I trattamenti per verruca plantaris vanno dalla crioterapia agli immunomodulatori topici ai laser. Offrendo intuizioni dalla letteratura così come la sua esperienza clinica, questo autore pesa l’efficacia di varie opzioni per il trattamento della presentazione comune di verruche degli arti inferiori.
Le verruche sono tra le condizioni dermatologiche più comuni che il podologo tratta. Le verruche plantari, conosciute anche come verruca plantaris, sono causate dal papillomavirus umano (HPV), che è un virus a DNA a doppio filamento., Tutti i papillomavirus causano infezioni nella pelle o nelle mucose. Poiché le verruche sono infezioni virali, il trattamento può essere impegnativo. La maggior parte dei podologi esprimerà un livello di frustrazione nel trattamento delle verruche a causa della mancanza di prevedibilità di un determinato piano di trattamento. Inoltre, la ricorrenza o la diffusione delle verruche non è rara.
Quando un paziente si presenta in ufficio con verruche, ho una discussione sul grado di difficoltà che possiamo avere nel risolvere rapidamente la verruca(s)., Spiego al paziente che stiamo trattando un’infezione della pelle causata da un virus che può essere resistente a molti dei trattamenti comuni che sono disponibili. Generalmente discuterò tutte le diverse opzioni di trattamento e fornirò maggiori dettagli sui trattamenti particolari che fornisco. Dico ai miei pazienti la ragione per cui ci sono così tante opzioni di trattamento è che nulla funziona alla grande tutto il tempo.
Quando si esamina la letteratura pubblicata sui trattamenti delle verruche, le nostre esperienze cliniche confermano la conclusione schiacciante che non esiste un trattamento “più efficace” per le verruche.,
Per semplicità, classificherò le tecniche di trattamento per la revisione. Per completezza, alcune delle tecniche sono storiche o sono cadute in disgrazia. Questi non sono in alcun ordine particolare di efficacia.
Cosa dovresti sapere sui cheratolitici topici
L’acido salicilico è il “cavallo di battaglia” per la maggior parte dei podologi e dei professionisti della famiglia. L’acido salicilico è disponibile in diversi punti di forza da over-the-counter (OTC) preparati al 17% per i preparati fabbricati solo dal medico del 55%. Inoltre, un farmacista può composto più elevati punti di forza., Altri cheratolitici includono urea, acido mono-e tricloroacetico e cantaridina (Canthacur, Paladin Laboratories).
I cheratolitici sono progettati per staccare gli strati della pelle. Quando si utilizza il farmaco su una verruca, la verruca si ridurrà di dimensioni nel tempo fino a quando non se ne sarà andata. Di solito, si esegue lo sbrigliamento del maggior numero possibile di cheratosi, successivamente si applica il farmaco e si utilizza una medicazione occlusiva con moleskin o nastro. Solo un medico deve somministrare i trattamenti acidi più resistenti e i trattamenti di due settimane sono tipici per ripetere il processo fino a quando la lesione non si risolve., Per i trattamenti OTC, i pazienti possono eseguire l’applicazione quotidiana. Incoraggiare debridement con un bordo smeriglio o pietra pomice per contribuire a ridurre la maggior parte della verruca.
Cantharidin è derivato da un coleottero ed è comunemente indicato come succo di coleottero. La maggior parte del cantharidin utilizzato negli Stati Uniti è acquistato dal Canada dove è prodotto o negli Stati Uniti da una farmacia compounding. Generalmente, la ricetta include cantharidin, podophyllum e acido salicilico.
Il medico applica la cantaridina alla verruca e la copre con un cerotto o un nastro., La pelle svilupperà una reazione vescicante. La verruca o parte della verruca si solleva, di solito entro 12 ore. Trattamenti multipli possono essere necessari come è comune con tutte le tecniche di trattamento cheratolitico.
Uno studio di Becerro de Bengoa Vallejo e colleghi ha riportato l’uso di cantharidina in uno studio retrospettivo che ha coinvolto 144 pazienti.1 Dopo sei mesi di follow-up, il 95,8% dei pazienti ha sperimentato l’eradicazione completa delle verruche plantari.
Quanto è efficace la crioterapia?,
La crioterapia è probabilmente il trattamento più comune eseguito da medici di base e dermatologi. Solo un medico può somministrare azoto liquido in ufficio. Altri prodotti medici comunemente usati includono Histofreezer® (Orasure Technologies) e 1,1,1,2-tetrafluoroetano (Verruca-Freeze®, criochirurgia, Inc.). Home kit composto da dimetil etere e propano sono ora disponibili per l’uso OTC.
