Good Mood

Tiivistelmä

Akuutti komplisoitumaton divertikuliitti (AUD) on yleensä tuntui olevan aiheuttama tukkeuma ja tulehdus paksusuolen divertikkeli ja esiintyy noin 4-5%: lla potilaista divertikuloosi., Kulmakivi AUD hoito on perinteisesti ollut antibioottihoitoa, mutta paradigman muutos taustalla patogeneesi taudin bakteeri-infektio enemmän tulehduksellinen prosessi, samoin kuin huoli antibioottien liikakäyttöä, tämä dogma on viime aikoina kyseenalaistettu. Tarkastelemme uusia tietoja, jotka tukevat valikoivampaa antibioottien käyttöä tässä väestössä, sekä uudempia ohjeita, jotka puoltavat myös tätä kantaa. Vaikka ei ole olemassa erillisiä algoritmeja ohjaamaan meitä, yritämme ehdottaa kliinisiä skenaarioita, joissa antibiootteja voidaan kohtuudella pidättäytyä.,

© 2018 S. Karger AG, Baselissa,

Johdanto

Divertikuloosi coli on määritelty läsnäolo sac-kuten kohoumia paksusuolen seinään . Yli puolella yli 70-vuotiaista kolonoskopiassa käyvistä aikuisista havaitaan satunnaista divertikuloosia . Oireet ja komplikaatiot divertikuliitti ovat akuutti divertikuliitti, oireenmukainen komplisoitumaton divertikuliitti (jossa viittaavia oireita divertikuliitti ilman avointa tulehdus), umpipussin verenvuoto, ja segmentaalinen koliitti liittyy divertikuloosi ., Akuutti divertikuliitti, tämän artikkelin aihe, on osoitus limakalvon tulehdus divertikkeli ja esiintyy noin 4-5%: lla potilaista divertikuloosi . Näistä potilaista noin 85 prosentilla tauti on mutkaton . Lisäksi toistuminen esiintyy noin 13.3–23.4% ihmisistä, joilla divertikuliitti . Tämä on toisin kuin aiemmissa tutkimuksissa, että arvioidaan uusiutumisriski on noin 25-45% . Lisäksi alle 6%: lle uusiutuvista potilaista kehittyy komplikaatioita tai tarvetta kiireelliseen kirurgiseen toimenpiteeseen ., Akuutti komplisoitumaton divertikuliitti (AUD) on yleisin akuutti komplikaatio divertikuliitti .

Synnyssä

synnyssä divertikuliitti on tuntematon; kuitenkin, on ehdotettu, että divertikuliitti kehittyy tukos kaulan divertikkeli, mikä johtaa bakteerien leviämisen, paikallinen iskemia, ja mahdolliset mikro-rei ’ itys . Anaerobiset bakteerit ovat yleisimpiä tunnistettuja eliöitä, kuten Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium ja Fusobacterium . Gramnegatiiviset aerobit voidaan myös viljellä . Monimutkainen divertikuliitti (Kuva., 1) määritellään läsnäolo yli paise, fisteli, stricture, suolitukos, tai peritoniitti perforaatio . Vapaata perforaatiota esiintyy vain 1-2%: lla potilaista, jotka ovat läsnä kiireellisessä arvioinnissa . Lisäksi, suolen tukkeutuminen on harvinaista, ja johtuu joko akuutti tulehdus, turvotus tai paise muodostumiseen tai ahtaumien muodostumista, koska krooninen arpia alkaen toistuvat hyökkäykset akuutti divertikuliitti .

Demografia ja Epidemiologia

Divertikuliitti oli perinteisesti ajateltu olevan sairaus vanhukset; kuitenkin, hinnat divertikuliitti on lisääntynyt rajusti alle 40-vuotiaita . Lisäksi on miesten ylivalta nuorten ikäryhmässä verrattuna naisten ylivalta ne yli 65-vuotiaat .,

yhdysvalloissa, akuutti divertikuliitti sijoittuu kolmanneksi yleisin laitoshoito ruoansulatuskanavan diagnoosi ja yksi yleisimmistä ruoansulatuskanavan diagnoosit avohoidossa ja päivystykseen . Akuutti divertikuliitti maksaa laitoshoitokuluissa noin 2,6 miljardia dollaria vuodessa .,

Esittely

klassinen esitys akuutti divertikuliitti on vasemman alaneljänneksen vatsakipu, vaikka esittelee oireet voivat vaihdella huomattavasti ja ovat vatsan täyteläisyys, kuume, leukosytoosi, muutos suolen tapa, pahoinvointi, oksentelu, ja virtsateiden oireita . Lisäksi potilailla voi olla oikeanpuoleista tauti (tai tarpeeton sigmoid paksusuolen, joka voi levittää oikealle) ja voi läsnä kanssa vallitsevasti oikeanpuoleista oireita.,

