származási hely
A származási hely, a magzati mátrix/intraventrikuláris vérzés (GM/IVH) a subependymal magzati mátrix, egy régió a fejlődő agynak, hogy maradi által kifejezés terhesség. A magzati fejlődés során a szubependimális germinális mátrix a neuronális proliferáció helye, mivel a neuroblasztok az agyi parenchyma-ba osztódnak és vándorolnak., Körülbelül 20 hetes vemhesség, neuronális proliferáció befejeződött; azonban, glialis sejt proliferáció még mindig folyamatban van. A germinális mátrix támogatja a glioblasztok felosztását és a gliális elemek differenciálódását körülbelül 32 hetes vemhességig, ekkor a regresszió majdnem teljes. A germinális mátrix sejtjei mitokondriumokban gazdagok, ezért nagyon érzékenyek az ischaemiára.
a metabolikusan aktív differenciáló sejtek ezen területének ellátása primitív és törékeny retelike kapilláris hálózat., A plexus artériás ellátása a Heubner artérián és az oldalsó striate artériákon keresztül történik, amelyek az elülső, illetve a középső agyi artériák eloszlásán belül vannak. Ez a törékeny kapilláris hálózat az a hely, ahol a GM/IVH vérzés bekövetkezik. A vénás vízelvezetés a terminális vénán keresztül történik, amely a belső agyi vénába ürül; ez viszont Galen vénájába ürül. A terminális véna és a belső agyi véna összefolyásának helyén a véráramlás iránya általában elülső irányból hátsó irányba változik.,
anatómiai osztályozás
GM / IVH négy súlyossági osztályba sorolható. Ezt a besorolást, amely prognosztikai okokból hasznos a szülők és a gondozók tanácsadásakor, az alábbiakban ismertetjük. Vegye figyelembe, hogy ez a besorolás a GM/IVH-hoz vezető események patofiziológiai leírása helyett radiológiai megjelenésen alapul.
Grade I
Subependymal régió és/vagy magzati mátrix, mint az alábbi ábrán
Fokozatú én vérzés minimális, vagy fokozatú én periventrikuláris vérzés (PVH)., Grade II.
Subependymal vérzés kiterjesztésű be az oldalsó kamrák nélkül kamrai bővítés, amint az alább látható
Közepes vagy grade II vérzés (subependymal, nem, vagy csak kevés kamrai bővítés)., Grade III.
Subependymal vérzés kiterjesztésű be az oldalsó kamrák a kamrai bővítés, amint az alább látható
vagy Súlyos fokú vérzés (subependymal, jelentős kamrai bővítés). periventricularis hemorrhagiás infarktus (PVHI)
Intraparenchymalis vérzés (korábban IV.fokozatú IVH)
patogenezis
GM / IVH-t kapilláris vérzés okozza., A GM/IVH kialakulásához hozzájáruló két fő tényező (1) az agyi autoreguláció elvesztése és (2) az agyi véráramlás és nyomás hirtelen megváltozása. Az idő előtt született egészséges csecsemők képesek szabályozni az agyi véráramlást egy autoregulációnak nevezett folyamaton keresztül. Az autoreguláció azonban bizonyos körülmények között elvész, és gyakran sérül a tüdőbetegségben szenvedő koraszülött csecsemőknél., Perlman et al And Volpe bebizonyította, hogy az autoregulációról a nyomás-passzív keringési mintára való áttérés fontos lépésnek tűnik a GM/IVH kifejlesztésében egy sor vizsgálatban. Ezeknek a vizsgálatoknak az alapja az, hogy amikor egy nyomás-passzív keringési mintát megtámadnak az agyi véráramlás és a nyomás ingadozásával, vérzés léphet fel.
az újszülöttek autoregulációs képességei a születéskor a terhességi korral arányosan változnak., A perfúziós nyomás tartománya, amely felett egy koraszülött újszülött szabályozhatja a regionális agyi véráramlást, szűkebb és alacsonyabb, mint az időben született csecsemőké. Autoreguláció hiányában a szisztémás vérnyomás lesz az agyi véráramlás és nyomás elsődleges meghatározója, nyomás-passzív helyzet. Ebben az állapotban minden olyan állapot, amely befolyásolja a szisztémás vérnyomást, különösen a vérnyomás gyors változását, PVH/IVH-t eredményezhet.,
Több esemény az agyi keringés gyors változását eredményezheti, ami potenciálisan elsöpri az újszülött károsodott autoregulációs mechanizmusait., Ezek az események közé tartozik az aszinkron közötti spontán és mechanikusan szállított levegőt; születés; ártalmas eljárások ellátás ad; becseppentése mydriatics; légcső szívó; pneumothorax; gyors térfogat-tágulás (ISO-ozmotikus vagy hiperozmotikus, mint a nátrium-hidrogén-karbonát); gyors kolloid infúzió (pl csere transzfúzió); rohamok; és változások pH, PaCO2 (parciális nyomás szén-dioxid), és PaO2 (parciális nyomás az oxigén). Specifikus metabolikus rendellenességek (pl hypocarbia, hypercarbia, hypoxaemia, acidosis) szintén megzavarhatják a csecsemők autoregulációs képességeit., Bár lehetséges lehet elkerülni vagy minimalizálni a fent említett események egy részét (gyors térfogat-tágulás), egyesek természetüknél fogva elkerülhetetlenek (születés), mások gyakran találkoznak a beteg nagyon alacsony születési súlyú (VLBW) csecsemők gondozásában (mechanikus szellőzés, vérgázok megváltozása).
