leírás
a térd chondralis sérülései a térdízület ízületi porcának sérülései. (A “porckárosodás” kifejezés magában foglalhatja a meniszális könnyeket is, amely a betegség teljesen különálló kategóriája.) A chondralis sérülések magukban foglalják mind az egyszeri fókuszhibákat, mind a diffúz károsodást, amelyek jellemzőek a degeneratív ízületi betegségre. Az akut fokális hibák olyan sérülésekkel járhatnak, mint az ACL szakadás vagy a patelláris diszlokáció., Az ízületi porc károsodása látható az alatta lévő csont változásaival vagy anélkül. Ha a csontpatológia hiányzik, a felszíni porc javítása klinikailag nagyon hasznos lehet, míg amikor csontváltozások vannak jelen, a porckárosodás csupán a betegség felszíni megnyilvánulása, és önmagában történő kezelése gyakran hiábavaló.
szerkezet és funkció
a térd egy csuklós szinoviális ízület és két csuklóból áll– a tibiofemorális és patellofemorális., A combcsont medialis és lateralis condylusai a tibialis fennsíkon nyugszanak, hogy kialakítsák a tibiofemoralis artikulációt. A disztális combcsont (trochlea) elülső aspektusa megfelel a patellának, hogy a patellofemorális artikulációt képezze. Ezeket az ízületeket ízületi porc borítja.
röviden, az ízületi (hyaline) porc csökkenti a súrlódást és elosztja a terhelést. Mindkét tulajdonság kulcsa a víz: az ízületi porc kondrocitákat, proteoglikánt és kollagénmolekulákat tartalmaz (szinte minden II.típusú), de tömegének legalább 2/3-a víz., Az ízületi porc jellegzetes zónákkal rendelkezik, amelyekben a felületesebb zónák a kollagénnel párhuzamosan helyezkednek el (sikláshoz), a mély réteg kollagénje pedig merőleges az ízületre (a tömörítéshez). A legmélyebb réteg, a tidemark elmeszesedett, és a szubchondralis csonthoz kötődik (1.ábra). Ez a szervezet megkülönbözteti az ízületi porcot a fibrocartilage-től, amely valamilyen gyógyító válaszban jelenik meg. Fibrocartilage hiányzik ez a szervezet, így hiányzik a normál mechanikai tulajdonságok, valamint a tartósság, az ízületi porc.,
egy Másik fontos biológiai elv tekintetében ízületi porc, hogy enyhe ismétlődő terhelés serkenti a proteoglikán termelési mivel mindkét immobilizáció, valamint a túlzott ismétlődő terhelés vezet proteoglikán veszteség. Ez azt jelenti, hogy az ízület egészsége megköveteli, hogy a porcot a funkció fiziológiai borítékában kell betölteni: a túl sok terhelés kárt okoz, de a túl kevés terhelés pazarlást okoz.,
a tibiofemorális artikuláció a test tömegének nagy részét a térd felett hordozza (mediális több, mint oldalirányú). A tőkeáttételi hatások miatt a patellofemorális ízület nagy nyomóerőknek is ki van téve. Mindkét artikuláció érzékeny az ízületi porc sérülésére.
Betegbemutató
fontos emlékeztetni arra, hogy a betegek önmagukban nem panaszkodnak a chondralis sérülésekre., Inkább egy újabb sérülésre vagy szubakut fájdalomra panaszkodnak, és a vizsgáztató feladata annak meghatározása, hogy egy chondralis elváltozás hozzájárul-e a bemutatáshoz.
a Chondralis elváltozások általában olyan sérülésekkel járnak, mint az ACL könny és a patelláris diszlokáció. A porcot az ütközés károsítja: ACL-szakadás esetén a sípcsont károsítja az oldalsó femorális kondilust egy jellegzetes érintkezési helyen (úgynevezett csókos elváltozás). A patelláris diszlokáció porckárosodást okozhat, akár a csont elhagyásakor, akár csökkenésekor (visszatér a trochlea-hoz).,
hibák az MRI-n vagy az arthroscopy-n is megtalálhatók.
