Good Mood

amit minden klinikusnak tudnia kell

Thrombocytopenia, amelyet 150 x 109/L-nél kisebb vérlemezkeszámként határoznak meg,csak a vérszegénység, mint a terhesség alatt előforduló leggyakoribb hematológiai rendellenesség, amely a terhességek 7-10% – ában fordul elő. A 100 x109/L-nél kisebb vérlemezkeszámot a terhes nők mindössze 1% – ánál figyelték meg, ami egy nemzetközi munkacsoport által 2010-ben a vérben közzétett meghatározás.,

normál terhesség esetén a vérlemezkeszám körülbelül 10% – kal alacsonyabb, mint a nem terhes állapotban, és a terhesség előrehaladtával csökken. Ennek ellenére a legtöbb nő még mindig vérlemezkékkel rendelkezik a normál szinten. A terhesség alatti thrombocytopenia esetek többségében a thrombocytopenia enyhe, és nem jár jelentős morbiditással az anya, a magzat vagy az újszülött számára.,

esetenként a thrombocytopenia egy súlyos, az anya és a magzat számára jelentős morbiditással járó orvosi rendellenesség része lehet, és a klinikusok előtt álló kihívás az anya és a magzat számára jelentett kockázat szintjének meghatározása.

diagnózis és differenciáldiagnózis

terhességgel összefüggő versus Nem terhességgel összefüggő

a thrombocytopenia okai lehetnek a terhesség specifikus szövődményei, a terhesség gyakoriságának növekedésével járhatnak, vagy nem állnak kapcsolatban a terhességgel.,

terhesség-specifikus szövődmények

a terhességi thrombocytopenia, más néven a terhesség véletlen thrombocytopenia, a thrombocytopenia leggyakoribb oka a terhesség alatt, amely az esetek mintegy 75% – ában fordul elő. Ez a kizárás diagnózisa, nem állnak rendelkezésre megerősítő tesztek. Általában enyhe thrombocytopeniát okoz, az esetek többségében a vérlemezkeszám 130-150 x 109/L. A legtöbb szakértő ezt a diagnózist valószínűtlennek tartja, ha a vérlemezkeszám 70 x 109/l alá esik.,

a második trimeszter és a harmadik trimeszter közepén fordul elő, és nem jár anyai vérzéssel. A terhesség alatt nem lehet különbséget tenni a terhességi thrombocytopenia súlyosabb formája és az elsődleges immun thrombocytopenia (ITP) között, mivel mindkettő a kizárás diagnózisa., A thrombocytopenia, hogy az összhangban legyen a terhességi thrombocytopenia, a nők nem történelem, thrombocytopenia (kivéve egy korábbi terhesség alatt), a thrombocytopenia kell megoldani spontán módon (általában röviddel a szülés után) belül 1-2 hónap minden esetben a magzat/újszülött nem érintheti thrombocytopenia.

a Preeclampsia a második leggyakoribb oka a thrombocytopenia kialakulásának a második és harmadik trimeszter végén, és a szülés során a thrombocytopenia esetek 21% – át teszi ki., A Thrombocytopenia lehet a preeclampsia egyetlen kezdeti megnyilvánulása. Az 50 x 109/L-nél kisebb vérlemezkeszám a preeklampsziában ritka, az esetek kevesebb mint 5% – ában fordul elő. Az intravaszkuláris hemolízis, valamint az emelkedett LDH-és transzaminázszintek kevésbé súlyosak, mint a HELLP-szindrómában.

a HELLP-szindrómát hemolízis (kóros perifériás vérfilm, LDH >600 U/L vagy bilirubin >1.,2 mg/dL), emelkedett májenzimek (aszpartát aminotranszferáz >70 E/L) és alacsony vérlemezkék (<100 x 109/L). A HELLP a súlyos preeclampsia eseteinek 10-20% – ában fordul elő. A betegség egy, két vagy három összetevőjét a súlyos preeclampsia részleges formájaként írták le. A súlyos morbiditás kockázata általában az egyre súlyosabb thrombocytopeniával korrelál. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) a súlyos esetek 80% – át bonyolítja.,

