallolaajennus Revaskularisaation Tutkimuksessa (BARI) tutkimuksessa vuonna 1996, potilailla, joilla on multi-alus sepelvaltimotauti, osoitti potilaiden kanssa CABG elänyt kauemmin kuin potilasta, joille tehtiin pallolaajennus (26)., Koska kynnyksellä lääkeainestentit (DES), interventionaalinen cardiologists on väittänyt, että OHITUSLEIKKAUS voi olla ylivoimainen stenttaus koska parantunut tuloksia DES yli metalliverkkostentit tai pallolaajennus. Käyttö 1. sukupolven DES vuonna Synergiaa pallolaajennustoimenpide kanssa TAXus ja sydänkirurgia (SYNTAKSIN) tutkimuksessa kävi ilmi, että kaikki aiheuttaa kuoleman tai sydäninfarktin ollut erilainen kaksi kättä; kuitenkin, toista vaskularisaation oli huomattavasti yleisempää kuin PCI CABG (13.5% vs 5.9%, P<0.,001) ensimmäisenä vuonna. Erot sydäninfarktin ja toista PCI on nyt ollut sekä osoitettu olevan merkitsevästi alhaisempi OHITUSLEIKKAUKSEEN verrattuna PCI 3 – ja 5-vuotta. Nämä tulokset ovat myös samankaltaisia kuin äskettäin julkaistussa ASCERT tutkimuksessa (27), joka oli suuri ei-satunnaistettu havaintoaineistoa päässä Society of Rintakehä Kirurgit ja American College of Cardiology Foundation rekisterien arvioida tehokkuutta revaskularisaation kanssa OHITUSLEIKKAUKSEEN verrattuna PCI. Myös tästä oli hyötyä CABG: lle, sillä 4 vuoden kuolleisuus oli 16,4% CABG: n ryhmässä verrattuna 20: een.,8% PCI-ryhmässä (riskisuhde, 0.79; 95% luottamusväli 0.76-0.82) (27). Samanlaisia tuloksia on myös julkaistu VAPAUS (Tulevaisuudessa Revaskularisaation Arviointi Potilailla, joilla on Diabetes Mellitus: Optimaalinen Hallinta usean suonen Tauti) oikeudenkäyntiä. Ensisijainen tulos komposiitti kuolema mistä tahansa syystä, ei-fataali sydäninfarkti ja kuolemaan johtamaton aivohalvaus esiintyi useammin PCI-kuin CABG-ryhmässä (P=0.005), 5-vuoden hinnat 26,6 prosenttia PCI ja 18,7% vuonna CABG-ryhmän (28)., Sekä SYNTAKSIN ja VAPAUS tutkimuksissa oli yli 94% potilaista, joille tehdään jätti IMA, jotta POIKA varttaminen, mikä osoittaa, että vaikka paljon parannusta DES, potilailla, joilla on multi-aluksen taudin olisi tehtävä OHITUSLEIKKAUS mieluiten niin monta valtimoiden köynnöksen kuin mahdollista (mutta tämä ei ollut osoitettu tutkimuksissa). Vaikka monet potilaat eivät halua rintalastan avaus, se on mahdollista puolestapuhuja invasiivisia suora sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (MIDCAB), joka on osoittanut lupaavia tuloksia asiantuntija-kirurginen käsien (29)., On myös mahdollista suorittaa Hybridi menettelyjä IMA LAD ja DES oikeassa tai circumflex sepelvaltimoiden, kuten on ilmoitettu. Tämä edellyttää entistä parempaa yhteistyötä kirurgien sekä interventionistinen, vaikka tämä ei ole totta aikaisemmin. Kuitenkin, kynnyksellä transcatheter aorttaläpän korvaaminen (TAVR), siellä näyttää olevan enemmän yhteistyötä ja ilmapiirin miellyttävyys., Jos otamme valan, kuin lääkäri ”terveyden potilaani on minun ensimmäinen näkökohta” sydämen niin jokainen voittaa, kirurgi, interventionalist, kardiologi, ja potilaan (30).

