Anterolaterális Cordotomy
Az oldalsó spinothalamic bélrendszer található az oldalsó funiculus, a gerincvelő, a keresztezett út, amely továbbítja a legtöbb fájdalmat, valamint a hőmérséklet-bemenet, a központi idegrendszeri, illetve számos eljárást írtak le, hogy megzavarom ezt az utat, beleértve a nyitott, vagy percutan cordotomy, valamint commissural vagy középvonali myelotomy., Az Open cordotomiát, amint azt William Gibson Spiller és Edward Martin először 1912-ben írta le, laminectomián keresztül altatásban végzik a beteggel. A nyílt eljárást azonban nagyrészt felváltották a kevésbé invazív perkután technikák, amelyek általában kevesebb morbiditással járnak, következésképpen általában jobban tolerálják az előrehaladott rákos betegek, akik betegek lehetnek és gyengék.24-28 Mullan és colleagues28 kezdetben perkután C1–2 cordotomiát írtak le., Bár az eljárás a kezdeti leírás óta jelentősen fejlődött, kiváló lehetőség marad a refrakter rákos fájdalom kezelésére.
cordotomiás vagy középvonalbeli myelotomiás betegek esetében a fájdalom súlyosságának elegendőnek kell lennie az eljárás és az azzal járó kockázatok igazolásához. Ebben az értelemben fontos, hogy megpróbálja elkülöníteni a fizikai fájdalom (biológiai) miatt a mögöttes rák és az érzelmi szenvedés kapcsolatos depresszió és más társadalmi-gazdasági és másodlagos nyereség kérdések (pszichoszociális)., Szintén, mint minden romboló eljárás, minden ésszerű noninvazív módszerek fájdalom ellenőrzés kellett volna kísérelni, és nem biztosítja a megfelelő fájdalomcsillapítás.
a perkután cordotomia leggyakoribb indikációja az opiát-rezisztens vagy opiát-toleráns rákos fájdalomban szenvedő beteg. Valójában a legtöbb cordotomiás jelölt nem reagált megfelelően a hosszú hatású orális opiátok és/vagy intraspinális opiátok nagy adagjaira., Egyes betegeknél különböző okok miatt előfordulhat, hogy az intraspinális opiátok nem jelentenek gyakorlati vagy életképes megoldást a fájdalom kezelésére, ebben az esetben a perkután cordotomia kiváló alternatíva marad. Perkután cordotomia is használták más patológiás körülmények között, mint a gerincvelő sérülés fájdalom, sugárzás plexitis, postamputáció csonk fájdalom (fantom fájdalom nem reagál cordotomy), fájdalom tabes dorsalis, sőt kezelhetetlen fájdalom sikertelen hátműtét.24
a beteg kiválasztásának másik fontos szempontja a fájdalom patofiziológiája., Általában a cordotomia hatékonyabb a nociceptív, mint a neuropátiás fájdalom szindrómák esetében. A perifériás nociceptorok folyamatos aktiválásából eredő fájdalom, mint például a hosszú csont rák által történő bevonása, valamint az idegplexusok közvetlen összenyomásából vagy beszivárgásából eredő fájdalom, a perkután cordotomiára legjobban reagáló két feltétel. A központi fájdalom és a hyperpathia vagy allodynia okozta fájdalom reagálhat a cordotomiára, de kevésbé kiszámíthatóan, mint a korábban felsorolt állapotok. A fájdalom helye egy másik fontos szempont., A megfelelően elvégzett C1-2 perkután cordotomia megbízhatóan fájdalomcsillapítást eredményez a C5 dermatome-ig.24 fájdalom, amely következetesen rostral a C5, valamint a fájdalom a fej nem hatékonyan kezelik cordotomy. Az egyoldalú lokalizált fájdalmat sokkal hatékonyabban kezelik, mint a kétoldalú vagy középvonalbeli fájdalmat, amely kétoldalú eljárást igényel. Az egyoldalú cordotomia viszonylag alacsony kockázatú eljárás, míg a kétoldalú C1-2 cordotomia szignifikánsan magasabb szövődményeket hordoz.,24,26
