ABSZTRAKT
Háttér: az előfordulási gyakorisága A húgyhólyag-rák becsülték 61,420 az Egyesült Államokban 2006-ban, a sebesség növelése, az öregedő népesség. Tanulmányok kimutatták, hogy a hematuria értékelés 6-12% – A az urothelialis carcinoma (UC) és a felső traktus tumorainak diagnózisát eredményezi., Ez a korreláció 500 000-1 000 000 hematuria értékelést jelent évente az Egyesült Államokban, ennek megfelelő költsége 500 millió dollár, évente 1 milliárd dollár. Mivel egyetlen tanulmány sem vizsgálta a hematuria értékelés gazdasági költségeit, áttekintettük a jelenlegi ajánlott diagnosztikai megközelítéssel kapcsolatos tapasztalatainkat, és beszámoltuk intézményünkben a hematuria értékelésével kapcsolatos kapcsolódó egészségügyi költségeket.
módszerek: retrospektív felülvizsgálatot végeztek 744 egymást követő betegen, akik bruttó vagy mikroszkopikus hematuria értékelésen estek át., A betegek közül 373 betegnél végeztek cisztoszkópiát és CT urogramot, és vizeletmintát gyűjtöttek a nukleáris mátrix protein-22 (NMP-22) vizsgálat és citológia céljából. 2006.január 1-jétől a Medicare visszatérítési rátáit a fenti módszerek mindegyikére megkapták. A McNemar tesztet az érzékenység és a specificitás páronkénti összehasonlítására használták.
Eredmények: Át elosztjuk a közvetlen orvosi költségek minden feltétel által a megfigyelt érzékenység, mi határozza meg a költség diagnózis NMP-22 ($39.82), citológia ($54.96), cisztoszkópia ($430.14), CT urogram ($989.06)., Cisztoszkópia volt, érzékenyebb, mint a CT-vizsgálat, citológia, valamint NMP-22 a diagnózis a UC (P < 0.05), valamint ötvözi cisztoszkópia a többi vizsgálat nem mutatott statisztikailag szignifikáns javulást érzékenység.
következtetés: megmutattuk, hogy a hematuria pénzügyi költségek szempontjából történő kidolgozása nem jelentéktelen. Specifikus betegsorozatunkban a cisztoszkópia bizonyult a leghatékonyabb módszernek az UC diagnosztizálásában, 96% – os érzékenységgel és 97% – os specificitással., Bár a képalkotás fontos része a felső traktus értékelésének, a jobb vizeletmarkerek kifejlesztése és használata kiegészítheti a kevésbé költséges képalkotó módozatokat kevesebb sugárterheléssel.
kulcsszavak: Urothelialis carcinoma, NMP-22, CT urogram, költség összehasonlítás
Levelezés: Louis S. Liou, Boston University School of Medicine, Department of Pathology, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
idézni ezt a cikket: Berookhim BM, Sethi AS, Wen CC, Cui J, Liou LS., Az Urothelialis Carcinoma kimutatásában alkalmazott diagnosztikai módszerek költség-összehasonlítása Hematuria értékelés alatt álló betegeknél. UIJ. A Sajtóban. doi:10.3834 / uij.1939-4810.2008.12.01
Bevezetés
a hólyagrák az egyik leggyakoribb urológiai rák, amelynek becsült előfordulása 61 420 az Egyesült Államokban 2006-ban. Ez a férfiaknál a negyedik leggyakoribb rák, a nőknél a kilencedik leggyakoribb . Ez az idősek betegsége, az esetek mintegy 80% – át 60 évesnél idősebb betegeknél diagnosztizálják., A leggyakoribb bemutató tünet a hematuria, amely jellemzően szakaszos, makroszkopikus (bruttó) vagy mikroszkopikus, fájdalommentes. Tanulmányok kimutatták, hogy a hematuria értékelés 6-12% – A az urothelialis carcinoma (UC) diagnózisát eredményezi .
