Good Mood

“mit látok, hallok és szagolok, amikor bemegyek a szobába?”Míg a szóbeli táblák kihívást jelentenek a fizikai vizsga bizonyos módon történő elvégzésére, a betegek napi vizsgálata drámaian változhat. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), azonban, van fizikális vizsgálat iránymutatások számlázási, amelyek megfelelnek sem a vizsga tanult, mint egy orvostanhallgató, sem az, amit finomított, mint egy rezidens., Ezek a különbségek, hogy mit csinálsz, és hogyan kérik, hogy dokumentálja azt vezethet diagramok, amelyek gyakran down-kódolt vagy veszélyeztetett, ha auditált. A következő vita megpróbálja megfejteni néhány ilyen csavart szabályozás, valamint tippeket és trükköket, hogyan lehet javítani a fizikális vizsgálat dokumentációját kódolás és számlázás.

” nincsenek egyenes háttámlák, nincsenek szimmetrikus arcok, sok fonnyadt orr, sőt lábak sem. Egy görbe és perverz generáció vagyunk.,”- Sir William Osler

2 nagyon különböző szabvány létezik a CMS és/vagy biztosítótársaságok számlázására: az 1995-ös és az 1997-es CMS iránymutatások. Összességében 1995 túl homályos, 1997 túl konkrét, és a felelősség, hogy válasszon az egyik vagy a másik esik a kódolási osztály.

az 1995-ös iránymutatás a testterületeket és szervrendszereket a fizikális vizsga dokumentálásának kereteként határozza meg, de azt sem mondja meg, hogy mit kell ábrázolni.

az 1997-es Irányelvek meghatározzák a kötelező fizikális vizsgaelemeket, és golyóknak nevezik őket., Egy átfogó vizsga megköveteli, hogy az összes felsorolt elemet meg kell vizsgálni, rendszerenként legalább 2 dokumentálni kell. A golyók teljes listája a bejegyzés végén található függelékben található. Ezek az iránymutatások leírják az egyetlen szervrendszer vizsgálatát is, amelyek az elsődleges szervrendszerre összpontosítanak, de más rendszerekből származó golyókat igényelnek. Ne foglalkozz ezekkel-általában egy átfogó szervrendszer-vizsgálat elvégzése és dokumentálása bonyolultabb, mint egy átfogó több rendszerű vizsga.,

* 1995. ** 1997 multi-system vizsga igényel speciális golyók minden rendszer.

munka okosabb, nem nehezebb: újraélesztése a fizikális vizsgálat

• dolgozzon ki egy strukturált, átfogó vizsga, hogy végre lehet hajtani szinte minden beteg, és használja a normál eredmények erre a vizsgára, mint a dokumentáció sablon., Ha az osztály az 1997-es irányelveket használja, olvassa el a golyókat, és válasszon rendszerenként 2-et, hogy szerepeljen a vizsgán.
• a vizsgálat része a döntéshozatalnak. A fő panasz jelzi bizonyos pozitív vagy negatív megállapításokat dokumentálni kell.
• sok EMR esetén a létfontosságú jeleket általában automatikusan behúzzák a jegyzetbe. Amellett, hogy felülvizsgálja az összes életjelet a jó betegellátás részeként, tartalmazzon egy nyilatkozatot a dokumentációban, hogy a rögzített létfontosságú jeleket felülvizsgálták.,

minta sablon normál átfogó fizikális vizsgálat

Vital Signs: P / BP / RR / SpO2 /t
áttekintettem a triage vital signs.

a 10 felsorolt tétel mind az 1995-ös, mind az 1997-es irányelvekre vonatkozik. A zárójeles piros számok az 1997-es iránymutatások golyói. A * rendszer/terület az 1997-es iránymutatásokban.

végső tippek

• bár az 1995-ös iránymutatások szerint technikailag elfogadható, kerülje a rendszer alatt csak “normál” vagy “rendellenes” ábrázolást, ehelyett soroljon fel konkrét rendellenes vagy releváns normál eredményeket.,
• Tudja meg, mely irányelveket használják a kódolók: a szervrendszerek listája többnyire azonos, de az 1997-es szabályok sokkal pontosabb információkat igényelnek.
• etikai és orvosi jogi szempontból, ha dokumentálja, vizsgálja meg! Szabó az okos mondatok, vagy a makrók listája normálisok, hogy megbízhatóan elvégzi minden beteg, minden alkalommal tartalmazza helyőrzők, hogy adjunk beteg-specifikus információhoz.
• ha a részlege írástudókat használ (vagy orvosi diákjegyeket tartalmaz), szánjon még egy másodpercet, hogy áttekintse dokumentációját a teljesség és a pontosság érdekében.,

További olvasmányok

• Értékelést & Management Services Útmutató (augusztus 2015, PDF)

A következő 12 szervrendszert ugyanaz, 1995 1997 Iránymutatás, az 1997-es Golyó felsorolt minden egyes:

Alkotmányos

• Vitális (bármely 3. a következő): ülve vagy állva BP, hanyatt fekve a VÉRNYOMÁS, a pulzusszám & rendszeresség, a légzés, a hőmérséklet, magasság, súly
• Általános Megjelenés, pl., arc)
  Nyak
  Mellkasi (beleértve a mell pedig axillae)
  Has
  Nemi szervek, ágyék, far
  Vissza (beleértve a gerinc -)
  Végtag (minden végtag számít, mint egy test terület)
  
  • Bio
  • Twitter
  • Utolsó Hozzászólás

  

  Ted Rajongó, MD

  Sürgősségi alorvos
  Department of Emergency Medicine
  George Washington Egyetem

  

  @LeDroitParkEP

  ER doki, új kiskutya apa, NPR +WaPo-függő.,parázs 2, 2016

• ED Ábrázolási pedig Kódolás: a Történelem a Jelen Betegség & Elmúlt Egészségügyi, Családi, Szociális Történelem – szeptember 5, 2016