a cordotomia szempontjából figyelembe vett betegeknek korlátozott várható élettartammal kell rendelkezniük, általában kevesebb, mint 12 hónap, mivel a cordotomia fájdalomcsillapító hatásai gyakran nem állandóak. Valójában a cordotomia által termelt fájdalomcsillapítás idővel elhalványul, a fájdalom pedig egyidejűleg megismétlődik. Egyes betegeknél tükörfájdalom is kialakulhat (az eredeti fájdalommal megegyező testfelületet érintő ellenoldali fájdalom), amelyet nehéz lehet kezelni. Végül nem lehet orvosi ellenjavallat az eljáráshoz., A kiindulási tüdőfunkció értékelése fontos ebben a tekintetben, mivel a C1–2 perkután cordotomia károsíthatja az ipsilaterális retikulospinális utat, amely a spinotalamikus traktus nyaki rostjaival szomszédos. Ez az út a medulla légzőközpontjából származik, és eszméletlen vagy automatikus légzést közvetít. Ha mindkét tüdő normális, ennek az útnak az egyoldalú károsodása klinikailag nem jelentős., Azonban, ha van mögöttes pulmonalis elégtelenség, különösen a tüdő oldalán ellentétes a cordotomia, vagy elvesztése eszméletlen légzés alapbetegség, mint a Pancoast tumor, akkor elvesztése retikulospinalis útvonal vezethet életveszélyes légzési kompromisszum, sőt halálos alvási apnoe (Ondine átok).
A Cordotomiát a beteg fekszik helyi érzéstelenítéssel, könnyű intravénás szedációval, hogy visszajelzést kapjon a betegtől.24 laterális fluoroszkópiát használnak a C1–2 szint ábrázolására, subarachnoid punkciót végzünk., A CSF áramlásának megerősítése után több milliliter tartósítószermentes kontrasztot injektálunk a fogazott szalag azonosítására, amely meghatározza a gerincvelő vízszintes egyenlítőjét. A spinotalamikus út csak ventrálisan helyezkedik el a fogazott ínszalaghoz. A hőmérséklet-ellenőrző cordotomy elektróda (hasonló a DREZ elektróda) ezután behelyezzük a gerincvelő csak ventrális a fogazott ínszalag. Az intraoperatív stimulációt az elektróda fiziológiás lokalizációjára végezzük., Ne feledje, hogy a spinotalamikus traktus szomatotopikusan szervezett, úgy, hogy a szakrális és ágyéki rostok találhatók több háti és oldalirányban, míg a nyaki rostok valamivel több ventrális és medialis. Általában az elektróda megfelelő elhelyezésével a beteg fájdalmas vagy meleg érzést ír le a fájdalom eloszlásában. A cél megerősítését követően az RF léziót általában körülbelül 60 másodpercig 75°C-tól 80°C-ig végezzük., A végpont a fájdalom és a hőmérséklet érzékelésének csökkentése vagy megszüntetése, amely átfedi a fájdalom területét, és több dermatomát is szétfeszít. Az egyoldalú cordotomia legjelentősebb szövődménye az ipsilaterális lábgyengeség a közeli corticospinalis rostok károsodása miatt. Egyéb szövődmények közé tartozik a meningitis és a postcordotomiás dysesthesia (10% -15%).
nehéz, ha nem lehetetlen, a különböző szerzők eredményeit korrelálni és összehasonlítani a kiválasztási kritériumok változékonysága és az eredmény meghatározása miatt a fájdalomcsillapítás szempontjából., Tasker24 áttekintette és összegyűjtötte az egyoldalú perkután cordotomia 21 közzétett sorozatának adatait, beleértve saját személyes sorozatát is. A betegek 63-90% – ánál jelentettek teljes fájdalomcsillapítást, a betegek 59-96% – ánál “jelentős” fájdalomcsillapítást. 136 betegből álló sorozatban a betegek 72% – ánál, illetve 84% – ánál fordult elő a célfájdalom teljes vagy jelentős enyhülése. Így a Tasker személyes sorozatában szenvedő betegek 28% – ánál tartós fájdalom volt a célterületen.