a hematuria értékelés fontossága jól megalapozott a jelentős urológiai betegségek jelzése miatt . Az Amerikai Urológiai Szövetség a Legjobb Gyakorlatra vonatkozó Iránymutatás értékelésére mikroszkópos haematuria használatát javasolja felső traktus képalkotó, cisztoszkópia, valamint a vizelet citológia a betegek kockázati tényezők UC ., A vizelet markerek, mint például a nukleáris mátrix fehérje-22 (NMP-22), hasznosnak bizonyultak a hematuria értékelésében is . Mindezek ellenére Rodgers et al. azt jelzi, hogy eddig egyetlen tanulmány sem foglalkozott a hematuria teljes diagnosztikai folyamatával, sem egy tanulmány nem értékelte ezeknek a diagnosztikai algoritmusoknak a hatékonyságát, végül pedig nem vizsgálták pénzügyi költségeket.,
a bruttó hematuria vagy a mikroszkopikus hematuria több epizódjának első bemutatása teljes urológiai értékelést igényel (felső traktus képalkotás, cisztoszkópia és vizelet citológia) a potenciálisan jelentős urológiai betegségek jelzése miatt . A CT-vizsgálatokat gyakran használják a választott felső traktus képalkotó módjaként. A vizeletbiomarker-vizsgálatok, beleértve az NMP-22 tesztjeit, hasznosnak bizonyultak az UC diagnózisában is . Becslések szerint 500 000-1 000 000 hematuria értékelést végeznek évente az UC diagnózisát eredményező százalékok miatt., Feltételezve, hogy CT-vizsgálatokat, cisztoszkópiákat és vizelet citológiákat végeznek és kapnak minden betegtől, a hematuria értékelésének közvetlen orvosi költségeit 518 millió dollárról 1, 04 milliárd dollárra becsüljük az Egyesült Államokban. Ebben a tanulmányban értékeljük a jelenlegi diagnosztikai megközelítéssel kapcsolatos tapasztalatainkat, valamint a városi lakosság hematuria értékelésével kapcsolatos közvetlen orvosi költségeket, az érzékenység, a specifitás és a költséghatékonyság értékelését.,
módszerek
retrospektív áttekintést végeztünk 744 egymást követő betegről, akik 1999 októberétől 2005 áprilisáig kezdeti értékelést végeztek a bruttó vagy mikroszkopikus hematuria tekintetében intézményünkben. Mikroszkopikus hematuria határozza meg az American Urological Association Best Practice Guidelines 3 vagy több vörösvértestek per nagy teljesítményű mező mikroszkopikus Értékelés 2 nak, – nek 3 vizeletvizsgálat példányok . A betegekre vonatkozó klinikai adatokat az intézményi felülvizsgálati testület által jóváhagyott hematuria adatbázis térképeinek és lekérdezéseinek áttekintésével szereztük be., A 744 betegből 373, egymást követő beteg vett részt cisztoszkópiában, CT urogramban, és vizeletmintákat küldtek citológiára és NMP-22-t vizsgáltak. Egyéb vizsgálatok (vese ultrahang, intravénás pyelogram (IVP), MRI stb.) szükség szerint végezték. A Medicare visszatérítési díjait 2006.január 1-jétől használták fel a közvetlen orvosi költségek alapjául minden ilyen módszer esetében. A citológiát érvénytelen vagy barbotagált példányokból gyűjtötték, míg az NMP-22-t csak érvénytelen példányokból gyűjtötték össze.,
a citológiai eredményeket intézményünk személyzeti patológusai jelentették. Csak a “pozitív” – ként jelentett citológiai eredményeket határozták meg pozitívnak az UC esetében. Az összes többi eredményt, beleértve a tumorsejtek hiányát és az atipikus, gyanús, közepes vagy súlyos dysplasia-t, negatív eredményként határozták meg. Az NMP-22 pozitív értéke 10 E/ml-nél nagyobb vagy egyenlő volt . A CT urogramokat intézményünk személyzeti radiológusai értelmezték.
eredmények
elemzésünkben 373 beteg vett részt (1.táblázat)., A populáció medián életkora 52 év volt, 18 és 87 év közöttiek, 209 beteg férfi és 164 nő volt. A 373 beteg közül 157 betegnél bruttó hematuria volt, míg 216 betegnél microhematuria volt. 131 beteg volt korábban dohányzás, 19 múltja van a prosztatarák (13 betegek sugárkezelés, 2 prostatectomia, 1 a sugárterápiás), 21 betegnél előzetes kő története.
