Anterolateraalisesti Kordotomia
sivusuunnassa spinothalamic-suolikanavan, joka sijaitsee sivusuunnassa funiculus selkäytimen, on ylittänyt polku, joka lähettää suurin osa kipu-ja lämpötila-input KESKUSHERMOSTOON, ja useita menettelyjä on kuvattu keskeyttää tämän reitin, mukaan lukien avoin tai perkutaaninen kordotomia ja commissural tai keskiviivan myelotomy., Avaa kordotomia, niin ensimmäisenä kuvaili vuonna 1912 William Gibson Spiller ja Edward Martin, suoritetaan potilaan yleisanestesiassa kautta laminectomy. Kuitenkin avoin menettely on suurelta osin syrjäyttänyt perkutaaninen tekniikoita, jotka ovat vähemmän invasiivisia, yleensä liittyy vähemmän sairastuvuutta, ja näin ollen yleensä paremmin siedetty potilaille, joilla on pitkälle edennyt syöpä, joka voi olla sairas ja heikkokuntoinen.24-28 Mullan ja colleagues28 aluksi kuvattu perkutaaninen C1–2 kordotomia., Vaikka menettely on kehittynyt huomattavasti, koska ensimmäinen kuvaus, se on edelleen erinomainen vaihtoehto hoitoon tulenkestävien syövän kipua.
ottaen huomioon potilaan kordotomia, tai keskiviivan myelotomy että asia, vakavuus kipu pitäisi olla riittävä peruste menettelyn ja niihin liittyvät riskit. Tässä mielessä, se on tärkeää yrittää tehdä eroa fyysistä kipua (biologinen), koska syövän taustalla ja henkinen kärsimys liittyvät masennus ja muut sosioekonomiset ja toissijainen voitto kysymyksiä (psykososiaaliset)., Myös, kuten kaikki tuhoava menettely, kaikki kohtuulliset ei-varoittavia menetelmiä kivun hallintaan olisi yritetty ja ei tarjota riittävää kivunlievitystä.
yleisin indikaatio perkutaaninen kordotomia on potilaan kanssa opiaattien kestävä tai opiaattien sietävä syövän kipua. Todellakin, useimmat ehdokkaat kordotomia ovat epäonnistuneet vastaamaan asianmukaisesti suuria annoksia pitkävaikutteinen suun kautta opiaatteja ja/tai intraspinal opiaatteja., Joillakin potilailla, eri syistä, intraspinal opiaatteja voi olla käytännöllinen tai kannattava vaihtoehto kivun hallinta, jolloin perkutaaninen kordotomia on edelleen erinomainen vaihtoehto. Perkutaaninen kordotomia on myös hyödynnetty muita patologisia tiloja, kuten selkäydinvamma kipua, säteily plexitis, postamputation kanto kipu (phantom pain ei vastaa kordotomia), kipu tabes dorsalis, ja jopa hankala kipu ei takaisin leikkauksen.24
toinen tärkeä näkökohta potilaiden valinnassa on kivun patofysiologia., Yleensä cordotomia on tehokkaampi nociceptive kuin neuropaattinen kipuoireita. Kipu syntyy jatkuva aktivointi perifeeristen nosiseptoreiden kuten että tuotettu osallistumista pitkien luiden syöpä ja kipu suora puristus tai tunkeutumisen hermo punokset edustavat kaksi ehtoa, jotka vastaavat parhaiten perkutaaninen kordotomia. Keski-kipu ja koettu kipu hyperpathia tai allodynia voi vastata kordotomia, mutta vähemmän ennustettavasti kuin luetellut edellytykset aiemmin. Kivun sijainti on toinen tärkeä näkökohta., Asianmukaisesti suorittaa C1–2 perkutaaninen kordotomia luotettavasti tuottaa kivunlievitystä, mukaan lukien C5 dermatome.24 Kipu, joka on johdonmukaisesti kielihaarakkeen C5 sekä kipua pään, ei ole tehokkaasti hoitaa kordotomia. Myös yksipuolista paikallista kipua hoidetaan paljon tehokkaammin kuin kahdenvälistä tai keskivartalokipua, joka vaatii kahdenvälistä menettelyä. Yksipuolinen cordotomia on suhteellisen vähäriskinen menettely, kun taas kahdenvälinen C1–2 cordotomia aiheuttaa huomattavasti suurempia komplikaatioita.,24,26