a terhesség akut zsírmája (AFLP) egy olyan rendellenesség, amelyet 7000-20 000 terhesség közül 1-nél észleltek, 15% anyai mortalitással. Jelentős klinikai és biokémiai átfedésben van a preeklampsziával és a HELLP-vel. Laboratóriumi eredmények közé tartozik normochromic normocytic anaemia, nincs vagy enyhe bizonyíték mikroangiopátiás hemolízis és alacsony vérlemezkék, ami esetenként kevesebb, mint 20 x109 / L. emelkedett transzaminázok állandó jellemzője. Alacsony protrombin idő, fibrinogén és antitrombin szint figyelhető meg az emelkedett bilirubinszint mellett (általában >5 mg/dL).,

terhességgel összefüggő állapotok

thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) egy életveszélyes állapot, melyet mikroangiopátiás hemolitikus anémia, thrombocytopenia, láz, neurológiai rendellenességek és veseműködési zavar jellemez. Ez az ADAMTS13 VWF hasító fehérje hiánya miatt következik be. A TTP gyakoribb a nőknél (3:2), és 25 000 terhességből 1-nél fordul elő. Nem specifikus a terhességre, de az esetek 5-25% – ában a terhességgel összefüggésben fokozott gyakorisággal fordul elő., A laboratóriumi eredmények mikroangiopátiás hemolitikus anémiát, negatív közvetlen antiglobulin-tesztet és normál koagulációs vizsgálatokat (protrombin idő, aktivált parciális thromboplastin idő (APTT), fibrinogén és D-dimerek) mutatnak. A vesekárosodás általában enyhe.

A hemolitikus urémiás szindróma (HUS) a TTP-hez hasonló mikroangiopátia, de túlnyomórészt vese bevonásával. Az atipikus HUS TTP-től való megkülönböztetésének hasznos klinikai jellemzője a megjelenés időzítése; a HUS legtöbb esetben a szülés utáni hetekben fordul elő. A komplement rendellenességek a terhességgel összefüggő betegségben szenvedő esetek 90%-ában vannak jelen.,

a terhesség alatt kialakuló disszeminált intravaszkuláris koaguláció gyakran drámai klinikai megjelenést mutat a mögöttes okozati szülészeti események miatt. A placenta leválása, a magzatvíz embólia és a méhrepedés mind a véralvadási rendszer mélyreható aktiválódásához és a véralvadási faktorok súlyos fogyasztásához vezet. Az anyai szepszis és a megtartott magzati szövet A DIC-hez vezethet, sokkal alattomosabb módon, a trombocitopénia pedig a bemutató funkció.,

nem terhességhez kapcsolódó

primer immun thrombocytopenia (ITP) a terhesség alatt thrombocytopeniás nők körülbelül 3% – ánál fordul elő, 1000-10 000 között. Ez az izolált alacsony vérlemezkeszám leggyakoribb oka az első és a második trimeszterben. Terhesség előtti vérlemezkeszám vagy ITP-kórtörténet nélkül a terhesség alatt lehetetlen lehet megkülönböztetni a terhességi thrombocytopeniától, mivel mindkettő kizárási diagnózis.,

a szisztémás lupus erythematosus (SLE) vagy az antifoszfolipid antitest szindróma thrombocytopeniát okozhat, ami általában kevésbé súlyos, mint az ITP-vel kapcsolatos.

az öröklött thrombocytopeniák először a terhesség alatt jelentkezhetnek. A 2b Von Willebrand-kór (2B típusú VWD) a VWD ritka altípusa, fokozott affinitással a vérlemezke-receptor glikoprotein 1b-hez. ez spontán thrombocyta aggregációt eredményez és felgyorsítja a thrombocytopeniához vezető vérlemezke-clearance-t., A May-Hegglin anomália egy autoszomális domináns vérlemezke-rendellenesség, amelyet thrombocytopenia, nagy vérlemezkék és a fehérvérsejtekbe való felvétel jellemez. A legújabb tanulmányok összekapcsolták a MYH9 génnel.

a malignus hematológiai rendellenességek a thrombocytopenia Nagyon ritka okai a terhesség alatt, beleértve a metasztatikus infiltratív csontbetegséget és a csontvelő szindrómákat, mint például a myelodysplasia.

vírusfertőzés

a súlyos folát-vagy B12-hiány alacsony vérlemezkeszámot okozhat, amelyet általában alacsony vörös – fehérvérsejtszám kísér., A periconceptuális folsav gyakori alkalmazása jelentősen csökkentette ennek előfordulását a terhesség thrombocytopenia okaként.