UC volt a végső diagnózis 26 betegnél (7%; 20 férfi, 6 nő). A vesemedencében 25 esetben volt hólyag UC, 1 esetben UC., Ezeket az eredményeket a fokozatok és a fokozatok szerint is rétegezték (2.táblázat és 3. táblázat). Ezek közül a betegek közül 24 bruttó hematuria, 2 mikroszkopikus hematuria. Voltak 9 dohányosok egy 20 csomag évente vagy nagyobb története, míg a fennmaradó nem dohányzók. 19 beteg volt 60 évesnél idősebb.
A fennmaradó diagnózisok tartalmazza kövek (68 betegek), a jóindulatú prosztata-megnagyobbodás (34), cystitis (18), húgyúti fertőzés (16), prosztatarák (3), nephrogen adenoma (1), a schistosomiasis a húgyhólyag (1), urachal adenocarcinoma (1), majd idiopathiás haematuria (231)., A schistosomiasisban szenvedő betegnek negatív citológiája és NMP-22-e volt, míg az urachalis adenokarcinómában szenvedő betegnek atipikus citológiája és negatív NMP-22 eredménye volt.
az UC diagnózisában a cisztoszkópia érzékenysége és specificitása 96%, illetve 97% volt (4. táblázat). Ez jobb volt, mint a citológia (27%), az NMP-22 (73%) és a CT urogram (62%) érzékenysége. A CT urogram (P = 0, 003), az NMP-22 (P = 0, 0339) és a citológia (p = <0, 0001) érzékenységének különbségei statisztikailag szignifikánsak voltak a cisztoszkópiához képest., Azonban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a specifikusságban az egyes vizsgálatok között. A cisztoszkópia önmagában nem hagyta ki a hólyag UC eseteit a mintánkban. A felső traktus egyetlen UC-je az NMP-22 kivételével minden modalitás hiányzott. A vizelet citológiája volt a legspecifikusabb diagnosztikai mód, pozitív eredménnyel, amely a mintánkban szereplő idő 100% – át jelezte. Hasonlóképpen pozitív prediktív értéke is 100% volt, jelezve annak lehetséges hasznosságát az UC eseteinek ellenőrzése során. Az NMP-22 és a CT urogram specificitása sorrendben 76%, illetve 98% volt., A CT urogram más patológiákra is diagnosztizált, az 5. táblázatban felsoroltak szerint.
a cisztoszkópia más vizsgálatokkal történő kombinációja nem eredményezett statisztikailag szignifikáns javulást az érzékenységben, összehasonlítva az önmagában alkalmazott cisztoszkópiával. A vizsgálatok bármely kombinációjának specifikussága alacsonyabb volt, mint az önmagában alkalmazott cisztoszkópiáé (kivéve a cisztoszkópiát és / vagy a citológiát), ami további vizsgálatokkal a hamis pozitívumok növekedését jelzi.
a költségek tekintetében a vizelet citológiájának közvetlen orvosi költsége volt a Medicare 2006. évi visszatérítési ütemterve alapján, 14, 84 dollár., Az NMP-22 közvetlen orvosi költsége 29,07 dollár volt, a cisztoszkópia 412,93 dollárba került, a CT urogram (CT has és medence) pedig 607,64 dollár volt (6.táblázat). Az egyes modalitások közvetlen orvosi költségeinek a megfigyelt érzékenységgel való elosztásával az NMP-22 diagnózisának költségeit 39,82 dollárban határozták meg, a citológia 54,96 dollár volt, a cisztoszkópia 430,14 dollár, A CT urogram pedig 989,06 dollár volt.
Vita
amint az eredményeinkben is látható, a cisztoszkópia az intézményünk hematuria értékelésének egyetlen legpontosabb módja., A cisztoszkópiás elváltozások vizualizálása azonban jelentős hematuria vagy lapos neoplasia esetén nehéz, ezért nem használható a felső húgyúti traktusok értékelésére. E korlátozások miatt a vizeletvizsgálatok szerves szerepet játszanak a hematuria felépítésében. Húgyúti markerek, beleértve NMP-22, húgyhólyag daganat antigén (BTA), valamint a telomeráz, minden kimutatták, hogy magasabb az érzékenység, kisebb sajátossága, mint a citológia kimutatására UC egy meta-analízis 42 tanulmányok ., Korábbi kutatók kimutatták, hogy mind a citológia, mind az NMP-22 érzékeny a magas fokú UC kimutatására . Ezenkívül kimutatták, hogy a felső traktus UC gyakran magasabb stádiumú és magasabb fokozatú betegség, mint a hólyag UC . Ezért a felsőtraktus UC esetei a vizelet marker(ek) és a citológia kombinációjával korábban is kimutathatók.
