Good Mood

Ovunque sono andato lo scorso autunno, spesso sentivo lo stesso twang di pietà quando ho detto a qualcuno che sarei venuto nel loro paese dall’America per imparare come funziona la loro

Ci sono stati tre momenti che ricorderò sempre, uno da ciascuno dei miei viaggi a Taiwan, in Australia e nei Paesi Bassi., A Taiwan incontrai un uomo di nome Wong Shin-Fa, del popolo Taroko, una tribù indigena che viveva sulle montagne della costa orientale dell’isola.

Stavo camminando lungo una strada cittadina, chiaramente fuori luogo, e stava piantando orchidee con sua madre. Mi ha fermato e mi ha chiesto cosa stavo facendo lì. Ho detto che ero un giornalista dagli Stati Uniti, riferire sulla sanità. Sorrise un po ‘ e poi andò dritto in una storia, sul suo amico che viveva a Los Angeles e si ruppe un braccio, ma tornò a Taiwan per ripararlo perché sarebbe più economico che ripararlo negli Stati Uniti.,

In Australia, il mio collega Byrd Pinkerton e io siamo stati catturati in una tempesta di pioggia mentre passeggiavamo attraverso un parco per uno dei nostri appuntamenti. Ci siamo rifugiati in un piccolo edificio con un bar e un ufficio informazioni turistiche, e uno dei dipendenti, Mike, si è presentato. Ho finito per dirgli perché eravamo lì; ha considerato un momento e poi ha detto: Bene, abbiamo alcuni problemi, ma niente di male come il tuo., (Scopri tutti coperti sulla serie di podcast Impact il mercoledì e il venerdì, con episodi che coprono Taiwan e Australia. Il nostro progetto è stato reso possibile da una sovvenzione del Commonwealth Fund.)

Nei Paesi Bassi, i ricercatori che ho incontrato alla Radboud University mi avevano chiesto di fare una presentazione sull’assistenza sanitaria americana, un quid pro quo per la loro presentazione sul programma di assistenza post-orario del paese. Così ho obbligato., Ci sono stati due momenti in cui il pubblico rimase a bocca aperta: uno quando ho spiegato quante persone negli Stati Uniti non sono assicurati e un altro quando ho menzionato quanto gli americani devono spendere di tasca propria per soddisfare la loro franchigia.

Durante i miei viaggi, ero sempre consapevole delle carenze del mio paese nell’assistenza sanitaria — e valutavo costantemente come ciò che stavo imparando potesse informare i nostri prossimi passi nella riforma. Le persone hanno spesso chiesto quale sistema era il mio preferito e quale avrebbe funzionato meglio negli Stati Uniti. Ahimè, che non è così semplice una domanda a cui rispondere., Ma c’erano certamente molte lezioni che possiamo prendere a cuore mentre il nostro paese si impegna nella propria discussione sul futuro dell’assistenza sanitaria.

1) Ogni paese sviluppato nel mondo si impegna per l’assistenza sanitaria universale — tranne gli Stati Uniti

La prima condizione necessaria per l’assistenza sanitaria universale è un impegno collettivo per raggiungerlo. Ognuno dei paesi che abbiamo coperto-Taiwan, Australia, Paesi Bassi e Regno Unito — ha preso un tale impegno., In effetti, ogni altro paese del mondo sviluppato ha deciso che l’assistenza sanitaria è qualcosa a cui tutti dovrebbero avere accesso e che il governo dovrebbe svolgere un ruolo significativo nel garantirla.

Ad eccezione degli Stati Uniti., I nostri due partiti politici sono ancora profondamente polarizzati su questa domanda: l ‘ 85% degli elettori democratici pensa che sia responsabilità del governo garantire a tutti la copertura sanitaria, ma solo il 27% dei repubblicani è d’accordo. (Nel complesso, compresi gli indipendenti, il 57 per cento degli americani dice che il governo ha questo obbligo.)