Potilaat huomioon kordotomia pitäisi olla rajallinen elinikä, yleensä vähemmän kuin 12 kuukautta, koska kipulääke vaikutukset kordotomia eivät usein ole pysyviä. Cordotomian aikaansaama kivunlievitys pyrkii nimittäin haalistumaan ajan myötä, ja kipu toistuu samanaikaisesti. Jotkut potilaat saattavat myös kehittää peili kipu (kontralateraalinen kipu, johon liittyy samanlaisia kehon alueella kuin alkuperäinen kipu), joka voi olla vaikea hallita. Lopuksi ei pitäisi olla lääketieteellisiä vasta-aiheita menettelyyn., Arviointi baseline keuhkojen toiminta on tärkeää tässä yhteydessä, koska perkutaaninen kordotomia C1–2 voi vaurioittaa ipsilateral reticulospinal polku, joka sijaitsee vieressä kohdunkaulan kuidut spinothalamic-suolikanavan. Tämä reitti saa alkunsa medullan hengityskeskuksesta ja välittää tajutonta tai automaattista hengitystä. Jos molemmat keuhkot ovat normaalit, yksipuolinen vaurio tälle reitille ei ole kliinisesti merkitsevä., Kuitenkin, jos on taustalla keuhkojen vajaatoiminta, erityisesti keuhkojen puolella vastakkaisen että kordotomia, tai menetys tajuton, hengitys taustalla sairaus, kuten Pancoast kasvain, sitten menetys reticulospinal polku voi johtaa hengenvaarallisia hengityselinten kompromissi ja jopa kuolemaan uniapnea (Ondine kirous).
Kordotomia suoritetaan potilaan ollessa selällään käyttäen paikallispuudutuksessa valo laskimoon sedaatio saadakseen palautetta potilaan.C1–2-tason kuvaamiseen käytetään 24 lateraalista fluoroskopiaa, ja tehdään subaraknoidipunktio., Vahvistuksen jälkeen virtaus CSF, useita ml säilöntäaineeton kontrasti ruiskutetaan tunnistaa dentate nivelside, joka määrittelee vaaka-päiväntasaajan selkäytimen. Spinothalamic polku sijaitsee vain ventral hammasproteesin nivelside. Lämpötila-seuranta kordotomia elektrodi (samanlainen DREZ elektrodi) on sitten työnnetään selkäytimen vain vatsanpuoleinen hampaallisilla nivelside. Elektrodin fysiologiseen lokalisointiin tehdään intraoperatiivinen stimulaatio., Pidä mielessä, että spinothalamic suolikanavan on somatotopically järjestetty siten, että oka ja lannerangan kuidut sijaitsevat enemmän selkä-ja sivusuunnassa, kun taas kohdunkaulan kuidut ovat hieman enemmän vatsa-ja mediaalinen. Yleensä kun elektrodi on sijoitettu oikein, potilas kuvaa joko kivuliasta tai lämmintä tunnetta kivun jakautumisessa. Kun kohde on varmistettu, RF-vaurio tehdään yleensä noin 60 sekunnin ajan 75-80°C: ssa., Loppupiste on vähentäminen tai poistaminen kivun ja lämpötila tunne päällekkäisiä alueen kipu ja ulottuu useita dermatomeilla rostrally. Merkittävin komplikaatio yksipuolinen kordotomia on ipsilateral jalka heikkous johtuu vahinkoa lähellä corticospinal kuituja. Muita komplikaatioita ovat aivokalvontulehdus ja postkordotomia dysestesiat (10% -15%).
on vaikeaa, ellei mahdotonta, korreloida ja vertailla eri tekijöiden tuloksia, koska valintakriteerit ja lopputuloksen määritelmät vaihtelevat kivunlievityksen suhteen., Tasker24 läpi ja kootaan tietoja julkaistu 21 yksipuolisia perkutaaninen kordotomia, mukaan lukien hänen oma henkilökohtainen sarja. Täydellistä kivunlievitystä raportoitiin 63-90%: lla potilaista ja ”merkittävää” kivunlievitystä 59-96%: lla potilaista. Sarjassa 136 potilasta, 72% ja 84%: lla potilaista oli joko täydellistä tai merkittävää helpotusta niiden kohde kipu, vastaavasti. Näin ollen 28 prosentilla Taskerin henkilökohtaisen sarjan potilaista oli jatkuvaa kipua Kohdealueella.