betegpopulációnkban az UC minden esetét cisztoszkópia és NMP-22 kombinációjával diagnosztizálták, az NMP – 22 volt az egyetlen olyan módszer, amely az 1 felső traktus UC (2.fokozat, Ta stádium) jelenlétét jelezte., Meg kell jegyezni, hogy ebben az esetben bizonyítható, atypia a vizelet citológia, illetve kombinálva a NMP-22 megállapítások is, ami további vizsgálatot, a felső pályák ebben a beteg. Jelenleg a húgyhólyag markereket az urológusok nem használják a megnövekedett költségek miatt, anélkül, hogy a citológiához képest jelentősen javulna a specifitás. Azonban a hasznossága egyértelmű olyan esetekben, mint a felső traktus tumor. Ezek a markerek további bizonyítékokat adhatnak a kezelőnek a szélesebb körű diagnosztikai módszerek alkalmazásának alátámasztására az egyébként normál működésű betegeknél.,
számos intézmény választotta a CT-vizsgálatot a felső traktus képalkotó módjának, mivel ez a radiológiai klinikai gyakorlat megválasztása, valamint más állapotok diagnosztizálásának lehetősége miatt, beleértve az urolithiasist, a vese-és perirenális fertőzést és az ezzel járó szövődményeket. Ezenkívül a legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy a CT urográfia fölénye az excretory urográfiának a hematuria kezdeti értékelésében minden lehetséges okra, beleértve az UC-t is . Ami a felső traktus UC, Albani et al., beszámolt arról, hogy a CT urogrammal értékelt 259 beteg közül 6 esetben pontosan diagnosztizálták a vesemedence-tömegeket, felülmúlva az intravénás pyelography (IVP) eredményeit, míg az egyetlen vesemedence-tömeg észrevétlen maradt. A hatásosság feltüntetése mellett ez a felső traktus UC 2,3% – os előfordulását jelenti a hematuria szempontjából értékelt betegek körében. Ez jóval meghaladja a vizsgált becsléseket, és azt jelzi, hogy az összes urotheliális daganat 0,5% – A megtalálható a felső traktusban ., Ez valószínűleg a Cleveland Klinikán látott betegek magas kockázatú populációjának köszönhető, és a vizsgálatunkhoz képest az eredmények különbségét is figyelembe veheti. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CT urogram leginkább a betegség szempontjából nagy kockázatú betegeknél alkalmazható, mivel a képalkotás várható érzékenysége és specificitása várhatóan meglehetősen alacsony lesz, alacsony hozam mellett, UC kockázati tényezők nélküli betegeknél.