In altri paesi, potrebbe esserci disaccordo su come ottenere un’assistenza sanitaria universale, ma entrambe le estremità dello spettro politico partono dalla stessa premessa: tutti dovrebbero essere coperti., Anche nei Paesi Bassi, che ha revisionato la sua assicurazione sanitaria nel 2006 sotto un governo di centro-destra, non c’erano dubbi sulla copertura universale.

Mi sono imbattuto in questa citazione dell’economista di Princeton Uwe Reinhardt mentre stavo iniziando a segnalare questo progetto, e mi è rimasto per tutto il tempo. Dal suo libro più recente Priced Out, che è stato pubblicato dopo la sua morte in 2017:

Il Canada e praticamente tutte le nazioni sviluppate europee e asiatiche hanno raggiunto, decenni fa, un consenso politico per trattare l’assistenza sanitaria come un bene sociale.,

Al contrario, negli Stati Uniti non abbiamo mai raggiunto un consenso politicamente dominante sulla questione.

Quando ho detto alla gente a Taiwan o nei Paesi Bassi che milioni di americani non erano assicurati e alle persone potevano essere addebitati migliaia di dollari per le cure mediche, era insondabile per loro. I loro paesi avevano convenuto che tali cose non avrebbero mai dovuto accadere.

L’unica domanda per loro è come prevenirlo.,

2) Ogni sistema per l’assistenza sanitaria universale viene fornito con compromessi che dovrebbero essere presi sul serio

Ho visto tutti i tipi di sistemi sanitari in azione: vero single-payer a Taiwan, un mix di assicurazione pubblica e privata in Australia, copertura privata per tutti nei Paesi Bassi. Ognuno di loro ha superato gli Stati Uniti in due modi critici: tutti avevano un’assicurazione e i costi per i pazienti erano molto più bassi.

Ma ogni sistema aveva anche i suoi lati negativi.

A Taiwan, non c’è ancora abbastanza assistenza sanitaria., Il paese fa un buon lavoro nel mantenere bassi i tempi di attesa per gli interventi chirurgici, ma i medici dicono di essere sopraffatti. I rapporti medico-paziente e infermiere-paziente di Taiwan sono terribili rispetto all’Europa. Mancano cure speciali nelle parti rurali del paese. Nel complesso, il campo medico sembra essere ambivalente riguardo all’assicurazione sanitaria nazionale. E mentre è stato difficile misurare se c’è stata una “fuga di cervelli” derivante da questa insoddisfazione o quanto è stato male, è una vera preoccupazione.

Potrebbe essere che Taiwan sta sottofinanziando il suo sistema sanitario; sta spendendo una quota minore del PIL rispetto anche ai sistemi socializzati in Europa. Ma aumentare le tasse per finanziare più adeguatamente il sistema o aumentare la condivisione dei costi per incoraggiare una maggiore discrezione nell’uso dell’assistenza sanitaria è quasi una grande sfida politica lì come sarebbe qui., Nessuno vuole pagare di più per l’assistenza sanitaria l’anno prossimo rispetto all’anno prima.

L’Australia ha stratificato un sistema sanitario privato in cima al suo programma di assicurazione pubblica universale, e che dà sia medici e pazienti più scelta circa l’assistenza medica. Ma una volta che hai diversi livelli nel tuo sistema sanitario, emergeranno disparità. I tempi di attesa negli ospedali pubblici australiani sono il doppio di quelli negli ospedali privati.,

E poiché il governo australiano sta spendendo miliardi di dollari a sostegno di un settore assicurativo privato in difficoltà per i pazienti della classe media e più ricchi, ha meno risorse da dedicare alle popolazioni svantaggiate, come gli australiani indigeni o i pazienti che vivono nelle zone rurali che hanno meno accesso alle cure mediche. I pazienti pubblici nelle strutture pubbliche devono affrontare tempi di attesa più lunghi.

I Paesi Bassi, nel frattempo, hanno consegnato la responsabilità di fornire copertura agli assicuratori sanitari privati, e anche questo ha comportato costi., Gli olandesi hanno dovuto imporre severe norme in materia di assicurazione sanitaria, tra cui sanzioni severe per le persone che non riescono a firmare per l’assicurazione per conto proprio.