a gyógyszereket ritkábban alkalmazzák terhesség alatt, mint a terhességen kívül, de a thrombocytopenia lehetséges okának kell tekinteni. A nem frakcionált heparin heparin indukálta thrombocytopeniát (HIT) okozhat.

a vírusfertőzések a thrombocytopenia gyakori átmeneti okai a terhesség alatt. A citomegalovírus, az Epstein-Barr vírus, a HIV, a hepatitis B és a C mind thrombocytopeniát okozhat.,

Diagnosztikai megközelítés

Egy terhes nő, egy új bemutatót a thrombocytopenia kellett volna egy teljes diagnosztikai értékelése, beleértve a történelem, fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok, hogy megpróbálja azonosítani a legvalószínűbb kiváltó oka, szűkül le, mert alapján lehetséges, mégpedig a fent leírt.

a kórelőzménynek meg kell győződnie a terhesség előtti alacsony vérlemezkeszám jelenlétéről, ha ismert, bármely előírt vagy vény nélkül kapható gyógyszerről, valamint arról, hogy van-e személyes vagy családi anamnézisében vérzési rendellenességek vagy autoimmun jelenségek.,

a legfontosabb kezdeti laboratóriumi vizsgálat minden terhességi korban egy perifériás vérkenet, amely megerősíti, hogy az alacsony vérlemezkeszám valódi, és kizárja a mikroangiopátiát. Ezt követően vita tárgyát képezi a további vizsgálatok elvégzéséhez szükséges thrombocytopenia szintje, mivel sokan 100 x 109/L-nél kisebb szintet használnak olyan határpontként, amely alatt további vizsgálatokat kell végezni.

alvadási rendellenességek (protrombin idő, antitrombin, fibrinogén, APTT, D-dimerek) szűrését kell végezni, mivel tudatában van annak, hogy az APTT terhesség alatt lerövidül., Májfunkciós vizsgálati rendellenességek (bilirubin, albumin, összfehérje, transzferázok és alkalikus foszfatáz) és fertőző okok szűrése javasolt, valamint antifoszfolipid antitestek, lupus antikoaguláns és szerológia alkalmazása az SLE esetében is javasolt. A pajzsmirigy-diszfunkciót gyakran észlelik a terhességgel és az ITP-vel összefüggésben, és ezt rutinszerűen kell elvégezni. Az autoimmun hemolízis kizárásához közvetlen antiglobulin tesztre van szükség.,

Ha van a családban a vérzés vagy a thrombocytopenia, laboratóriumi vizsgálat típusa 2B VWD kell végezni, beleértve a VWF tevékenység, ristocetin-indukálta thrombocyta-aggregációt, valamint multimeric elemzése VWF.

a csontvelő vizsgálata ritkán javallt terhesség alatt, és a malignitás gyanúja a kevés indikáció egyike. Az ITP diagnózisához nem szükséges. Mint a nem terhes betegeknél, a vérlemezke-gátló antitestek nem jelentenek értéket az ITP terhesség alatt történő diagnosztizálásában.,

ITP

vérlemezkeszám:

>30 x 109/L – 1.és 2. trimeszterben nem szükséges kezelés

>50 x 109/L – biztonságos eljárások

>80 x 109/l – regionális érzéstelenítés lehetséges

általában 100 x 109/l-nél nagyobb vérlemezkeszámú nőknél a havi monitorozás megfelelő az első és a második trimeszterben., A monitorozásnak gyakoribbá kell válnia a terhesség előrehaladtával, ha a vérlemezkeszám 80-100 x 109/L alá csökken, vagy ha megmagyarázhatatlan vérzés vagy kiterjedt véraláfutás alakul ki, tanácsos konzultálni a hematológiai kollégákkal.

az ITP terhesség előtti kezelésének célja a normális vérlemezkeszám helyett a biztonságos, nem pedig a normális vérlemezkeszám elérése és fenntartása a vérzéses szövődmények kockázatának minimalizálása érdekében., Szakértői vélemény és retrospektív vizsgálatok arra utalnak, hogy a terhesség első és második trimeszterében a 30 x 109/L-nél kisebb vérlemezkeszámú tünetmentes betegeknek nincs szükségük kezelésre. Ha a beteg tüneti, ha a vérlemezkék kevesebb, mint 30 x 109/L, vagy ha eljárásra van szükség, akkor kezelésre van szükség. A több mint 50 x 109/L-es szám általában megfelelő az eljárásokhoz.,