Johtopäätökset

ei ole epäilystäkään, että IMA on ylivoimainen siirteen kuin jalkavarreniholaskimon, niin se pakottaa kaikki, rintakehä kirurgit ottaa aikaa ja huolellisesti suorittaa OHITUSLEIKKAUS, jossa IMA ja käyttää niin monta valtimoiden köynnöksen kuin mahdollista. Meillä ei ehkä ole kaikkia tietoja siitä, miksi IMA siirteen on paljon parempi vein köynnöksen, mutta tämä käsitys on kasvussa., Ymmärtämään paremmin ainutlaatuisuuden IMA on mekaaniset tekijät, kuten leikkausjännitys voimia, endoteelisolujen kiinnitys tiukka endoteelin risteyksissä ja biokemiallisia sukupolven tärkeitä molekyylejä, kuten typpioksidin ja anti-tromboottinen tekijät, ja vastus sukupolven selectins ja muut adheesiomolekyylit, voi auttaa ymmärtämään, miksi IMA kestää ateroskleroosin kehittymiseen. Meidän on myös ymmärrettävä, miksi IMA: n SMC kestää proliferaatiota ja on fenotyyppisesti supistuva vuosikymmeniä., Kun ymmärrys lisääntyy, on todennäköisempää, että pystymme siirtämään tällaisen tiedon ateroskleroosin ehkäisyyn myös kotoperäisissä valtimoissa.

tunnustukset

CVPath Institute Inc., Gaithersburg, Maryland, Yhdysvallat antoi täyden tuen tätä työtä. Tohtori Otsukaa tukee Uehara Memorial Foundationin tutkimusapuryhmä Tokiossa Japanissa.

Disclosure: Dr., Virmani tutkimus saa tukea Abbott Vascular, Biosensorit International, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, MicroPort Lääketieteen, OrbusNeich Lääketieteen, KIINAN ja Lääketieteellisen Teknologian, ja Terumo Corporation; on puhuminen kanssa Merck; vastaanottaa palkkiot alkaen Abbott Vascular, Boston Scientific, Lutonix, Medtronic, ja Terumo Corporation, ja on konsultti 480 Biolääketieteen, Abbott Vascular, Medtronic, ja W. L. Gore. Tohtori Sakakura on saanut puhuminen päiväraha alkaen Abbott Vascular, Boston Scientific, Medtronic Sydän. Muut kirjoittajat kertovat, ettei konflikteja ole.,