I pazienti devono pagare una franchigia di 385 euro ogni anno-questo è un denaro serio per le famiglie a basso reddito. I medici nei Paesi Bassi hanno più probabilità di quelli in sistemi più socializzati di dire che i loro pazienti lottano per permettersi cure mediche. Sono anche più propensi a dire che il lavoro amministrativo che devono fare è un drenaggio del loro tempo., Anche la spesa sanitaria nei Paesi Bassi è aumentata a un ritmo più rapido dal passaggio al sistema assicurativo privato obbligatorio.

Quindi la domanda diventa che tipo di trade-off è più appetibile. Questa è una decisione che ogni paese deve prendere: Taiwan voleva l’equità; l’Australia sta cercando di bilanciare l’accesso e la scelta; i Paesi Bassi scommettono sulla concorrenza gestita.

3) Copertura sanitaria universale richiede un sacco di spesa pubblica e regolamenti

Non c’è modo di evitarlo: Se si desidera una copertura universale, il governo sta per svolgere un ruolo enorme., A Taiwan e in Australia, ciò significa che il governo gestisce un programma di assicurazione universale che copre tutti per la maggior parte dei servizi medici.

Ma anche nei Paesi Bassi, che si basa su assicuratori sanitari privati, il governo sovrintende tutto. Stabilisce regole su quali benefici devono essere coperti, quali prezzi possono essere addebitati e quale condivisione dei costi è richiesta. Raccoglie i contributi dei datori di lavoro per pagare il costo della copertura di tutti e lo diffonde tra gli assicuratori in base allo stato di salute dei loro clienti.,

Tutto sommato, circa il 75% dei finanziamenti per l’assicurazione sanitaria nei Paesi Bassi è ancora in esecuzione attraverso il governo nazionale, anche se le prestazioni assicurative effettive vengono amministrate da società private.

Gli Stati Uniti stanno da soli in quanto la sua spesa sanitaria proviene da fonti private — e ancora non hanno una copertura universale.,

4) Altri paesi mettono controlli molto più severi sui costi sanitari rispetto agli Stati Uniti

In tutti questi regimi assicurativi, i governi usano molta più forza per mantenere i prezzi dell’assistenza sanitaria verso il basso rispetto agli Stati Uniti.

A Taiwan, ciò significa budget globali – un importo annuale destinato ogni anno a vari settori dell’industria sanitaria (ospedali, farmaci, medicina tradizionale cinese, ecc.).

In Australia, la maggior parte dei medici fanno quello che viene chiamato bulk billing per il loro programma Medicare: Il governo stabilisce un prezzo, e medici generalmente accettano., Possono scegliere di caricare di più, ma è relativamente raro. Hanno anche istituito un sistema rispettato per valutare il valore dei farmaci e ciò che il loro piano nazionale di assicurazione sanitaria pagherà per loro, incorporando input da esperti medici, pazienti e industria farmaceutica.

Nei Paesi Bassi, anche con gli assicuratori privati, il governo stabilisce limiti su quanto la spesa sanitaria può maturare in un dato anno e ha l’autorità di imporre tagli di bilancio se la spesa supera tale limite. I prezzi sono fissati anche per servizi particolari, come l’assistenza primaria dopo l’orario., Gli assicuratori hanno una certa flessibilità limitata in cui i fornitori si contraggono con, ma il governo stabilisce il loro bilancio sanitario per loro.

Abbiamo sperimentato questo tipo di sistema negli Stati Uniti, come Tara Golshan ha trattato in questa serie nella sua storia sul Maryland. Ha documentato come lo stato abbia cercato di utilizzare un modello come questo, i budget globali, per migliorare l’assistenza ai pazienti incoraggiando gli ospedali a concentrarsi sulla salute dei loro pazienti invece di avere abbastanza persone nei loro letti.