Kezelés

• Első sor — IVIg/kortikoszteroidok

• Egyéb opciók — Anti-D-t; azatioprin; nagy dózisú metilprednizolon; splenectomia; ciklosporin; rituximab

• Ellenjavallt — danazol; vinca alkaloidok; ciklofoszfamid

Első vonalbeli terápia hasonló a nonpregnant beteg, intravénás gammaglobulin (IVIg), orális kortikoszteroidok. Azáltal, hogy alacsonyabb dózissal kezdődik, mint a terhességen kívül, és a terhességtől függően a szükséges szintet elérő minimális dózishoz igazodik, csökkenti a kockázatokat., Az Anti-D-t Rh (D) pozitív betegeknél alkalmazták, de nem ajánlott első vonalbeli szerként az akut hemolízis és a sárgaság, vérszegénység és a közvetlen antiglobin-pozitivitás újszülöttkori kockázata miatt.

Ha egy beteg nem reagál az első vonalbeli kezelésre, mérlegelni kell a vérzés és a kezelés lehetséges toxikus hatásai közötti kockázat egyensúlyát. A splenectomiát leginkább a második trimeszter végére lehet elvégezni, mivel a magzatot érintő kockázatok és a méhméret miatti technikai nehézségek 20 hét után kisebbek. Az újszülöttkori thrombocytopenia kockázatát nem változtatja meg splenectomia., Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a rituximab terhesség alatt történő alkalmazásáról. Ismert, hogy átjut a placentán, és késleltetheti az újszülött B-sejt érését. Veseátültetésen átesett betegek esetében alkalmazott adatokból kevés toxicitást mutattak ki mind az azatioprin, mind a ciklosporin terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatban.

perinatális kezelés

általános intézkedések közé tartozik a nem szteroid gyógyszerek elkerülése. Az aszpirin szülés előtti alkalmazása azonban megengedett, ha a javallat megfelelő, és a vérlemezkeszám nem túl alacsony., A vágási szintet az egyén indikációja és vérlemezkeszáma alapján kell egyénre szabni. Intermuszkuláris injekciók lehet tekinteni attól függően, hogy a vérlemezkeszám, és el kell kerülni, ha kevesebb, mint 50 x 109 / L. érzéstelenítő konzultálni kell prenatálisan, hogy megvitassák a szállítási lehetőségek. A legtöbb aneszteziológus legalább 80 x 109/L vérlemezkeszámmal járó epidurális kezelést fontolgatna más kockázati tényezők vagy a vérlemezke-funkció rendellenességekkel kapcsolatos állapotok hiányában.,

az ITP nem jelzi a császármetszést, a szállítási módnak szülészeti megfontolásokon kell alapulnia. A hüvelyi szülés biztonságos folytatásához legalább 50 x 109/L vérlemezkeszám ajánlott. Kerülni kell azokat az eljárásokat, amelyek növelik a magzat vérzéses kockázatát (pl. vákuum, csipesz, magzati fejbőr mintavétel/elektródák). A magzati vérlemezkeszám cordocentesissel történő meghatározása a magzatra nézve potenciális vérzéses kockázattal jár, a magzati vérlemezkeszám pontatlan lehet., A szövődmények kockázata 1% – 2%, ami hasonló a koponyaűri vérzés kockázatához. Ezért a prenatális magzati vérlemezkeszám mérése ebben a körülmények között nem ajánlott.

Preeclampsia, HELLP és AFLP

a thrombocytopenia kezelésének alapja a preeclampsia/HELLP és AFLP esetében a magzat szállítása. A vörösvértestek, a krioprecipitát, a plazma és a vérlemezkék transzfúziójával történő koagulopathia megfordítására lehet szükség a szülés előtt. A vérlemezkék biztonságos küszöbértéke a császármetszéssel történő szállításhoz 50 x 109 / L., A szállítás mellett a kezelés másik fő szempontja a magnézium-szulfáttal történő rohamok megelőzése és a magas vérnyomás kezelése, de ennek további megvitatása túlmutat ezen. Az intenzív szülés utáni megfigyelés elengedhetetlen a HELLP-ben szenvedő nőknél, mivel a laboratóriumi rendellenességek gyakran súlyosbodnak a szülés utáni 24-48 órában. A vérlemezkeszámnak a negyedik szülés utáni napon kell emelkednie., A Cochrane meta-analízis azt mutatta, hogy a vérlemezkeszám jelentősen nőtt a HELLP kezelésére nagy dózisú szteroidokat kapó betegeknél, de anélkül, hogy kedvező hatást gyakorolna az anyai vagy magzati morbiditásra vagy mortalitásra.

