Good Mood

absztrakt

az akut, nem szövődményes divertikulitist (AUD) általában a vastagbél divertikulum elzáródása és gyulladása okozza, és a divertikulózisban szenvedő betegek körülbelül 4-5% – ánál fordul elő., Az AUD-kezelés sarokköve hagyományosan antibiotikum-terápia volt, de paradigmaváltással a betegség mögöttes patogenezisében a bakteriális fertőzéstől a gyulladásos folyamatig, valamint az antibiotikum túlzott használatával kapcsolatos aggodalmakra, ezt a dogmát a közelmúltban megkérdőjelezték. Áttekintjük azokat a feltörekvő adatokat, amelyek támogatják a szelektívebb antibiotikum-felhasználást ebben a populációban, valamint az újabb irányelveket, amelyek ezt az álláspontot is támogatják. Bár nincsenek diszkrét algoritmusok, amelyek irányítanak minket, megpróbálunk olyan klinikai forgatókönyveket javasolni, ahol az antibiotikumok ésszerűen visszatarthatók.,

© 2018 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

a divertikulózis coli a sac-szerű kiemelkedések jelenlétét jelenti a vastagbél falában . A 70 évesnél idősebb, kolonoszkópián átesett felnőttek több mint fele véletlenszerű divertikulózissal rendelkezik . Megnyilvánulásai, valamint szövődményei diverticular betegség akut diverticulitis, tüneti egyszerű diverticular betegség (a tünetek utalnak a diverticulitis hiányában nyílt gyulladás), diverticular vérzés, valamint a szegmentális colitis kapcsolódó diverticulosis ., Az akut diverticulitis, a cikk tárgya, a divertikulum nyálkahártya gyulladásának megnyilvánulása, amely a divertikulózisban szenvedő betegek mintegy 4-5% – ánál fordul elő . Ezeknek a betegeknek körülbelül 85% – a nem szövődményes betegségben szenved . Ezenkívül a diverticulitisben szenvedő emberek körülbelül 13,3–23,4% – ánál fordul elő megismétlődés . Ez ellentétben áll a korábbi tanulmányokkal, amelyek körülbelül 25-45% – os visszaesést becsültek . Ezenkívül a visszatérő betegek kevesebb mint 6% – ánál alakulnak ki szövődmények vagy szükség van a kialakuló sebészeti beavatkozásra ., Az akut, nem szövődményes diverticulitis (AUD) a divertikuláris betegség leggyakoribb akut szövődménye .

patogenezis

a divertikulitisz patogenezise ismeretlen; azonban azt javasolták, hogy a divertikulum nyakának elzáródásából alakul ki diverticulitis, ami bakteriális proliferációhoz, helyi ischaemiához és lehetséges mikro-perforációhoz vezet . Az anaerob baktériumok a leggyakoribb azonosított szervezetek, köztük a Bacteroides, a Peptostreptococcus, a Clostridium és a Fusobacterium . Gram-negatív aerobok is tenyészthetők . Bonyolult diverticulitis (ábra., 1) úgy definiáljuk, mint egy nyílt tályog, fistula, szűkület, bélelzáródás vagy peritonitis jelenléte perforációval . A szabad perforáció csak a sürgős értékeléshez jelenlévő betegek 1-2% – ánál fordul elő . Ezenkívül a vastagbél elzáródása ritka, vagy az ödéma vagy a tályog kialakulása vagy a szűkület kialakulása miatt fellépő akut gyulladás miatt fordul elő az akut divertikulitisz ismételt támadásaiból származó krónikus hegesedés miatt .

demográfia és epidemiológia

a divertikulitist történelmileg az idősek betegségének tekintették; a divertikulitisz aránya azonban drasztikusan megnőtt a 40 évesnél fiatalabbak körében . Továbbá, van egy férfi túlsúlya a fiatal korcsoportban, mint a női túlsúly azokban nagyobb, mint 65 éves korig .,

Az Egyesült Államokban az akut diverticulitis a harmadik leggyakoribb fekvőbeteg-gasztrointesztinális diagnózis, valamint az egyik leggyakoribb gasztrointesztinális diagnózis a járóbeteg-ellátásban és a sürgősségi osztályon . Az akut divertikulitisz évente körülbelül 2,6 milliárd dollárba kerül a fekvőbeteg-költségekben .,