Ischia ja coworkers25 arvioita 69 potilasta, jotka oli kordotomia varten neoplastisia selkärangan luun kipua., Seitsemänkymmentä yksi prosentti potilaista uskottiin hyötyneen leikkauksesta, saada joko täydellistä kivunlievitystä tai merkittävästi vähentää kipua alistaa hallinnassa kipulääkkeillä. Ischia ja coworkers25 myöhemmin raportoitu tulokset yksipuolinen perkutaaninen kordotomia ryhmä 119 potilaat, joilla on cervicothoracic ja rintarangan kipu toissijainen keuhkosyöpä, jotka seurasivat jopa kuolemaan asti. Noin kolmannes potilaista sai täydellisen kivunlievityksen kuolinhetkeen saakka., Kuitenkin 81% potilaista saavutti täydellisen kivun kanssa kordotomia ja lisäksi kipua lievittävä lääkitys. Amano ja associates26 verrattuna tulokset yksipuolinen kanssa kahdenvälisiä kordotomia sarjassa 221 potilasta.26 yksipuolinen kohdunkaulan koordotomia tehtiin 161 potilaalle, joilla oli kahdenvälinen toimenpide 60: ssä. Täydellistä tai lähes täydellistä kivunlievitystä raportoitiin 95%: lla ja 82%: lla potilaista, joille tehtiin kahdenvälinen tai yksipuolinen toimenpide. Kaiken kaikkiaan ihon koordotomia ei tuottanut siedettävää kivunlievitystä vain 5%: lla kaikista potilaista., Lopuksi, Kanpolat ja colleagues27 suoritetaan CT-ohjattu perkutaaninen kordotomia 67 potilaat, joiden kipu johtuu maligniteetti. Täydellinen kivun hallinta saavutettiin 97%: lla potilaista. Hieman yli kaksi kolmasosaa potilaista, kirjoittajat pystyivät suorittaa valikoivaa kordotomia, mikä tarkoittaa, että kivunlievitys oli tuotettu alueella rajoitettu jakelu kipua.
On olemassa useita selityksiä jatkuvaa kipua jälkeen yksipuolinen kordotomia., Yleensä postcordotomy kipu voidaan luokitella kolmeen eri luokkaan: (1) alkuperäinen kipu, joka ei ole helpottunut, (2) alkuperäinen kipu, joka häviää vain uusiutua, ja (3) uusi kipua.24 Cordotomian on osoitettu jatkuvasti vähentävän nociseptive-kipua. Siksi, epäonnistuminen lievittää kipua voi ilmoittaa, että kipu, jota varten menettely oli ollut merkittävä neuropaattisen komponentti, joka ei ole jatkuvasti helpottunut kordotomia. Vaihtoehtoisesti, alkuperäinen kipu on saattanut olla kahdenvälisiä tai oli merkittävä keskiviivan komponentti, jolloin kahdenvälistä menettelyä on pidettävä., Usein alkuperäinen kipu helpottuu vain toistumaan missä tahansa useista päivistä useisiin kuukausiin cordotomian jälkeen. Monissa tapauksissa tämä johtuu analgesian tason regressiosta, jolloin menettely voidaan joutua toistamaan. Joillekin potilaille kehittyy myös uutta kipua cordotomian jälkeen. Uuden kivun, joka sijaitsee samalla puolella cordotomian tuottaman kivunlievityksen tason yläpuolella, on oltava epäilyttävä perussairauden etenemisestä. Taudin eteneminen voi johtaa myös uuden neuropaattisen kipuoireyhtymän kehittymiseen., Kolmas syy uuteen kipuun on postkordotomian dysestesioiden kehittyminen. Kivun kehittyminen kehon puolella alkuperäistä kipua vastapäätä voi myös merkitä sairauden etenemistä tai peilikivun kehittymistä.