az AFLP rendszerint megszűnik a szülés után, a legtöbb beteg állapota a 2-3. napra javul. Ha azonban továbbra is fennáll a májműködési zavar, a koagulopathia és a neurológiai károsodás, intenzív kezelés esetén több mint 1 hétig szükség lehet szupportív kezelésre., Súlyos esetekben a regionális májegységgel való kapcsolattartásnak meg kell történnie, mivel refrakter esetekben transzplantációra lehet szükség.

a plazma cserét súlyos HELLP/AFLP kezelésére alkalmazták, különösen akkor, ha nehéz megkülönböztetni a TTP/HUS-tól.

TTP/HUS

a TTP/HUS terhesség alatti kezdeti kezelése nem különbözik a nem terhes betegétől. Szállítás általában nem okoz felbontása TTP, bár lehet, hogy figyelembe kell venni, ha van együtt létező preeclampsia., A TTP/HUS korai felismerése elengedhetetlen a kezelés mielőbbi megkezdéséhez, mivel a legtöbb halálos esemény a bemutatástól számított 24 órán belül következik be. A plazmacsere az első vonalbeli kezelés, és a rendszeres plazmacsere lehetővé teheti a terhesség sikeres folytatását. A plazmacsere optimális gyakorisága terhesség alatt nem ismert. A magzati növekedés és a placenta véráramlásának felmérésére a méh artéria Dopplerrel történő soros magzati monitorozást kell kezdeni., A szerzett TTP-ben profilaktikus plazmacserét kell végezni, ha az ADAMTS13level <10% vagy a vérkenet hemolízis bizonyítékát mutatja.

szövődmények

anyai kockázatok

az ITP szteroid kezelésének anyai kockázatai közé tartozik a terhességi cukorbetegség, az anyai magas vérnyomás, a súlygyarapodás, a csontritkulás és a pszichózis. A prednizolon nagy dózisai a membránok idő előtti szakadását, a mellékvese szuppresszióját, valamint a magzati hasadék kismértékű növekedését okozhatják az első trimeszterben történő alkalmazás után.,

a vérzés a szülés során a fő anyai aggodalom. A hüvelyi szülést követő súlyos szülészeti vérzés még súlyos thrombocytopenia esetén is ritka. A vérlemezkéknek készenléti állapotban kell lenniük a szállítás időpontjában, de használatuk időzítése a munka előrehaladásától és a végső szállítási módtól függ.

magzati kockázatok

ITP

terhességi thrombocytopenia és az ITP-t nehéz lehet elválasztani a terhesség végéig., A gesztációs thrombocytopenia teljesen jóindulatúnak tekinthető az újszülött számára, míg az ITP a magzati / újszülött thrombocytopeniához vezető antitestek transzplacentális áthaladását eredményezheti. Az ITP-vel rendelkező nők fő aggodalma az újszülöttkori thrombocytopenia és az intercranialis vérzés kockázata. Az 50 x 109/L-nél kisebb vérlemezkeszám az olyan újszülöttek körülbelül 10% – ánál fordul elő, akiknek édesanyja ITP-vel rendelkezik, és a vérlemezkeszám kevesebb, mint 20 x 109/L, 5% – ban fordul elő., Az anyai és az újszülöttkori vérlemezkeszám közötti korreláció gyenge, de egyes vizsgálatok kimutatták, hogy az újszülöttkori thrombocytopenia relatív kockázata nő az anyai vérlemezkeszám csökkenésével. A születéskor alacsony vérlemezkeszám legjobb előrejelzője egy idősebb testvér, születéskor thrombocytopeniával. A kezelésre adott anyai válasz nem védi automatikusan az újszülöttet a thrombocytopenia kialakulásától.