a károsodott autoregulációs képesség az agyi véráramlás és a nyomás gyors változásával párosulva vérzést okozhat. Az éretlen csíramátrix kapillárisai nem rendelkeznek sem az endothel sejtek közötti szoros csomópontokkal, sem az erős alagsori membránnal., Ezért a megnövekedett áramlás és nyomás megrepedhet a finom kapillárisokban, ami vérzéshez vezethet.
egy sor vizsgálatban Perlman et al leírta az agyi véráramlás és a légzési minta kapcsolatát koraszülött csecsemőknél. Eredményeik arra utalnak, hogy ha a mechanikus lélegzet nem szinkronizálódik a beteg erőfeszítéseivel, akkor a vérnyomás beat-to-beat ingadozása következik be, ami az agyi perfúzió és az azt követő GM/IVH ingadozását eredményezi., Az ingadozások csökkentésére irányuló beavatkozások a csecsemő légzési erőfeszítéseinek farmakológiai izomblokád általi elnyomásával megakadályozták a vérzést. A gépi lélegeztetés és a beteg erőfeszítései között aszinkron nélküli betegek vérnyomása stabil volt, az agyi perfúzió stabil volt, és alacsonyabb volt a vérzés gyakorisága. Hasonló kísérleti modellek mutattak ki összefüggést az iszkémiát vagy vérzéses sokkot követő Gyors térfogatbővülés és a GM/IVH között.,
a fenti vita alapján úgy tűnik, hogy a GM/IVH kialakulása két lépésben történik; az agyi autoreguláció elvesztését az agyi perfúzió gyors változása követi. Továbbá, mivel az artériás nyomás tartománya, amely felett egy koraszülött újszülött képes fenntartani az autoregulációt, szűk, a vérnyomás hirtelen nagy változásai eláraszthatják az újszülött képességét az agyi keringés védelmére, és GM / IVH-t eredményezhetnek. Kísérleti modellek is leírják ezt a fejlődést. A gazda tényezők módosíthatják a GM/IVH mechanizmusait., Többek között ezek a tényezők közé tartoznak a koagulopathia, a sav-bázis egyensúly, a hidratáció, valamint a hipoxia-ischaemia.
a fent említett mechanizmusok az I., II.és III. A PVHI patogenezise különbözik. Vérzések a korábban említett, mint grade IV vérzések jelennek meg, hogy az eredmény a vérzéses vénás infarctus elhelyezett terminál eret a feeder hajók, valószínűleg elsősorban összefüggő, a megnövekedett vénás nyomás következő vagy kapcsolódó fejlesztési alacsonyabb minőségű vérzések., Valójában a “periventricularis vérzéses infarktus” kifejezés használata előnyös a “IV.fokozatú vérzés” kifejezésnél.”Ennek a terminológiának a használata hangsúlyozza a jelenlegi elméletet, miszerint a PVHI az alacsonyabb fokú vérzés szövődménye, nem pedig ugyanazon patofiziológiai események súlyosabb változata. Lásd az alábbi képeket.
periventricularis hemorrhagiás infarktus (PVHI) porencephalicus ciszta kialakulásával. 
periventricularis vérzéses infarktus (PVHI) mágneses rezonancia képalkotáson (MRI)., a következmények patogenezise
a GM/IVH fő következményei az agyi parenchyma pusztulásához és a posztemorrhagiás hydrocephalus kialakulásához kapcsolódnak. Ezenkívül a kamrai-peritoneális sönt elhelyezés (elsősorban fertőzés) következményei hozzájárulhatnak a rossz neurodevelopmentális eredményekhez.
parenchymás vérzést követően a nekrotikus területek cisztákat képeznek, amelyek a kamrákkal (porencephalic ciszták) szomszédosak lehetnek., Az agyi bénulás a GM/IVH után megfigyelt elsődleges neurológiai rendellenesség, bár mentális retardáció és rohamok is előfordulhatnak.
az agyi bénulás előfordulása az agy periventricularis régiójának anatómiai szerkezetéhez kapcsolódik. A kortikális gerincmotorok ebben a régióban futnak. A fehér Anyag úgy van elrendezve, hogy az alsó végtagokat beidegző pályák a kamrákhoz legközelebb legyenek, majd a törzset, a karot és végül az arcot beidegző részek., Ez az anatómiai megállapodás beszámoló a nagyobb fokú motor zavar a végtagokban, mint az arc (görcsös hemiplegia az egyoldalú elváltozások, valamint görcsös diplegia vagy kvadriplégiáról a kétoldalú elváltozások). A periventricularis motoros traktusok megsemmisítése mellett maga a csíramátrix megsemmisítése is előfordulhat. A gliálsejt-prekurzorok elvesztésének hosszú távú hatásai nem ismertek.