Diagnoosi

Kun taas oikeanpuoleista hoitopaikassa, se on järkevää ja tarkoituksenmukaista diagnosoida akuutti divertikuliitti empiirisesti, tietokonetomografia (CT) skannaus on tullut tärkein testi käyttää diagnoosin ja arvioimaan sairauden vaikeusasteen ja/tai läsnäolo komplikaatioita . Kolonoskopia on yleensä välttää akuutissa tilanteessa, koska riski perforaatio tai pahenemista tauti, mutta jos se on mainittu, suoritetaan yleensä noin 4-6 viikkoa oireiden hävittyä .,

Lavastus

Lavastus on tärkeä vaihe luokittelussa potilaat ja päättäväisyyden asianmukainen hallinta. Käytössä on ollut useita lavastusjärjestelmiä, kuten Hinchey, Ambrosetti ja Neff .

Hinchey luokittelu (Taulukko 1) luokittelee paksusuolen perforaatio divertikuliitti . Vaihe 1 määritellään pieneksi tai ahtaaksi perikooliseksi paiseeksi. Vaihe 2 määritellään lantion paiseeksi. Vaihe 3 sisältää lokalisoidun perforaation, ja vaihe 4 on vapaa rei ’ itys ., Kuolleisuuden riski nousee < 5% potilailla, joilla on vaiheen 1 tai 2 divertikuliitti 43% potilaista, joilla on vaiheen 4 divertikuliitti .

Ambrosetti ehdotettu tarkistettu CT-luokitus vuonna 2013, jossa hän määritteli vaihe 1 komplisoitumaton akuutti divertikuliitti, vaihe 2 monimutkainen akuutti divertikuliitti, ja vaiheessa 3, koska monimutkainen krooninen divertikuliitti joko fisteli tai ahtauma., Hän totesi myös, että imaging ei vain vahvistaa diagnoosin, mutta asianmukaisesti vaiheissa taudin vaikeusasteen mukaan, jotta paras opas hoitotoimenpiteiden ja arvioida riskiä toistumisen .

Neff-luokitus perustuu myös CT-havaintoihin . Vaiheessa 0 on komplisoitumaton divertikuliitti CT havainnot umpipussin seinämän paksuuntumista lisääntynyt tiheys pericolic rasvaa. Vaihe 1 on paikallisesti monimutkainen divertikuliitti, jossa on CT-löydöksiä lokalisoidusta pneumoperitoneumista tai paikallisesta paiseesta. Vaihe 2 on monimutkainen divertikuliitti lantion paise ja Vaihe 3 kaukainen paise., Lopuksi Vaihe 4 on monimutkainen divertikuliitti muiden kaukaisten komplikaatioiden kanssa. Tätä vaiheistusluokitusjärjestelmää käytettiin valitsemaan onnistuneesti potilasryhmät, joita voidaan hoitaa asianmukaisesti avohoidossa .

Hallinta

hoito AUD on perinteisesti oletettu kuuluvat antibioottihoito suun kautta tekijöille avohoidossa kanssa lievempi tauti ja laskimoon enemmän vakavia jaksoja., Kuluneen vuosikymmenen aikana, kuitenkin, on ollut syntymässä ehdotus, että ehkä prosessi oli enemmän tulehdusta kuin tarttuva, sekä asianmukaiset painotetaan antibiootti pidättyvyyttä, koska vastus kysymyksiä. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (Rct) ennakonpidätyksen antibioottien määritelty väestön potilailla on alkanut, ja tarkistetaan alla, mutta olivat suotuisat riitä, että viimeaikaiset American Gastroenterologian Association suuntaviivat hallintaan akuutti divertikuliitti avoimesti suositella valikoivia, eikä rutiinia, antibioottien käyttö potilailla, joilla on AUD ., Nämä RCTs: t saivat aikaan myös muutoksen useissa eurooppalaisissa yhteiskunnallisissa suuntaviivoissa. Tanskan kansalliset suuntaviivat ehdotti, että ei ole näyttöä siitä, että velvoita antibioottien AUD, ja siksi niitä tulisi käyttää valikoivasti ”riippuen yleinen kunto potilaan ja infektion vaikeusasteesta” . Monialainen työryhmä Alankomaat totesi vuonna 2013, että ei ole näyttöä siitä, että rutiini antibioottien käyttö potilailla, joilla on lievä komplisoitumaton divertikuliitti ., He ymmärsivät, että koska näyttöä Audin hoidosta on niukasti, hoitoa ohjaa lähinnä kirurgin henkilökohtainen mieltymys . Italian Konsensus Konferenssissa divertikuliitti edistää Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) totesi, että antibiootteja ei voi parantaa tuloksia AUD, ja että niitä tulisi käyttää ”case-by-case” – periaatteella ., Lopuksi, saksan Society Gastroenterologian, Ruoansulatuskanavan ja Aineenvaihdunnan sairaus, ja saksan Society for Yleinen ja Sisäelinten leikkausta suositellaan myös vastaan antibioottien käyttö AUD ilman riskitekijöitä, kuten immunosuppressio .