Ischia és coworkers25 69 olyan beteget vizsgáltak, akiknél neoplasztikus csigolyacsontfájdalom miatt cordotomiát végeztek., Hetvenegy százaléka a betegek úgy gondolták, hogy részesült a műtét, megszerzése vagy teljes fájdalomcsillapítás vagy jelentős csökkenése fájdalom támadható, hogy ellenőrizzék a fájdalomcsillapítók. Ischia és coworkers25 később beszámoltak az egyoldalú perkután cordotomia eredményeiről egy 119, tüdőrákban másodlagos cervicothoracic-és mellkasi fájdalomban szenvedő betegből álló csoportban, akiket egészen a halálig követtek. A betegek körülbelül egyharmada teljes fájdalomcsillapítást élvezett a halál idejéig., A betegek 81% – A azonban teljes fájdalomkontrollt ért el cordotomiával és fájdalomcsillapító gyógyszerek hozzáadásával. Az Amano és az associates26 egy 221 betegből álló sorozatban hasonlította össze az egyoldalú kezelés eredményeit a bilaterális cordotomia eredményeivel.26 egyoldalú magas nyaki cordotomiát végeztek 161 betegben, akiknek kétoldalú eljárásai voltak 60-ban. A teljes vagy csaknem teljes fájdalomcsillapítást a kétoldalú vagy egyoldalú eljárásokon átesett betegek 95% – ánál, illetve 82% – ánál jelentették. Összességében a perkután cordotomia az összes beteg mindössze 5% – ánál nem okozott még tolerálható fájdalomcsillapítást., Végül a Kanpolat és a colleas27 CT-vezérelt perkután cordotomiát végzett 67 rosszindulatú betegségben szenvedő betegen. A teljes fájdalomkontrollt a betegek 97% – ánál sikerült elérni. A betegek alig több mint kétharmadában a szerzők szelektív cordotomiát tudtak végrehajtani, ami azt jelenti, hogy a fájdalomcsillapítást a fájdalom eloszlására korlátozott területen állították elő.
az egyoldalú cordotomia után számos magyarázat van a tartós fájdalomra., Általában a postcordotomiás fájdalom három különböző kategóriába sorolható: (1) az eredeti fájdalom, amely nem enyhül, (2) az eredeti fájdalom, amely csak megismétlődik, és (3) új fájdalom.24 kimutatták, hogy a cordotomia következetesen csökkenti a nociceptív fájdalmat. Ezért a fájdalom enyhítésének elmulasztása azt jelezheti, hogy a fájdalom, amelyre az eljárást elvégezték, jelentős neuropátiás komponenssel rendelkezik, amelyet a cordotomia nem következetesen enyhít. Alternatív megoldásként az eredeti fájdalom kétoldalú lehet, vagy jelentős középvonal-komponenssel rendelkezik, ebben az esetben kétoldalú eljárást kell figyelembe venni., Gyakran előfordul, hogy az eredeti fájdalom csak a cordotomia után néhány naptól több hónapig visszatér. Sok esetben ez a fájdalomcsillapítás szintjének regressziójának köszönhető, ebben az esetben az eljárást meg kell ismételni. Egyes betegeknél a cordotomia után új fájdalom alakul ki. A cordotomia által termelt fájdalomcsillapítás szintje felett ugyanazon az oldalon elhelyezkedő új fájdalom esetén gyanakodni kell az alapbetegség progressziójára. A betegség progressziója új neuropátiás fájdalom szindróma kialakulásához is vezethet., Az új fájdalom harmadik oka a postcordotomiás dysesthesiák kialakulása. A fájdalom kialakulása a test oldalán az eredeti fájdalommal szemben a betegség progresszióját vagy a tükörfájdalom kialakulását is jelezheti.