a második mechanizmus, amellyel a hosszú távú neurológiai kimenetel megváltoztatható, a posthemorrhagiás hydrocephalus kialakulásával jár., A mechanizmus, amely által a hydrocephalus fejleszteni közé tartozik a (1) csökkent felszívódását agyi-gerincvelői folyadék (LIQUOR) másodlagos akadály, a pókhálószerű bélbolyhok a vér vagy törmelék vagy a fejlesztés obliteratív arachnoiditis váltotta ki (azaz a kommunikáló hydrocephalus), illetve (2) akadály, hogy LIQUOR keringés (ie, obstruktív hydrocephalus).
meg kell jegyezni, hogy mivel a GM/IVH kialakulása az agyi véráramlás megváltozásával függ össze, figyelembe kell venni az agy más részeinek sérülését., A GM/IVH-val esetlegesen előforduló két rendellenesség a globális hipoxiás-ischaemiás sérülés és a periventricularis leukomalacia (PVL). A PVL a periventrikuláris fehér Anyag rendellenessége, hasonlóan a PVHI-hez. A PVL, a nem vérzéses ischaemiás nekrózis mechanizmusa azonban lényegesen különbözik a PVH/IVH összes fajtájától, beleértve a PVHI-t is. Mind a PVL, mind a globális hipoxiás-ischaemiás sérülés jelentősen befolyásolhatja az ilyen rendellenességekkel érintett csecsemők neurológiai kimenetelét.,
bár a periventricularis fehér mater pusztulása közvetlenül összefügghet a motoros rendellenességek (agyi bénulás) későbbi kialakulásával, a glialis sejt prekurzorok elvesztése szintén jelentős lehet. A glialis sejtek fontosságát a központi idegrendszer szerkezeti fejlődésében és támogatásában már régóta felismerték. A metabolikus támogatásban betöltött szerepek és a sérülésekre adott válasz alakult ki. Patkánymodellekben például úgy tűnik, hogy a gliasejtek szerepet játszanak a neuronális sérülésből eredő károk korlátozásában és a funkció sérülés utáni helyreállításában., Ezeknek a funkcióknak a szerepe a germinális mátrix pusztulásával járó újszülött agyi sérülésekben még meg kell határozni.
az agyi véráramlás változásainak jelentősége talán nagyobb jelentőséggel bír, mint korábban felismerték, nemcsak a vérzés kialakulásában, hanem a diffúz agyi sérülésekben is. Például a vizsgálatok kimutatták az agyi véráramlás változását az indometacin gyors infúziója során, növelve annak aggodalmát, hogy a profilaktikus alkalmazás csökkentheti a GM/IVH kockázatát, miközben növeli a PVL kockázatát., Szerencsére ez nem bizonyult igaznak. Valójában az indometacin profilaxist kapó betegek nagy utánkövetési vizsgálata során a Ment et al kimutatta, hogy bár az indometacin profilaxis nem eredményezett jobb motoros kimenetelt, a kognitív és verbális eredmények javultak a profilaxis során.
Az egyik leggyakrabban a fent leírt jelenhet meg nem egyeztethető össze, hogy a megfigyelés; azonban nehezen érthető változtatás agyi véráramlás engedély, valamint a sejtek energia felhasználás lehet beneficially által érintett indometacin., Az, hogy ezek a megállapítások nem felelnek meg a korábbi eredményeknek, vonatkozik.
a profilaxis szempontjából leginkább előnyös betegek kiválasztása részben magyarázhatja ezeket az eredményeket. Például a fent közölt adatok nyomon követési elemzése azt sugallta, hogy a hím csecsemők nagyobb valószínűséggel részesülhetnek indometacin profilaxisban, mint a nőstény csecsemők., A funkcionális mágneses rezonancia képalkotást (MRI) alkalmazó iskoláskorú gyermekeknél végzett nyomonkövetési vizsgálatok azt sugallják, hogy kognitív különbségek vannak az indometacin profilaxissal kezelt férfiak és a placebóval kezelt férfiak között, azonban az ügy még mindig megoldatlan. Egy másik csecsemőkorcsoport elemzésében Ohlsson et al különbségeket talált az indometacin férfiakban és nőkben kifejtett hatásában, de ez részben a női csecsemőkre gyakorolt káros hatásnak tudható be.,
így a fent tárgyalt nagy multicentrikus vizsgálatok ellentmondásos eredményei alapján a koraszülött csecsemőknél az indometacin profilaxis hosszú távú előnyei továbbra is vita tárgyát képezik. Valóban, egy meta-analízis frissítve 2010-ben, Fowlie et al megállapította, hogy mivel a támogatás hiánya a hatása hosszú távú eredmények, a döntés, hogy használni indometacin profilaxis függ annak fontosságát, hogy a rövid távú eredmények (csökkent előfordulási gyakorisága a tüneti nyitott ductus arteriosus) ahelyett, hogy javult a hosszú távú eredmények.