Come con qualsiasi trattamento di verruca, possono essere necessarie più applicazioni. La maggior parte dei medici avrà pazienti follow-up settimanale per i trattamenti di crioterapia fino a quando la verruca si risolve., La crioterapia può essere dolorosa in quanto è progettata per distruggere i tessuti dermici. Possono svilupparsi arrossamenti e vesciche della pelle.
Uno sguardo più da vicino a immunomodulatori, autoimmunizzazione e immunoterapia
immunomodulatori. Gli immunomodulatori topici sono agenti che regolano la risposta immunitaria locale alla pelle. Questi modulatori possono includere sia immunostimolazione che immunosoppressione. Alcuni degli agenti comunemente usati includono imiquimod (Aldara, Graceway Pharmaceuticals), interferone a, interleuchina-12 e fattore di necrosi tumorale-a., Questi farmaci sono utilizzati anche per altre entità dermatologiche come eczema atopico, psoriasi, vitiligine e altri disturbi immuno-mediati della pelle.
Imiquimod è approvato dalla FDA per condiloma acuminata, cheratosi attinica e carcinoma basocellulare superficiale. È stato usato off-label per le verruche plantari. È costoso rispetto ad altri trattamenti topici. Imiquimod avvia uno stato anti-virale da upregulating citochine specifiche per eradicare HPV. La maggior parte della letteratura sull’uso del farmaco per le verruche plantari è case report. Non sono stati condotti studi prospettici di grandi dimensioni., Skinner ha dichiarato che imiquimod funziona meglio con una combinazione di crioterapia, cheratolitici e occlusione.2
Autoimmunizzazione. L’agugliatura delle verruche è una tecnica che può iniziare l’immunizzazione. Con il paziente in anestesia locale, utilizzare un ago per siringa per colpire attraverso la verruca da 100 a 200 volte. Questo può spingere le particelle virali nel corpo e montare l’immunità umorale.
Panacos e colleghi hanno descritto un’altra tecnica per asportare una verruca e impiantare la verruca nella pancia del muscolo abduttore.3 Anche questo può avviare un’autoimmunizzazione contro il virus., Questa tecnica può essere di beneficio per i casi gravi in cui ci sono grandi aree di superficie della pelle colpita come verruche mosaico.
Immunoterapia. Due dei tipi più comuni di terapia includono l’iniezione del vaccino parotite-morbillo-rosolia (MMR) e dell’antigene Candida albicans. I medici hanno usato l’antigene Trichophyton in combinazione con il vaccino MMR e Candida. Come l’autoimmunizzazione, un trattamento di una verruca può trattare tutto il corpo (o tutte le verruche simili).
In uno studio condotto da Gamil e collaboratori, i ricercatori hanno utilizzato il vaccino MMR in 23 pazienti con verruche plantari.,4 Venti pazienti (87%) hanno avuto una risoluzione completa, un paziente ha avuto un miglioramento parziale e non c’è stata risposta in due pazienti. Un paziente ha avuto recidiva. Gli effetti collaterali includevano dolore durante l’iniezione (82,6%) e sintomi simil-influenzali (4,3%).
Studi hanno riportato che agenti orali come cimetidina (Tagamet, GlaxoSmithKline) e solfato di zinco sono efficaci nel trattamento della verruca. Stefani e colleghi hanno confrontato i due farmaci in uno studio prospettico in doppio cieco per l’efficacia.,5 Un gruppo ha assunto 35 mg/kg di cimetidina e l’altro gruppo ha assunto 10 mg/kg di solfato di zinco. C’erano nove pazienti in ogni gruppo. Un paziente è stato perso nel gruppo solfato di zinco a causa di nausea e vomito. Cinque pazienti nel gruppo solfato di zinco sono stati curati. Nessuno del gruppo cimetidina aveva una cura. Circa la metà dei pazienti ha avuto qualche miglioramento.
Uno studio condotto da Glass e Solomon ha mostrato un miglioramento o una risoluzione clinica dell ‘ 84% in 20 adulti trattati con cimetidina ad alte dosi per le verruche recalcitranti.,6 Tuttavia, Yilmaz e collaboratori hanno condotto uno studio controllato con placebo, in doppio cieco, su 70 pazienti con verruche multiple.7 La conclusione è stata ” i nostri risultati mostrano che la cimetidina non è più efficace del placebo nel trattamento di pazienti con verruche comuni.”