a CT urogram hasznosnak bizonyult az urolithiasis és egyéb állapotok kimutatásában, amint az az 5. táblázatban látható., Érdekes, hogy a vizsgálatban elemzett 373 beteg között nem diagnosztizáltak vese tömegeket CT-vizsgálat alkalmazásával. A veseelégtelenségben szenvedő betegeket valószínűleg kizárták a vizsgálatból a befogadási paraméterek alapján, amelyek mind a 4 diagnosztikai módszer alkalmazását igényelték. A 744 betegből álló nagyobb medence közül 2-nél találtak vese tömegeket. Eredményeink azt mutatják, hogy a CT vizsgálat drága része lehet a hematuria értékelésnek a betegek számára, és szelektívebben alkalmazható nagyobb kockázatú populációban az UC esetében.,
a hematuria értékelésével kapcsolatos jelentős költségeket korábban leírták, de általában a régebbi képalkotási módozatokat is tartalmazták . A teljes értékelés költsége, beleértve az összes 4 tesztet ezekben a betegekben, 1064,48 dollár (1. ábra). Alkalmazása jelenlegi térítési arányok a minta azt mutatja, hogy ezek a 4 vizsgálatok vezetett közvetlen orvosi költségek $397,051 ($1064.48 x 373 beteg), ami $226,650 volt elszámolni a CT-vizsgálat, amely nem hozott egyedi információ a diagnózis a UC.,
ebben A betegcsoportban a hasznosítása ultrahang, nevezetesen vese ultrahang (közvetlen egészségügyi költségek = $94.52), lehet több, költség-hatékony, mint a CT-vizsgálat, ha együtt használják cisztoszkópia, valamint húgyúti markerek vizsgálata során a felső, mind az alsó húgyutak a kiválasztott betegek bemutatása, haematuria. Ezt a Rodgers-vizsgálatban is kimutatták, drámaian javult a költséghatékonyság a vese ultrahang segítségével CT-vizsgálat során olyan betegeknél, akiknél alacsony a jelentős urológiai betegségek kockázata., Az elemzés azt is kimutatta, hogy az ultrahang által követett CT-vizsgálat kevésbé költséges, mint a használata CT egyedül diagnosztizálása jelentős betegség, a magas kockázatú betegek (betegek valószínűsége a betegség ≥ 30%). Meg kell azonban jegyezni, hogy a CT-vizsgálat során a képalkotás késése miatt nem végeztek kutatást az eredményekkel kapcsolatban. A vese ultrahang használata a CT-vizsgálat helyett a hematuria értékelés közvetlen orvosi költségeit 551, 36 dollárra csökkentené, 48% – kal olcsóbb, mint a jelenlegi szabvány.,
tekintettel ezekre az eredményekre, úgy gondoljuk, hogy az UC szempontjából alacsony kockázatú betegeket a prezentáció alapján (mikroszkopikus hematuria, amelynek nincs kockázati tényezője az UC-re) cisztoszkópia, vizelet markerek, citológia és vese sonográfia alkalmazásával kell értékelni, szemben a CT urogrammal. Tekintettel azonban az NMP-22 érzékenységére és specifikusságára vonatkozó jelenlegi adatokra, nem hisszük, hogy a vizelet markerek szonográfiával történő alkalmazása helyettesítheti a CT urogram alkalmazását nagy kockázatú betegeknél., További fejlesztések a húgyúti markerek tekintetében érzékenység, specificitás, valamint csökkenti a költségeket, ezek a vizsgálatok szükségesek végrehajtása előtt a rutinszerű használata, valamint helyettesítő használata drága, mégis erőteljes, radiológiai képalkotó mint a CT. Randomizált, prospektív vizsgálatokat kell végezni a hematuria workup egyéb módozatainak vizsgálatára annak érdekében, hogy lecsökkentsék a jelentős betegség gyakori, mégis potenciálisan súlyos mutatójának költségeit.,
a tanulmánynak egyértelmű korlátai vannak, beleértve a retrospektív tervezést, a kis mintaméretet, valamint az egyetlen intézmény tapasztalatainak ábrázolását. Nehéz határozott következtetéseket levonni a betegek egy kis részhalmaza alapján. Fontos azonban megjegyezni a hematuria értékelésében általánosan használt módszerek költséghatékonyságával kapcsolatos kérdéseket., Ezek a kérdések további prospektív vizsgálatokhoz vezethetnek, amelyek a hematuria diagnosztikai algoritmus hatékonyságát és költséghatékonyságát vizsgálják az öregedő populáció hematuria klinikai diagnosztikájának növekvő költségeinek előrejelzésében.
következtetések
megmutatjuk, hogy a hematuria pénzügyi költségek szempontjából történő kidolgozása nem jelentéktelen. Betegpopulációnkban a cisztoszkópia volt a legérzékenyebb és legkülönlegesebb módszer. CT urogram hozzájárult a diagnózis sok urológiai betegség állapotok, de a legtöbb jóindulatú eredetű., A diagnosztikai munka költségeihez azonban a legtöbbet tette hozzá anélkül, hogy jelentősen hozzájárult volna az UC azonosításához betegeinkben, mivel csak egy betegnek volt felső tract TCC-je. Az NMP-22 volt az egyetlen olyan modalitás, amely diagnosztizálta a felső traktus daganatát, de alacsonyabb specificitással rendelkezett, mint a többi 3 teszt.