Ma il Maryland rimane un’eccezione., E come mostra la ricerca, gli stati UNITI spendono molto più di molti comuni servizi medici rispetto agli altri paesi sviluppati:

5) Altri paesi sono ancora a capire come fornire assistenza a lungo termine

Qualcosa che non abbiamo la copertura, come nelle storie, ma che si avvicinò di nuovo e di nuovo nella mia segnalazione è la sfida per le cure a lungo termine per le persone anziane e le persone con disabilità. Per la maggior parte delle economie sviluppate, l’invecchiamento della popolazione rappresenterà una seria sfida sia in termini di costi che di assistenza., Il grafico seguente mostra quali paesi stavano già pagando (si noti che gli Stati Uniti sono in ritardo significativo sia nel complesso che negli investimenti pubblici) e quindi proietta ciò che pagheranno nel 2050:

La cosa più interessante è che i diversi approcci dei paesi all’assistenza a lungo termine non hanno necessariamente tracciato il modo in cui gestiscono il resto dell’assistenza medica. Taiwan, ad esempio, anche con il suo programma single-payer, non include l’assistenza a lungo termine come beneficio., Yi Li Jie, una paziente con atrofia spinale che ho incontrato, deve pagare di tasca sua per i suoi caregiver; deve anche pagare una quota sostanziale dei suoi costi di trasporto per arrivare agli appuntamenti medici. Taiwan sta iniziando a discutere su come aggiungere l’assistenza a lungo termine al suo piano nazionale di assicurazione sanitaria, ma sarà costoso.

Dall’altra parte dello spettro, i Paesi Bassi hanno un programma pubblico universale per coprire l’assistenza a lungo termine, anche se ha un’assicurazione medica privata., L’assistenza primaria del paese è orientata a soddisfare le esigenze dei pazienti che sono più anziani o hanno disabilità; i medici fanno più visite a domicilio e anche il programma di assistenza primaria dopo l’orario è impostato per essere in grado di raggiungere le persone anziane e le persone con disabilità nelle loro case.

Naturalmente, le esigenze di queste popolazioni si estendono oltre la fornitura di base di cure mediche., Australia recentemente la transizione a un nuovo programma di assicurazione invalidità, che copre i supporti non medici per quelle persone, e beneficiari hanno descritto come “troppo complesso e difficile da navigare,” come il Guardian ha riferito.

Indipendentemente dal sistema sanitario, i pazienti più complessi avranno le esigenze più impegnative da soddisfare. Nessuno ha ancora trovato un proiettile d’argento per ripararlo.,

6) L’assicurazione privata può svolgere un ruolo nell’assistenza sanitaria universale, ma ha degli aspetti negativi

Penso che stia dicendo che Uwe Reinhardt, invitato a partecipare al dibattito di Taiwan alla fine degli anni 1980 su come ottenere una copertura sanitaria universale, aveva una risposta piuttosto semplice alla domanda su quale sistema fosse il migliore per quel paese: single-payer. Sarebbe il più equo e il più efficiente. Ma non credeva che avrebbe funzionato negli Stati Uniti, a causa dell’influenza esercitata dall’industria privata.,

Ma altri paesi, come l’Australia e l’Olanda, hanno trovato un ruolo significativo per l’assicurazione privata anche se si sforzano verso lo stesso obiettivo. Francamente, tuttavia, l’assicurazione privata sembra essere più un compromesso politico (e, per estensione, riflettere alcune differenze nei valori sociali) che una soluzione politica preferita.

L’Australia aveva avuto un’assicurazione privata per decenni prima che il suo piano di assicurazione pubblica universale fosse introdotto negli 1980; entrambi i suoi principali partiti politici hanno accettato l’esistenza di quel programma., I conservatori hanno demolito il primo programma pubblico negli anni ‘ 70, ma hanno rinunciato a cercare di ripristinare quello attuale. Assicurazione privata in Australia ha dato il meglio-off più opzioni nella loro assistenza sanitaria; che viene a scapito di qualche equità, ma è un compromesso il paese è stato disposto a fare come si cerca di bilanciare l’accesso e la scelta.