Ha az anamnézisben nem szerepel akut trauma, a fájdalmat általában unalmasnak és fájdalmasnak írják le. A patellofemorális elváltozások általában fájdalommal vagy kellemetlenséggel járnak, miután hosszú ideig ültek. (Ez az úgynevezett “színházi jel”.) Az aktivitással összefüggő fájdalom súlycsökkentő hatású, és gyakoribb a tibiofemorális elváltozásoknál. Egyéb tünetek közé tartozik a folyadékgyülem, fogása, zár, és instabilitás.,
az anamnézisben vagy a fizikális vizsgálat során egyéb hozzájáruló tényezők is megfigyelhetők, beleértve a korábbi patelláris subluxációt vagy diszlokációt, eltérést vagy ízületi lazaságot ligamentális elégtelenség miatt.
a fizikális vizsgálatnak meg kell vizsgálnia a patelláris pozíciót és a varus / valgus igazítást. Ülés közben értékelje a quadriceps szögét, a tibialis torziót, a quadriceps atrófiát (különösen a vastus medialis esetében) és a térd mozgástartományát.
a fekvő vizsgának az effúzióra, a quadriceps vagy gastrocnemius csökkent rugalmasságára és a patelláris rendellenességekre kell összpontosítania., A femorális condyle léziók esetén a tapintással szembeni érzékenység a közös vonalon vagy közvetlenül a femoralis condyle felett várható. Patelláris kompressziós fájdalom várható patellofemorális elváltozások esetén.
objektív bizonyítékok
a röntgensugarakat elsősorban az ízületi gyulladás kizárására és a formalignment értékelésére használják. Nagy osteochondralis elváltozások, ha vannak, nyilvánvalóak lesznek (ábra) 2).
a CT vizsgálat hasznos a patelláris elváltozások értékelésekor, mivel pontosabban meg tudja mérni a tibialis tuberositás és a trochlearis horony közötti távolságot., A nagyobb távolságok a patella rosszabb nyomon követését jelentik, ami szükségessé teheti a műtéti átrendeződést.
az MRI a választott és a legérzékenyebb képalkotás, amely elérhető a fokális elváltozások értékeléséhez (3.ábra). Ez is a legfontosabb meghatározására sebészeti vs. nem sebészeti kezelés, mivel a legmagasabb érzékenység és specificitás kimutatására osteochondralis fragmentáció.,
a laboratóriumi eredmények általában nem segítenek a mechanikai sérülések, például a chondralis hibák értékelésében. A gyulladásos markerek és a betegségspecifikus vizsgálatok azonban kizárhatják azokat a gyulladásos betegségeket, amelyek hozzájárulhatnak az ízületek felgyorsult betegségfolyamataihoz., Ilyenek például a szisztémás lupus erythematosus és a rheumatoid arthritis.
Epidemiológia
a Kondrális sérülések gyakoribbak a felnőtt és idős populációban, valószínűleg mind a degeneráció, mind a traumás károsodás következtében. A 40 évesnél idősebb lakosság mintegy 10% – a chondralis hibákkal rendelkezik. A traumás térdsérülés fiatal betegeknél kondrális hibákat okozhat.,
differenciáldiagnózis
egyidejű osteoarthritis és meniszkusz könnyek a térd jelenhetnek hasonlóan chondralis elváltozások fájdalom, duzzanat, és mechanikai problémák, mint a fogása.
az ízületi hiba az osteochondritis dissecans következménye is lehet. Ez szinte mindig jelen van a mediális femorális condyle poszterolaterális aspektusában csontvázban éretlen betegekben. Gyakran megfigyelhető a térd visszatérő effúziója. Ez a sérülés gyakran kezelhető, ezért nem szabad kihagyni., A térdfájdalmat szenvedő, de jelentős trauma nélkül szenvedő gyermeknek megfelelő klinikai gyanút kell keltenie.