Uno studio controllato con placebo condotto da Al-Gurairi e colleghi ha dimostrato che il solfato di zinco orale è efficace.8 Ciascuno degli 80 pazienti aveva più di 15 verruche. Quaranta pazienti hanno ricevuto solfato di zinco a 10 mg / kg e sono stati seguiti per due-sei mesi. Il gruppo placebo ha ricevuto glucosio e sono stati seguiti per lo stesso periodo., Solo 23 pazienti trattati con zinco e 20 pazienti trattati con placebo hanno completato lo studio. I risultati non hanno rivelato alcuna risoluzione delle verruche nel gruppo placebo e l ‘ 86,9% del gruppo trattato con zinco ha avuto una risoluzione completa entro due mesi.
Nel 1998, Bigby ha dichiarato che cimetidina non ha efficacia provata per le verruche trattamento.9 È interessante notare che, nello stesso articolo, ha affermato che il rivestimento in gel di silicone e la crema Mederma (Merz Pharmaceuticals) non hanno alcun beneficio provato per i cheloidi.
Approfondimenti salienti sull’utilizzo di trattamenti laser
Ci sono vari tipi di trattamenti laser per le verruche., Il laser pulsato della tintura (PDL) mira ai pigmenti in tessuto quale melanina. Nel trattamento delle verruche, il laser ha un’affinità per l’emoglobina all’interno dei vasi sanguigni della verruca. Ciò causerà la necrosi del tessuto. Sethuraman e colleghi di lavoro hanno utilizzato il laser dye pulse per trattare 61 bambini con verruche recalcitranti e hanno riportato la clearance totale del 75% con una media di sessioni 3.1.10 Il tasso di successo complessivo per la risoluzione delle verruche plantari era del 69%.,
Park e Choi hanno eseguito uno studio prospettico, non in cieco, non randomizzato su 120 pazienti con verruche che sono stati trattati con il laser a colorante pulsato.11 Il tasso di liquidazione complessivo è stato del 49,5 per cento. Le verruche plantari erano più difficili da trattare rispetto alle verruche piane o alle verruche periunguali, secondo gli autori dello studio.
Passeron e colleghi hanno eseguito uno studio non randomizzato, prospettico, controllato con placebo, in cieco singolo su pazienti con verruche palmoplantari.,12 La loro conclusione era ” Il PDL sembra essere un trattamento efficace nelle verruche palmoplantari ma l’efficacia di questo metodo sembra essere solo equivalente a quella dei trattamenti standard (crioterapia o preparazioni di acido salicilico).”
I laser ad anidride carbonica vaporizzano la verruca. In questo caso, il medico utilizza un laser come un bisturi per ritagliare la verruca e vaporizzare la base.
I medici hanno utilizzato il laser Er: YAG insieme alla terapia a diodi emettitori di luce (LED). Trelles e colleghi hanno riferito su 121 verruche trattate con questo metodo.,13 Come con il laser ad anidride carbonica, si asporta le lesioni e le vaporizza, lasciando una ferita per guarire. Gli autori dello studio hanno riportato una recidiva del 6% a un follow-up di 21 mesi. Secondo lo studio, si sono verificate cicatrici “minime” e 15 giorni erano tipici per la guarigione.
La chemioterapia può svolgere un ruolo nell’eradicazione delle verruche?
I medici hanno usato agenti virucidi come la glutaraldeide (più raramente usata) e la formaldeide per via topica per trattare le verruche. I medici usano più comunemente il 10% di formaldeide.,
Jennings e colleghi hanno confrontato i risultati del trattamento della verruca in un gruppo con il 10% di formaldeide e un altro gruppo con il 10% di formaldeide e acido monocloroacetico.14 Il tasso complessivo di guarigione era 61.4 per cento senza differenza statisticamente significativa nei due gruppi.
I medici hanno anche usato 5-fluorouracile (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals), disponibile in crema topica e iniezione, per trattare le verruche. Il farmaco inibisce la sintesi del DNA e dell’RNA, prevenendo la replicazione cellulare del virus., Uno studio di Salk e colleghi ha confrontato la crema 5-FU sotto l’occlusione del nastro rispetto all’occlusione del nastro da sola.15 Hanno scoperto che l ‘ 85% del gruppo 5-FU aveva un tasso di guarigione sostenuto. Il tempo medio per curare era di nove settimane.