È una storia diversa con temi simili nei Paesi Bassi: il suo vecchio sistema a due livelli stava affrontando una crisi esistenziale a metà degli anni 2000., Poiché un governo di centro-destra era in carica, volevano perseguire un modello di concorrenza gestita e guidata dal mercato per cercare di risolverlo. La copertura universale era ancora un obiettivo condiviso per tutti i partiti politici, ma hanno perseguito l’assicurazione privata per farlo perché si allineava di più con l’ideologia del governo al potere.

Ora i critici dicono che è stato un errore, che ha reso l’assistenza sanitaria più costosa nei Paesi Bassi. Ma era il percorso pragmatico a disposizione del paese in quel momento.,

7) Gli operatori sanitari probabilmente non saranno mai felici di un grande ruolo governativo

Non dimenticherò mai un grafico che Po-Chang Lee, direttore generale della National Health Insurance Administration di Taiwan, mi ha mostrato durante la nostra intervista. Aveva voti di approvazione per il piano single-payer su grandi lavagne, e ci aveva appena mostrato l’enorme picco di approvazione tra il pubblico per il piano di assicurazione nazionale e la sua stabilità nel corso degli anni.

Ma poi ha tirato fuori un grafico che mostra come i medici si sentivano sul programma.

Nel 2016, il 39% dei medici ha dichiarato di essere insoddisfatto o molto insoddisfatto dell’assicurazione sanitaria nazionale. Un altro 31 per cento ha detto che erano neutrali. Solo il 30 per cento ha dichiarato di essere soddisfatto o molto soddisfatto (un misero 2,9 per cento ha detto che quest’ultimo).

Ho incontrato quell’ambivalenza dai due medici che ho incontrato in un bar nel centro di Taipei., Uno di loro ha detto che era per natura un mancino politicamente, ma sentiva che la condivisione dei costi molto bassi del paese — ciò che i pazienti devono pagare di tasca loro quando vanno dal medico o dall’ospedale — aveva viziato i pazienti. Il suo amico gridò a un certo punto, ” Non siamo i Vendicatori!”

Ma tali reclami non sono unici per Taiwan o il suo sistema single-payer. I dati suggeriscono che i medici di tutto il mondo sono spesso frustrati dai loro sistemi sanitari., Anche in paesi come i Paesi Bassi e l’Australia, che hanno più di un ruolo per l’assicurazione privata e quindi per i medici di avere più scelta nella loro pratica e la possibilità di fare più soldi, opinioni sono divisi.

Ma allo stesso tempo, i fornitori di tutto il mondo sono generalmente felici della pratica effettiva della medicina.

È un sogno irrealizzabile pensare di poter costruire un sistema sanitario con solo dottori felici., Ma fortunatamente, i medici sembrano entrare in medicina non perché amano le politiche sanitarie del loro paese, ma a causa dell’esperienza che hanno nel trattamento dei pazienti.

8) Le riforme della fornitura di assistenza sanitaria sono necessarie per raggiungere “l’assistenza sanitaria come diritto umano”

La copertura non è sufficiente. In realtà devi ottenere assistenza sanitaria alle persone.

Tutti questi sistemi, anche con i loro diversi approcci per assicurare le persone, hanno dovuto aggiungere altre riforme per migliorare l’assistenza medica stessa., A Taiwan, ciò significava istituire un programma di salute rurale che impiegava medici per lavorare in cliniche negli avamposti di montagna e fare visite alle comunità indigene parte della loro routine quotidiana.

“Questa è l’essenza della copertura sanitaria universale”, mi ha detto Hong-Jen Chang, l’ex direttore della NHIA che ha istituito il programma. “Il principio del diritto umano alla salute è che tutti, indipendentemente dalla geografia, dalla religione, dal sesso, dall’età, dovrebbero avere il diritto di accesso.”

Nei Paesi Bassi, sono stati i medici a vedere un problema di consegna e a trovare un modo per risolverlo., Anni fa, ogni singolo medico era responsabile della fornitura di assistenza post-ore ai loro pazienti, se necessario. Elise Nillesen, che ha seguito le orme del padre per diventare un medico di medicina generale, ricorda la sua famiglia ha dovuto rimanere a casa quasi tutte le sere quando era un bambino e non poteva davvero prendere le vacanze.