ensimmäinen RCT on julkaistu Ruotsissa ja Islannissa vuonna 2012 arvioidaan tarve antibioottien käyttö toipuminen AUD ilman komplikaatioita 12 kuukauden välein . He arvioivat 623 potilasta, joilla oli CT-todistettu vasemmanpuoleinen AUD., Kesto antibioottien hoidon ryhmässä oli vähintään 7 päivää ja antibiootteja mukana laskimoon toisen tai kolmannen polven kefalosporiini ja metronidatsoli tai karbapeneemit tai pipercillin-tatsobaktaami. Kokonaiskomplikaatioiden, kuten perforaation ja paisemuodostuksen, määrä oli alhainen, 1,4%. He eivät löytäneet tilastollisesti merkitseviä eroja antibioottihoitoa saaneiden potilaiden (1%) ja muiden potilaiden (1,9%) välillä., Lisäksi ei ollut eroja siinä, kuinka usein leikkaus, sairaalahoito, toistumisen divertikuliitti, vatsakipu, tai muutoksia suolen tapa. Nämä tulokset, kirjoittajat totesi, että ”antibioottihoito AUD ei estä komplikaatioita, nopeuttaa elpymistä tai toistumisen estämiseksi” .

toinen RCT alkaen Alankomaat arvioi 528 potilaiden CT-todistettu vasen-puolinen komplisoitumaton akuutti divertikuliitti, vahvistettu 24 tunnin kuluessa ., Potilaat satunnaistettiin saamaan antibioottihoidon saaneet 48 h laskimoon amoksisilliini-klavulaanihappo, jonka jälkeen reitti voitaisiin muuttaa suun kautta yhteensä 10 päivää hoidon. Tämän jälkeen potilaita seurattiin 6 kuukauden ajan komplikaatioiden arvioimiseksi. Välillä ei havaittu eroja havainto-ja antibioottihoito ryhmien kannalta monimutkainen divertikuliitti, jatkuva divertikuliitti, toistuva divertikuliitti, sigmoid resektio, re-admission, haittavaikutuksia ja kuolleisuutta ., Tärkeintä, sairaalassa oli itse asiassa huomattavasti lyhyempi seurantaryhmässä (2 päivää) kuin antibioottihoito ryhmä (3 päivää), jossa p = 0.006 . Kirjoittajat ehdottivat, että antibiootit voitaisiin poistaa potilailla, joilla on ”ensimmäinen jakso komplisoitumatonta, vasemmanpuoleista akuuttia divertikuliittia”.

lisäksi käynnissä on suuri Espanjasta peräisin oleva RCT, jonka tarkoituksena on arvioida nonantibioottisen käytön turvallisuutta ja tehoa lievässä akuutissa divertikuliitissa . Tämän kokeilun tulokset, kun ne ovat saatavilla, auttavat optimoimaan nykyiset ohjeet Audin hallinnasta.,

edellä suoritettu Rct lisää todisteita data set tukevat hoito ilman antibiootteja valikoiduilla potilailla, joilla AUD, mikä viittaa siihen, että vältetään antibioottien AUD ei välttämättä johda enemmän komplikaatioita, enemmän toistuminen, tai enää sairaalahoitoa pysyy. Ferrer ym. arvioitu rajoittavan antibiootti avohoidon hoito-lievä-kohtalainen akuutti divertikuliitti luokiteltu muutettu Neff lavastus. He havaitsivat, että noin 88% potilaista, joilla oli lievä tai keskivaikea AUD, hoidettiin onnistuneesti avohoitoina ilman komplikaatioita ., Suuressa Norjan yliopistollisessa sairaalassa tutkittiin 244 AUD-potilasta, joista 177 hoidettiin ilman antibiootteja . He vahvistivat, että johto AUD ilman antibiootteja on turvallista, sillä vain 4% oli hoidon epäonnistuminen, jossa on vain 1 fisteli (< 1%) komplikaatio näiden hoidon epäonnistuminen potilailla . Samanlaisia havaintoja on nähty muun muassa Malissa. , who arvioi NONANTIBIOOTTISEN AUD-hoidon tehoa 30 päivän seurantajaksolla. Heidän tutkimuksessaan havaittiin, että 161 potilaasta yhdellekään ei kehittynyt monimutkaista divertikuliittia tai tarvittiin kirurgisia toimenpiteitä ., Lisäksi 87% hoidettiin avohoidossa, ja vain 3% tarvittava laitoshoito sairaalahoidon . Tämä herättää toinen tärkeä kysymys hoitoon AUD potilaat: onko avohoito on turvallinen, toteutettavissa ja tehokas, ja useat tutkimukset viittaavat siihen, että hoito AUD voidaan turvallisesti tehdä avohoidossa. Mizuki ym. arvioitiin 70 potilasta, joilla oli lievä tai keskivaikea AUD. Näitä potilaita hoidettiin avohoitona suun kautta otettavilla antibiooteilla 10 päivän ajan ruokavalion muutoksen ohella. 68 potilasta täydensi hoitoprotokollaansa ilman komplikaatioita ., Toinen suuri kohortin potilaiden Kaiser Permanente Etelä-Kalifornian alueella arvioitiin tehokkuuden avohoidon johto kun ensimmäinen episodi divertikuliitti. Etzioni ym. tutkittu 693 potilasta ja havaittiin 6%: n osuus hoidon epäonnistumisesta. He pystyivät analysoimaan niiden kohortin osalta ennustavat avohoidon epäonnistuminen ja totesi, että potilaat, joilla on vapaata ilmaa alkuperäisen CT oli korkein riski hoidon epäonnistumisen . On kiinnostavaa, että ikä, valkosolujen määrä ja antibioottihoidon kesto eivät ennakoineet hoidon epäonnistumista .,