Bemutató

A klasszikus bemutatása acut diverticulitis a bal alsó kvadráns hasi fájdalom, bár a bemutató tünetek jelentősen eltérhet, valamint tartalmazza hasi teltség, láz, leukocytosis, változás a székelési szokás, hányinger, hányás, húgyúti tünetek . Továbbá, a betegek lehetnek jobb oldali betegség (vagy redundáns sigmoid vastagbél, amely kendő jobbra), és jelenhetnek dominánsan jobb oldali tünetek.,

diagnózis

míg a jobb oldali klinikai környezetben ésszerű és helyénvaló az akut diverticulitis empirikusan történő diagnosztizálása, a számítógépes tomográfia (CT) szkennelés lett a diagnózis fő tesztje, valamint a betegség súlyosságának és/vagy a szövődmények jelenlétének felmérése . A kolonoszkópiát általában elkerülik az akut környezetben a perforáció vagy a betegség súlyosbodásának kockázata miatt, de ha jelezzük, általában a tünetek feloldása után 4-6 héttel végezzük .,

Staging

a Staging fontos lépés a betegek osztályozásában és a megfelelő kezelés későbbi meghatározásában. Számos staging rendszert használtak, többek között Hinchey, Ambrosetti és Neff .

a Hinchey osztályozás (1 .táblázat) a vastagbél perforációját divertikuláris betegségbe sorolja. Az 1. stádiumot kicsi vagy zárt perikolikus tályogként definiálják. A 2. stádiumot kismedencei tályogként definiálják. A 3. szakasz lokalizált perforációt tartalmaz, a 4 .szakasz pedig szabad perforáció., A mortalitás kockázata a < 5% – ról az 1 .vagy 2. stádiumú diverticulitisben szenvedő betegeknél 43% – ra emelkedik a 4. stádiumú diverticulitisben szenvedő betegeknél.

Ambrosetti javasolt felülvizsgált CT besorolás 2013-ban, ahol meghatározott színpadon, mint 1 egyszerű acut diverticulitis, 2. szakasz, mint bonyolult acut diverticulitis, valamint a 3. szakasz olyan bonyolult, krónikus diverticulitis, vagy sipoly, vagy szűkület., Továbbá arra a következtetésre jutott, hogy a képalkotás nem csak megerősíti a diagnózist, hanem megfelelően fokozza a betegség súlyosságát annak érdekében, hogy a legjobban irányítsák a terápiás beavatkozásokat és felmérjék a megismétlődés kockázatát .

a NEFF osztályozás CT eredményeken is alapul . A 0. szakasz nem komplikált divertikulitisz, a divertikuláris fal megvastagodásának CT-eredményei a perikolikus zsír sűrűségével. Az 1. szakasz lokálisan bonyolult divertikulitisz, lokalizált pneumoperitoneum vagy helyi tályog CT eredményeivel. A 2. szakasz bonyolult divertikulitisz a kismedencei tályoggal, a 3. szakasz pedig egy távoli tályoggal., Végül a 4. szakasz bonyolult divertikulitisz más távoli szövődményekkel. Ezt az átmeneti osztályozási rendszert arra használták, hogy sikeresen kiválasszák a járóbeteg-környezetben megfelelően kezelhető betegpopulációkat .

kezelés

az AUD-kezelés hagyományosan antibiotikumos kezelést is magában foglal, enyhébb betegségben szenvedő járóbetegek orális gyógyszereivel és súlyosabb epizódok esetén intravénás alkalmazással., Az elmúlt évtizedben azonban felmerült egy olyan javaslat, amely talán a folyamat gyulladásosabb volt, mint a fertőző, valamint megfelelő hangsúlyt fektetett az antibiotikum-korlátozásra rezisztencia problémák miatt. Randomizált kontrollos vizsgálatok (RCTs) a forrásadó antibiotikumok meghatározott betegpopulációk kezdtek kialakulni, és felül kell vizsgálni az alábbiakban, de kedvezőek voltak ahhoz, hogy a közelmúltban Amerikai Gasztroenterológiai Egyesület iránymutatásait a kezelése akut divertikulitisz nyíltan ajánlott szelektív, nem pedig rutin, antibiotikumok alkalmazása betegeknél AUD ., Ezek az RCT-k számos európai társadalmi iránymutatás megváltoztatását is eredményezték. A dán nemzeti iránymutatások szerint nincs bizonyíték az antibiotikumok kötelező alkalmazására az AUD-ban, ezért ezeket szelektíven kell alkalmazni “a beteg általános állapotától és a fertőzés súlyosságától függően” . Egy holland multidiszciplináris munkacsoport 2013-ban arra a következtetésre jutott, hogy nincs bizonyíték az antibiotikumok rutinszerű alkalmazására enyhe, nem szövődményes divertikulitisben szenvedő betegeknél ., Felismerték, hogy az AUD kezelésében a bizonyítékok hiánya miatt a kezelést elsősorban a sebész személyes preferenciája vezérli . A Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) által támogatott divertikuláris betegségről szóló olasz Konszenzuskonferencia megállapította, hogy az antibiotikumok nem javíthatják az AUD eredményeit, és ezeket “eseti alapon” kell alkalmazni ., Végül a német gasztroenterológiai, emésztési és anyagcsere-betegségek Társasága, valamint a német általános és zsigeri Sebészeti Társaság az antibiotikumok AUD-ban történő alkalmazása ellen is ajánlott, kockázati tényezők nélkül, beleértve az immunszuppressziót is .