Così i medici hanno proposto un nuovo modello: e se formassero cooperative in modo da poter condividere il carico?, Avrebbero messo insieme i loro pazienti e ogni medico avrebbe preso un paio di turni al mese, fornendo assistenza in una clinica dopo l’orario o facendo visite a domicilio. Vengono pagati una tariffa oraria piatta dai piani di assicurazione privata.

Il risultato? Oggi, le persone nei Paesi Bassi dicono di avere pochissimi problemi a ricevere assistenza dopo l’orario. Solo un paziente olandese su quattro afferma che è difficile farsi curare al di fuori dell’orario di lavoro; in altri paesi sviluppati, è più vicino al 50% o anche più alto.,

9) È difficile tradurre i successi della politica sanitaria altrove negli Stati Uniti

Forse l’intervista più sobria che ho avuto è stata prima di lasciare gli Stati Uniti, con Ellen Nolte alla London School of Hygiene and Tropical Medicine. Ha valutato i sistemi sanitari su quanto bene prevengono le morti che dovrebbero essere evitabili con cure mediche accessibili.

Le avevo chiesto quella che pensavo fosse una domanda piuttosto semplice: come descriveresti il sistema sanitario statunitense in relazione ad altri paesi? La sua risposta mi ha sorpreso.,

“Una cosa che mi colpisce sempre del sistema americano”, ha detto, “è effettivamente che ci sono, come, 51 sistemi americani.”

L’assistenza sanitaria negli Stati Uniti varia in base alla geografia, ovviamente, a seconda dello stato in cui vivi. Varia anche in base all’età: gli Stati Uniti fanno abbastanza bene con la popolazione over-65 (che è coperta da un programma pubblico, Medicare) ma lotta con i pazienti under-65 (coperti da un miscuglio di assicuratori privati e pubblici) rispetto ad altri paesi., Anche le disparità razziali sono profonde: esiste effettivamente un sistema sanitario per i bianchi e un altro per le minoranze, date le disparità di reddito.

“Se vuoi avere accesso, se hai soldi, allora gli Stati Uniti probabilmente sono un buon sistema”, ha detto Nolte. “Se vuoi un sistema abbastanza equo, probabilmente non è il migliore. Probabilmente è meglio guardare in altri posti.”

Taiwan e l’Australia hanno circa la stessa popolazione del Texas, ma Taiwan è contenuta in una piccola isola al largo della costa della Cina e l’Australia è un continente. I Paesi Bassi sono uno dei paesi più densamente popolati al mondo; gli Stati Uniti sono uno dei meno.,

Allora hai differenze politiche; Uwe Reinhardt notoriamente non credeva che un singolo pagatore potesse funzionare negli Stati Uniti, non perché non sia una buona idea, ma perché il governo era troppo legato agli interessi aziendali. Il recente fallimento della legislazione sulla fatturazione a sorpresa di fronte all’opposizione del settore è certamente un segnale di avvertimento per qualsiasi aspirante riformatore.

Quindi la risposta insoddisfacente a “quindi cosa possono imparare gli Stati Uniti dai successi di questi altri paesi?”è: È complicato., Ma la mia speranza per questa serie è che parlerebbe ai tipi di valori e strategie, se meno le politiche specifiche, che sono necessarie per raggiungere l’assistenza sanitaria universale.

Ogni sistema sanitario è diverso. Ma tutti loro, tranne il nostro, hanno trovato un modo per rendere l’essere non assicurati o andare in bancarotta per le spese mediche una cosa del passato. Gli Stati Uniti possono fare di meglio.

Chiedi a Dylan qualsiasi cosa

Vuoi saperne di più sulla copertura sanitaria universale in tutto il mondo? Leggi le risposte di Dylan Scott alle tue domande nel suo Reddit AMA.,

Questa serie è stata resa possibile da una sovvenzione del Commonwealth Fund. Tutti i contenuti sono editorialmente indipendenti e prodotti dai nostri giornalisti.