kenelle pitäisi antaa antibioottihoitoa?

näytön puutteesta huolimatta on todennäköistä, että tietyt aut-potilasryhmät saavat lopullisesti antibiootteja. Immuunipuutteiset potilaat ovat ainutlaatuinen väestöstä, joka AUD liittyy huonompi tuloksia ja korkea kuolleisuus johtuu kyvyttömyys nämä potilaat asentaa asianmukainen ja tehokas immuunivastetta ., Siksi raskaana oleville potilaille, krooninen munuaissairaus potilaat, kollageeni-ja verisuoni-tautia sairastavilla potilailla, joilla on krooninen kortikosteroidia hoito, ja septinen potilailta tulee yleensä hoitaa antibiooteilla, kun esittelee AUD . Sillä muuten terveillä potilailla, kuitenkin myrkytöntä esittely AUD, antibioottien käyttö pitäisi olla valikoiva ja todennäköisesti yhdistetty kanssa keskustelua potilaan kanssa.

Johtopäätös

– on ollut viime paradigman muutos hoidossa AUD uusia todisteita, jotka tukevat nonantibiotic hoito hoito., Useita Eurooppalaisia suuntaviivoja, sekä viimeisin American Gastroenterologian Association Institute Suuntaviivat Hallintaan Akuutti Divertikuliitti, puolestapuhuja valikoiva käyttö antibioottien sijaan, että rutiini käyttää potilailla, joilla on AUD . Olemme myös ehdottaneet laajoja muuttujia, joissa tätä konservatiivista lähestymistapaa voitaisiin tarkastella.

Julkistamislausunto

tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.

rahoituslähteet

tälle artikkelille ei ole rahoituslähteitä.,

Tekijän Yhteystiedot

Artikkelin / Julkaisun Tiedot

Tekijänoikeus / Huumeiden Annos / Vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeudet: Kaikki oikeudet pidätetään., Mitään tämän julkaisun osaa ei voi olla käännetty muille kielille, jäljentää tai hyödyntää missään muodossa tai millään keinoin, sähköisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallennus, microcopying, tai millään tiedon tallennus ja haku järjestelmä, ilman kirjallista lupaa julkaisijan.
Lääke Annostus: kirjoittajat ja kustantaja on käyttänyt kaikin tavoin varmistamaan, että lääkkeen valinta ja annostus on esitetty tämän tekstin ovat sopusoinnussa nykyiset suositukset ja käytäntö julkaisuhetkellä., Kuitenkin, kun otetaan huomioon meneillään oleva tutkimus, muutokset hallituksen asetukset, ja jatkuvasti tietoja, jotka liittyvät lääkehoidon ja lääkkeiden haittavaikutuksia, lukijaa kehotetaan tarkistamaan pakkausseloste kunkin lääkkeen muutoksia merkintöjen ja annostus ja lisätty varoituksia ja varotoimia. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu lääke on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke.
Disclaimer: lausunnot, mielipiteet ja tiedot sisältyvät tämän julkaisun ovat ainoastaan ne yksittäiset kirjoittajat ja avustajat eikä kustantajien ja editor(s)., Ulkonäkö mainoksia tai/ja tuotteen viittaukset julkaisussa ei ole takuu, hyväksyntää tai hyväksyntää tuotteita tai palveluja mainostetaan tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja muokkaaja(t) irtisanoutuvat vastuu vahinkoa henkilöille tai omaisuudelle aiheutuvat ideoita, menetelmiä, ohjeita tai tarkoitettuja tuotteita, sisältöä tai mainoksia.