születéskor újszülöttkori vérlemezkeszámot kell beszerezni, és a K-vitamin intermuszkuláris injekcióját el kell halasztani, amíg a vérlemezkeszám nem ismert., Az újszülött vérlemezkeszám ritkán kevesebb, mint 10 x 109/L. a koponyaűri vérzés kockázata legfeljebb 1, 5%. A legtöbb újszülött vérzéses esemény 24-48 órával a szülés után következik be, amikor a vérlemezkeszám a legalacsonyabb ponton van. Ha a vérlemezkeszám normális, nincs szükség ismételt számlálásra. Alacsony vérlemezkeszámú újszülötteknél transzkraniális ultrahang ajánlott. Súlyos (<10 x 109/L)

HUS/TTPp

az IUGR kockázata miatt a magzat számára a koraszülés és a magzati halálozás jelentős a kiterjedt placenta ischaemia miatt., A korai plazmacsere segíthet csökkenteni ezt a kockázatot. Egyes tanulmányok 67% – os élő születési arányt mutattak a sikeres kezeléssel.

prognózis és kimenetel

gesztációs thrombocytopenia-minden esetben legfeljebb 1-2 hónapon belül spontán megszűnik. A jövőbeli terhességekben fennáll a megismétlődés veszélye.

ITP-a nők legfeljebb egyharmada igényel kezelést a későbbi terhességekben. Az ITP súlyosbodhat vagy visszaeshet a későbbi terhességekben, de nehéz megjósolni, hogy ki fog ez bekövetkezni.,

TTP-öröklött TTP esetén a relapszus kockázata a későbbi terhességekben akár 100% is lehet. A profilaktikus plazmacsere-kezelés jelentősen csökkentheti a kiújulás kockázatát. A súlyos ADAMTS13-hiányhoz kapcsolódó szerzett TTP esetén a relapszus kockázata körülbelül 20%. Az állapot ritkasága miatt a pontos számokat nehéz ellenőrizni.

milyen bizonyítékok támasztják alá a specifikus kezelési és kezelési ajánlásokat

Burrows, R, Kelton, JG. “Fetalis thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia”. N Engl J Med . vol. 329. 1993. PP.1463-6., (Több mint 5000 anya-és csecsemőpáros mérföldkőnek számító keresztmetszeti tanulmány, amely leírja a magzati thrombocytopenia és az anyai thrombocyotpenia kapcsolatát, felvázolja a súlyos magzati thrombocytopenia ritkaságát, és leírja a vérlemezke-gátló alloantitestekkel rendelkező anyákkal való kapcsolatát.)

Jensen, JD, Wiemeier, SE, Henry, e, Silver, RM, Christensen, RD. “Az anyai vérlemezkeszám összekapcsolása az újszülöttkori vérlemezkeszámokkal és az eredményekkel egy multihospital egészségügyi rendszer adattárainak felhasználásával”. Am J Perinatalol. vol. 28. 2011. PP.97-604., (Retrospektív tanulmány, amely egy nagy adatforrást használt, közel 12 000 anya-csecsemő párral, hogy megbecsülje az alacsony újszülött vérlemezkeszám valószínűségét predelivery anyai vérlemezkeszámmal. Erősségei közé tartozik a nagy betegszám.)

Gernsheimer, TBC. “Thrombocytopenia terhesség alatt: ez immun thrombocytopenia vagy…”. Hematológia Am Soc Hematol Oktatási Program. vol. 2012. 2012. PP.198-202. (A terhesség alatti thrombocytopenia vizsgálatának és kezelésének kiváló, átfogó felülvizsgálata.)

Myers, B., “Diagnostics and management of maternal thrombocytopenia in terhesség”. BRJ. vol. 158. 2012. PP.3-15. (A terhesség alatti thrombocytopenia diagnosztizálására és kezelésére egy másik kiváló, bizonyítottan megalapozott iránymutatás, hasznos algoritmusokkal és táblázatokkal.)

Provan, D, Stasi, R, Newland, AC, Blanchette, VS, Bolton-Maggs, P. “International consensus report on the investigation and management of primary immun thrombocytopenia”. Vér . vol. 115. 2010. PP.168-86., (Nemzetközi konszenzus nyilatkozat az általános populációban az elsődleges immun thrombocytopeniáról, a terhességre vonatkozó mélyreható szekcióval.)