Az első Svédországból és Izlandról 2012-ben kiadott RCT 12 hónapos intervallumon belül értékelte az antibiotikum alkalmazásának szükségességét az AUD-ból komplikációk nélkül történő kilábalás során . 623, CT-bizonyítottan baloldali AUD-ban szenvedő beteget értékeltek., Az antibiotikumok teljes időtartama a kezelési csoportban legalább 7 nap volt, és az antibiotikumok közé tartozott egy második vagy harmadik generációs cefalosporin, metronidazol vagy karbapenem vagy pipercillin – tazobaktám intravénás alkalmazása. A szövődmények-köztük a perforáció és a tályog kialakulása-összesített aránya 1,4% – os volt. Nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget az antibiotikumokkal kezelt betegek (1%) és az antibiotikumokkal nem kezelt betegek (1, 9%) között., Ezenkívül nem volt különbség a műtét gyakoriságában, a kórházi tartózkodás hosszában, a divertikulitisz megismétlődésében, a hasi fájdalomban vagy a bél szokásának változásában. Ezekből az eredményekből a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy “az AUD antibiotikumos kezelése nem akadályozza meg a szövődményeket, felgyorsítja a gyógyulást vagy megakadályozza a megismétlődést” .

A második hollandiai RCT-ben 528, CT-bizonyítottan bal oldali szövődménymentes, akut diverticulitisben szenvedő beteget vizsgáltak, akiket 24 órán belül igazoltak ., Az antibiotikumos kezelésekre randomizált betegek 48 óra intravénás amoxicillin-klavulánsavat kaptak, amely után az útvonal összesen 10 napos kezelés után szájon át változtatható. A betegeket ezután 6 hónapig követték, hogy értékeljék a szövődményeket. Nem találtak különbséget a megfigyelési és az antibiotikum-kezelési csoportok között a bonyolult divertikulitisz, a folyamatban lévő divertikulitisz, a visszatérő divertikulitisz, a sigmoid reszekció, az újbóli felvétel, a nemkívánatos események és a mortalitás tekintetében ., Fontosabb, kórházi tartózkodás, valójában jóval rövidebb a megfigyelő csoport (2 nap), mint az antibiotikum-kezelés csoport (3 nap) a p = 0.006 . A szerzők azt javasolták, hogy az antibiotikumokat el lehet távolítani olyan betegeknél, akiknél “a nem szövődményes, bal oldali akut divertikulitisz első epizódja” van .

továbbá, van egy nagy RCT Spanyolországból, hogy folyamatban van, amelynek célja, hogy értékelje a biztonságosságát és hatékonyságát nonantibiotikus alkalmazás enyhe akut diverticulitis . A tárgyalás eredményei, ha rendelkezésre állnak, segítenek az AUD irányításának jelenlegi iránymutatásainak optimalizálásában.,