Red Flags
a Chondralis hibák általában effúzióval járnak, és az effúzió természetesen szeptikus vagy gyulladásos ízületi gyulladásra utalhat. A folyadék aspirációja és laboratóriumi analízise megfelelő körülmények között végezhető el, hogy ezeket kizárják.,
kezelési lehetőségek és eredmények
a chondralis lézió kezelését diffúz degeneratív ízületi betegség esetén az ízületi gyulladáshoz szükséges kezelés határozza meg.
fokális elváltozások esetén a nem sebészeti kezelés a legtöbb esetben az előnyben részesített kezdeti kezelési mód, és a legjobb út azok számára, akiknek nincs jelentős tünete. Itt gyakori nem operatív ortopédiai kezelési módszereket alkalmaznak, beleértve az aktivitás módosítását, a fizikoterápiát, a fogyást, a testmozgást, a nem szteroid gyulladásgátlókat és esetleg a kortikoszteroid injekciót.,
a műtéti kezelést a fiatal betegnél kell figyelembe venni (<50 éves), aki nem operatív kezelést kísérelt meg folyamatos, régóta fennálló és funkcionálisan korlátozó tünetekkel, különösen a laza chondralis fragmentummal kapcsolatos tünetekkel. Figyelembe veszik az olyan tényezőket, mint a lézió mérete, mélysége, elhelyezkedése, valamint a mögöttes chondralis csont állapota. Időnként artroszkópiára van szükség a sérülés méretének és mélységének jellemzéséhez (4.ábra).,
a klasszikus sebészeti jelölt egy fiatal, aktív beteg, akinek akut osteochondralis törése és teljes vastagságú porcvesztése van. Erős ellenjavallatok a műtét közé tartozik a gyulladásos betegség, az elhízás. A relatív ellenjavallatok közé tartoznak a mechanikai problémák, mint például az ízületi lazaság, a mal-igazítás és az ínszalagos lazaság.
a sebészeti kezelés legjobb formája gyógyuláshoz vezet. Sajnos sok ízületi elváltozás nem alkalmas az igazi gyógyulásra., A porckorong rögzítése és az alatta lévő csont fúrása csak nyitott növekedési lemezekkel rendelkező betegeknél megbízható, bár ez másoknál is megkísérelhető.
Debridement, jellemzően arthroscopy, természetesen lehet tiszta törmelék és minimalizálja a mechanikai tünetek, de mivel a fennmaradó ízületi porc nem normális, hosszú távú pozitív eredmények aligha biztos., Emlékezzünk vissza, hogy a felső réteg szerkezetileg és funkcionálisan különbözik az alsó rétegektől, így a felületes réteg károsodása és elvesztése nemcsak vékonyabb ízületi porcot eredményez, hanem minőségileg rosszabb ízületi porcot is: ha felületi kopás van, a felső réteg (a lamina splendans) egyszerűen hiányzik. Ez a felső réteg segít megvédeni a porcot a károsodástól, vesztesége pedig további erózióra hajlamos.,
van néhány módszer a kitöltési hibák: az úgynevezett csontvelő stimuláció, amelyben fibrocartilage képződés indukálódik; oltás; és chondrocyte implantáció.