1. Cameron a, Davis KB, Green G, et al. Sepelvaltimon ohitusleikkaus, jossa on Rinta-ja valtimosiirrännäisiä. vaikutus selviytymiseen 15 vuoden aikana. N Engl J Med 1996;334: 216-9.
2. Goldman S, Zadina K, Moritz t, et al. Pitkän aikavälin avautumisessa jalkavarreniholaskimon ja jätti sisäinen rintarauhasen valtimo köynnöksen jälkeen sepelvaltimoiden ohitusleikkaus: tulokset department of veterans affairs cooperative study. J Am Coll Cardiol 2004;44: 2149-56.
3. Loop FD. Sisä-rintakehä-valtimosiirrännäiset. Biologisesti paremmat sepelvaltimot. N Engl J Med 1996;334: 263-5.,
4. Yazdani SK, Farb A, Nakano M, et al. Lääke-eluting vs. paljas-metalli-stenttien patologia saph-laskimon ohitusleikkauksissa. JACC Cardiovasc Interventio 2012;5:666-74.14.
5. Shelton MINUA, Forman MB, Virmani R, et al. Vertaamalla morfologisia ja angiografisia löydöksiä pitkäaikaisissa sisäisissä rintarauhasvaltimon ja-laskimon ohitusleikkauksissa. J Am Coll Cardiol 1988;11: 297-307.
6. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Sisävaltimon ja valtimon välisen siirteen vaikutus 10 vuoden eloonjäämiseen ja muihin sydäntapahtumiin. N Engl J Med 1986;314: 1-6.,
7. Campeau L, Enjalbert M, Lespérance J, et al. Suhteessa riskitekijöitä ateroskleroosin kehittymiseen saphenous-laskimon ohitus köynnöksen ja taudin etenemisen natiivi liikkeeseen. Tutkimus 10 vuotta aortocoronary ohitusleikkauksen jälkeen. N Engl J Med 1984;311: 1329-32.
8. Canham PB, Finlay HM, Boughner TOHTORI Erottuva rakenne jalkavarreniholaskimon ja sisäinen rintarauhasen valtimo käyttää sepelvaltimoiden ohitusleikkaus alukset. Cardiovasc Res 1997;34: 557-67.
9. Galili O, Herrmann J, Woodrum J, et al. Adventitial vasa vasorum heterogeenisuus eri verisuoni-vuoteet., J Vasc Surg 2004;40: 529-35.
10. Galili O, Sattler KJ, Herrmann J, et al. Kokeellinen hyperkolesterolemia differentiaalisesti vaikuttaa adventitial vasa vasorum ja aluksen rakenteen jäljellä sisäinen rintakehä ja sepelvaltimoissa. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 767-72.
11. Waller BF, Roberts WC. Jäännös jalkavarren suonet jälkeen aortocoronary ohitusleikkaus: analyysi 3,394 senttimetriä käyttämätön suoni 402 potilasta. Am J Cardiol 1985;55: 65-71.
12. Atkinson JB, Forman MB, Vaughn WK, et al. Morfologiset muutokset pitkäaikaisissa saph-laskimon ohitusleikkauksissa., Rinta 1985;88: 341-8.
13. vaikutus aggressiivinen alentaa ldl-kolesterolia ja matala-annos antikoagulaatiohoito on obstruktiivinen muutoksia saphenous-suonen sepelvaltimotauti-valtimo-ohitus köynnöksen. Sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeisen tutkimuksen tutkijat. N Engl J Med 1997;336: 153-62.
14. Kulik A, Ruel M. lipidipitoisuutta alentava hoito ja sepelvaltimon ohitusleikkaus: mitä hyötyä siitä on? Curr Opin Cardiol 2011;26: 508-17.
15. Ojha M, Leask RL, Johnston KW, et al. Histologia ja morfologia 59 sisä-rintakehän Valtimo graftit ja niiden distaalinen anastomoosit., Ann Thorac Surg 2000;70: 1338-44.
16. Burfeind WR Jr, Glower DD, Wechsler AS, et al. Yksi vs. useita sisäinen rintarauhasen valtimo varttaminen varten sepelvaltimoiden ohitusleikkaus: 15-vuoden seuranta-up kliinisen käytännön oikeudenkäyntiä. Levikki 2004;110: II27-35.
17. Damgaard S, Steinbrüchel DA, Kjaergard HK. Päivitys sisäisestä maitorauhasisällöstä sepelvaltimotaudin varalta. Curr Opin Cardiol 2005;20: 521-4.
18. Affleck DG, Barner HB, Bailey MS, et al. Sisäisen rintakehän ja säteittäisen valtimon t-siirteen virtausdynamiikka. Ann Thorac Surg 2004;78:1290-4; keskustelu 1290-4.,
19. Motwani JG, Topol EJ. Av-laskimonsiirteen sairaus: patogeneesi, alttius ja ennaltaehkäisy. Levikki 1998;97:916-31.
20. Foglieni C, Maisano F, Dreas L, et al. Maitorauhasvaltimoiden lievä tulehduksellinen aktivaatio potilailla, joilla on akuutti koronaarioireyhtymä. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008;294:H2831-7.
21. Mannacio V, Di Tommaso L, Antignano A, et al. Endoteelin typpioksidisyntaasia ilmaisun postmenopausaalisilla naisilla: sukupuoli-erityinen riskitekijä sepelvaltimotaudin leikkaus. Ann Thorac Surg 2012;94: 1934-9.
22. Barner HB., Valtimojohtimien uusiminen sepelvaltimoiden siirrossa. Ann Thorac Surg 2002;73: 1341-5.
23. Kay HR, Korns ME, Flemma RJ, et al. Ateroskleroosi sisäinen maitovaltimon. Ann Thorac Surg 1976;21: 504-7.
24. Bashour TT, Hanna ES, Mason DT. Sydänlihaksen revaskularisaatio sisäisellä nisäkäsvaltimon ohitusleikkauksella: kehittyvä valinta hoito. Am Heart J 1986; 111: 143-51.
25. Porto I, Gaudino M, De Maria GL, et al. Pitkän aikavälin morfofunktionaalinen remodeling sisäinen rintakehä Valtimo grafts: taajuus-domain optinen johdonmukaisuus tomografia tutkimus. Circ Cardiovasc Interv 2013;6: 269-76.,
26. sepelvaltimon ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen Vertailu multivassel-tautia sairastavilla potilailla. Bypass angioplastia revaskularisaatio tutkimus (BARI) tutkijat. N Engl J Med 1996;335: 217-25.
27. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, et al. Revaskularisaatiostrategioiden suhteellinen tehokkuus. N Engl J Med 2012;366: 1467-76.
28. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Diabetespotilaiden multivassel-revaskularisaatiostrategiat. N Engl J Med 2012;367: 2375-84.
29. Holzhey DM, Cornely JP, Rastan AJ, et al., Katsaus 13 vuoden yhden keskuksen kokemus minimaalisesti invasiivinen suora sepelvaltimon ohitusleikkaus ensisijainen kirurginen hoito sepelvaltimotauti. Heart Surg Forum 2012; 15: E61-8.
30. WMA: n Geneven julistus. Verkossa saatavilla: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/g1/