A fenti befejezett RCTs további bizonyíték, hogy az adatkészlet támogató kezelés, antibiotikum nélkül a kiválasztott betegek AUD, ami arra utal, hogy a félreértések elkerülése végett az antibiotikumok AUD nem vezet feltétlenül a további szövődmények, több kiújulás, vagy hosszabb kórházi tartózkodás. Ferrer et al. az enyhe-középsúlyos akut divertikulitiszre vonatkozó korlátozó antibiotikum-járóbeteg-kezelési rendszert értékelték, a módosított Neff-stádium szerint osztályozva. Azt találták, hogy az enyhe vagy közepes AUD-ban szenvedő betegek mintegy 88% – át sikeresen kezelték komplikációk nélküli járóbetegként ., Egy norvégiai nagy Egyetemi Kórház 244 AUD-ban szenvedő beteget vizsgált, akik közül 177-et antibiotikum nélkül kezeltek . Megerősítették, hogy az AUD antibiotikum nélküli kezelése biztonságos, mivel csak 4% – uk volt csak 1 fistulával (< 1%) a kezelés sikertelenségében szenvedő betegek komplikációjaként . Hasonló megállapításokat Mali et al. , a who 30 napos követési időszakban értékelte az AUD nemantibiotikus kezelésének hatékonyságát. Tanulmányuk megállapította, hogy 161 beteg közül egyik sem alakult ki bonyolult divertikulitisz vagy sebészeti beavatkozást igényelt ., Ezenkívül 87% – ot járóbetegként kezeltek ,csak 3% – uk igényelt kórházi ellátást. Ez egy másik fontos kérdést vet fel az AUD betegek gondozásában: vajon a járóbeteg-ellátás biztonságos, megvalósítható és hatékony-e, és számos tanulmány azt sugallja, hogy az AUD kezelése járóbetegként biztonságosan elvégezhető. Mizuki et al. 70, enyhe-középsúlyos AUD-ban szenvedő beteget értékeltek. Ezeket a betegeket 10 napig orális antibiotikumokkal kezelt járóbetegként kezelték az étrend módosításával együtt. Hatvannyolc beteg komplikáció nélkül teljesítette a kezelési protokollt ., A Kaiser Permanente Dél-Kaliforniai régió betegeinek egy másik nagy kohorszát értékelték a járóbeteg-kezelés hatékonyságára a diverticulitis kezdeti epizódja után. Etzioni et al. 693 beteget vizsgáltak, és a kezelés sikertelenségének 6% – át találták. Képesek voltak elemezni a kohorsz prediktorok járóbeteg-ellátás meghibásodása, és megállapította, hogy a betegek szabad levegő kezdeti CT volt a legnagyobb a kockázata a kezelés kudarc . Érdekes módon az életkor, a fehérvérsejtszám és az antibiotikum-kezelés időtartama nem prediktív a kezelés sikertelenségére .,

kinek kell antibiotikum-terápiát kapnia?

a bizonyítékok hiánya ellenére valószínűleg egyetértés van abban, hogy az AUD-val rendelkező egyes betegpopulációknak véglegesen antibiotikumokat kell kapniuk. Az immunhiányos betegek egy egyedülálló populáció, amelyben az AUD rosszabb kimenetelű és magas mortalitással jár, mivel ezen betegek nem képesek megfelelő és hatékony immunválaszt kifejteni ., Ezért terhes, krónikus vesebetegségben szenvedő, kollagén-érrendszeri betegségben szenvedő, krónikus kortikoszteroid-kezelésben részesülő és szeptikus betegeket általában antibiotikumokkal kell kezelni az AUD-kezelés során . Az egyébként egészséges betegek, azonban a mérgező bemutatása AUD, antibiotikum-használat kell válogatnunk, de valószínűleg igazolt a beszélgetés a beteg.

következtetés

a közelmúltban paradigmaváltás történt az AUD kezelésében, új bizonyítékokkal, amelyek alátámasztják a nemantibiotikus terápiás kezeléseket., Számos európai iránymutatás, valamint az akut divertikulitisz kezelésére vonatkozó legújabb Amerikai Gasztroenterológiai Egyesület iránymutatása, az antibiotikumok szelektív használatát támogatja, nem pedig a rutinszerű alkalmazást, az AUD-ban szenvedő betegeknél . Széles körű paramétereket is javasoltunk ennek a konzervatív megközelítésnek a megfontolására.

közzétételi nyilatkozat

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.

finanszírozási források

nincsenek finanszírozási források ehhez a cikkhez.,

szerzői kapcsolatok

cikk / publikáció részletei

Copyright / Drug dose/Disclaimer

Copyright: All rights reserved., A kiadvány egyetlen részét sem lehet más nyelvekre lefordítani, reprodukálni vagy felhasználni bármilyen formában vagy bármilyen módon, elektronikus vagy mechanikus módon, beleértve a fénymásolást, a felvételt, a mikrokopizálást vagy bármilyen információtároló és visszakeresési rendszert, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradag: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal., Tekintettel azonban arra, hogy a folyamatban lévő kutatások, változások a kormány rendeleteket, valamint a folyamatos információáramlás kapcsolatos gyógyszeres kezelés, kábítószer reakciók, az olvasó sürgette, hogy ellenőrizze a használati utasítást minden gyógyszer, az esetleges változásokat a jelzések, valamint az adagolás, valamint a hozzáadott figyelmeztetések, óvintézkedések. Ez különösen akkor fontos, ha az ajánlott szer egy új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k)., A reklámok vagy / vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára. A kiadó vagy a szerkesztő(k) vállalunk felelősséget semmilyen személyi sérülés vagy anyagi eredő bármely ötletek, módszerek, utasításokat, vagy bekezdésében említett termékek a tartalom, vagy a reklámok.