Csontvelő stimuláció (más néven micro-törés, kopás chondroplasty, valamint osteochondral fúrás, attól függően, hogy az adott módszer) célja, hogy lehetővé tegye a hozzáférést a mezenchimális őssejteket a csontvelő, az ízületi hiba, hogy ösztönözze a kialakulását javítás szövet, azaz fibrocartilage., Ez a technika a leghatékonyabb a combcsont kis elváltozásaiban; kevésbé kedvelt a patella, a nagyobb elváltozások, valamint a fiatalabb betegek esetében.
az oltás lehet autograft vagy allograft formájában. Osteochondralis autografting kitölti a porc hiba található kritikus területen dugók normál autológ porc (csont alatt) betakarított egy kevésbé kritikus területen. Ideális esetben a dugóban lévő kondrociták életképesek maradnak, a csont pedig a szubchondrális ágyba gyógyul, amelybe kerül (5.ábra).,
a “plug” technikát korlátozza az a tény, hogy az ízületi porc a korai növekedés és fejlődés során csak a terhelés hatására jelenik meg. Ennek megfelelően lehetetlen a porc betakarítása az ízület nem teherhordó részéből; a legjobb esetben remélhetjük, hogy egy takarékosan használt területről betakarítanak. Ennek megfelelően előfordulhat, hogy a donor helyén morbiditás jelentkezik a dugók betakarításakor. Továbbá, a görbületi sugara a porc hiba nem valószínű megegyezik a görbületi sugara a betakarított dugó pontosan.,
a nagyobb defektusok cadaverikus donor porcokkal és csontokkal tölthetők fel. Ez a technika természetesen magával hozza a fertőzés kockázatát, a chondrocyte életképessége pedig alacsonyabb lehet.
autológ chondrocyte implantáció (Aci) megpróbálja elősegíteni a porc regenerálódását. A technika azzal kezdődik, hogy egy darab natív porcot betakarítanak a teherhordó felület széléről, általában a trochlea intercondylar hornyából vagy perifériájából. Ezután ezt egy kereskedelmi laboratóriumba küldik, ahol a kondrocitákat izolálják, és arra ösztönzik, hogy szaporodjanak., Ezt a nagyobb mennyiségű porcsejtet egy második eljárás során lágyszöveti szárny alá ültetik újra. Ez a legdrágább megközelítés, de olyan potenciális előnyöket kínál, amelyek más műveletekben hiányoznak.
Ha egy hiba az eltérésből és az egyenetlen terhelésből ered, akkor egy átrendezési eljárást lehet vádolni. A patellofemorális ízületben a tibialis tubercle osteotomia javíthatja a patelláris követést. A tibiofemorális ízületben magas tibialis osteotomia vagy distalis femoralis osteotomia segíthet.,
a mai napig az osteochondralis hibák hosszú távú sebészeti eredményeit elemző szakirodalom korlátozott. A randomizált, kontrollált vizsgálat megfelelő számú beteg a különböző műveletek (beleértve a placebo), értékelésekor nem csak a rövid távú funkció, de a hosszú távú elkerülésére arthritis–a valódi intézkedések a siker–nagyon tévedhetetlen.
kockázati tényezők és megelőzés
a kockázati tényezők közé tartozik az instabil térdízület, az eltérés és a túlzott ismétlődő aktivitás., Az instabilitás kezelése, amikor ez megtörténik, elméletileg meg kell védenie az ízületi felületet, de nem világos, hogy az ínszalag rekonstrukciójának módszerei elég fiziológiásak-e ahhoz, hogy valóban megvédjék az ízületi felületet.
vegyes
valószínűleg a legjobb elkerülni az “OCD” kezdőbetűket az ízületi elváltozások leírására, mivel ez a három betű mind az “osteochondralis defektust”, mind az “osteochondritis dissecans” – t javasolhatja. Van némi átfedés a kettő között: vannak azonban fontos különbségek, amelyeket meg kell őrizni., Osteochondritis dissecans összefüggésben lehet egy hiba, de természetesen nem minden hiba jelentenek osteochondritis dissecans. Az osteochondritis dissecans kezelése és prognózisa (különösen fiatal betegeknél) teljesen más, mint általában az osteochondralis defektusoké.
Key Terms
femoralis condyle defektus, patellofemoralis defektus, osteochondritis dissecans, microfracture, osteochondralis autograft transfer, autológ chondrocyte implantáció, transtibial-trochlear groove distance