Uno studio randomizzato prospettico, controllato con placebo, in doppio cieco, scritto da Yazdanfar e colleghi di lavoro ha mostrato una risoluzione completa della verruca nel 64,7% del gruppo che riceveva 5-FU iniettabile e lidocaina con epinefrina.16 Questo è in contrasto con la risoluzione del 35,3% nel gruppo placebo che ha ricevuto iniezioni saline.,
Pesando l’efficacia dell’escissione e dell’occlusione
Si possono asportare completamente le verruche usando il principio 3:1 usando una doppia incisione semiellittica. Rimuovere il cuneo della pelle compresa la verruca e suturare la pelle. Un’altra tecnica comune è quella di asportare la lesione per escocleazione. Questa tecnica richiede anestesia locale. Utilizzare un bisturi per circoscrivere la verruca, ma usare cautela in modo da non penetrare nello strato grasso. Procedere ad utilizzare una curette per rimuovere la verruca. Si può cauterizzare la base con una sostanza chimica come il fenolo o utilizzare un dispositivo di elettrocauterizzazione come un hyfrecator.,
Un’altra opzione è l’occlusione della verruca. I ricercatori hanno studiato l’uso del nastro adesivo rispetto ad altri trattamenti documentati. La teoria è che il nastro adesivo soffocherà i virus e l’alto livello di proprietà adesive del nastro rimuoverà meccanicamente più tessuto verrucoso rispetto ad altri nastri meno appiccicosi.
De Haen e colleghi hanno studiato duct tape versus placebo in uno studio randomizzato controllato con placebo che ha coinvolto 102 bambini.17 Il gruppo placebo ha utilizzato un cuscinetto di mais intorno alla verruca e il gruppo di test ha utilizzato nastro adesivo. I pazienti sono stati sottoposti a entrambi i trattamenti per sei settimane., Il risultato è stato che il nastro adesivo ha avuto un effetto modesto ma non statisticamente significativo sulla riduzione della verruca rispetto al placebo.
Altre considerazioni Nella scelta del trattamento verruca
Ci sono stati vari rapporti pubblicati di trattamenti di combinazione. Ad esempio Van Brederode ed Engel hanno descritto la combinazione di crioterapia con acido salicilico al 70%.18 Il rapporto ha pubblicato tassi di eradicazione favorevoli di 89.2 per cento in 86.2 per cento dei 29 pazienti.
Soroko e colleghi hanno riferito di aver usato acido salicilico al 2% attraverso la ionoforesi.19 Solo un paziente su 19 aveva risoluzione e 78.,il 9 percento ha avuto una riduzione delle dimensioni della verruca. Un paziente non ha mostrato alcun cambiamento e due hanno avuto un aumento delle dimensioni della verruca.
Uno studio di Bruggink e colleghi ha confrontato il trattamento con azoto liquido rispetto all’acido salicilico topico in uno studio controllato randomizzato.20 Il primo gruppo ha ricevuto la crioterapia con azoto liquido ogni due settimane, il secondo gruppo ha applicato l’acido salicilico ogni giorno e il terzo gruppo ha utilizzato un approccio wait and see., Dei 240 pazienti che hanno completato lo studio, i tassi di cura erano del 39% nel gruppo crioterapia, del 24% nel gruppo acido salicilico e del 16% nel gruppo wait and see. I tassi di cura tra i pazienti con verruche plantari non differivano significativamente tra i gruppi di trattamento.
In conclusione
Quando si ricercano le diverse opzioni di trattamento per le verruche plantari, si scopre rapidamente che ci sono molti rapporti contraddittori e che nessun trattamento è davvero superiore a un altro. Questo è ciò che rende il trattamento così difficile.,
Nella mia pratica, generalmente fornisco due opzioni di trattamento. Uso cantharidin come trattamento topico e offro tecniche di escissione. La maggior parte dei miei pazienti ha già provato la crioterapia dal loro medico di base e personalmente parlando, non ho avuto buoni risultati con quella tecnica, quindi non lo offro.
La mia preferenza è di asportare le lesioni perché so aneddoticamente che sarà il modo più rapido per risolvere la condizione. Certamente, se ci sono lesioni multiple o verruche a mosaico, l’escissione di tutte le lesioni in una sola volta potrebbe non essere pratica., In questi casi, tenderò a mettere in scena le escisioni per un minimo di periodi di due settimane.
Non importa quale metodo si sceglie di utilizzare, è fondamentale che il paziente capisce che si sta trattando un’infezione virale che può essere resistente al trattamento, può prendere trattamenti prolungati e può avere ricorrenti o la diffusione di infezione.
Dr. Fishco è board-certified in chirurgia del piede e chirurgia ricostruttiva del piede posteriore e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. E ‘ in uno studio privato a Phoenix. È anche membro della facoltà dell’Istituto di Podologia. Il Dott., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
