Good Mood

“Cosa vedo, sento e annuso quando entro nella stanza?”Mentre le schede orali ti sfidano a eseguire l’esame fisico in un certo modo, l’esame quotidiano dei pazienti può variare drasticamente. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), tuttavia, ha linee guida per gli esami fisici per la fatturazione che non sono conformi né all’esame che hai imparato come studente di medicina né a quello che hai perfezionato come residente., Queste disparità tra ciò che fai e il modo in cui ti viene chiesto di documentarlo possono portare a grafici che sono spesso codificati o a rischio se controllati. La seguente discussione cerca di svelare alcuni di questi regolamenti contorti e fornirà suggerimenti e trucchi su come migliorare la documentazione dell’esame fisico per la codifica e la fatturazione.

“Non ci sono schiene dritte, facce simmetriche, molti nasi ironici e nemmeno gambe. Siamo una generazione storta e perversa.,”- Sir William Osler

Esistono 2 standard molto diversi utilizzati per fatturare CMS e / o compagnie di assicurazione: le linee guida CMS del 1995 e del 1997. Nel complesso, il 1995 è troppo vago, il 1997 è troppo specifico e la responsabilità di scegliere l’uno o l’altro ricade sul tuo reparto di codifica.

Le linee guida del 1995 identificano le aree del corpo e i sistemi di organi come un quadro per documentare l’esame fisico, ma non dicono cosa tracciare sotto entrambi.

Le linee guida del 1997 definiscono gli elementi obbligatori dell’esame fisico e li chiamano Proiettili., Un esame completo richiede che tutti gli elementi puntati siano esaminati e che almeno 2 per sistema siano documentati. L’elenco completo dei proiettili è in appendice alla fine di questo post. Queste linee guida descrivono anche esami del sistema di organi singoli, che si concentrano su un sistema di organi primario, ma richiedono proiettili da altri sistemi. Non preoccupatevi di guardare questi up-in generale, un esame completo sistema singolo organo è più complicato da eseguire e documentare di un esame multi-sistema completo.,

* le linee guida del 1995 consentono una combinazione di sistemi &aree del corpo per PF, EPF, & Esami dettagliati. ** 1997 esame multi-sistema richiede proiettili specifici per ogni sistema.

Lavora in modo più intelligente, non più difficile: rianimare l’esame fisico

• Sviluppa un esame strutturato e completo che puoi eseguire su quasi tutti i pazienti e usa i risultati normali per questo esame come modello di documentazione., Se il tuo dipartimento utilizza le linee guida del 1997, leggi i proiettili e scegli 2 per sistema da includere nel tuo esame.
• Il tuo esame fa parte del tuo processo decisionale. Il reclamo principale indicherà alcuni risultati positivi o negativi da documentare.
• Con molti EMR, segni vitali sono di solito tirato automaticamente nella vostra nota. Oltre a rivedere tutti i segni vitali come parte di una buona cura del paziente, includere una dichiarazione nella documentazione che i segni vitali registrati sono stati esaminati.,

Modello di esempio per normale esame fisico completo

Segni vitali: P / BP / RR / SpO2 / T
Ho esaminato i segni vitali di triage.

Le 10 voci elencate riguardano sia gli orientamenti del 1995 che quelli del 1997. I numeri rossi tra parentesi sono i proiettili per le linee guida del 1997. Il * conta come sistema / area negli orientamenti del 1997.

Suggerimenti finali

• Sebbene tecnicamente accettabile secondo le linee guida del 1995, evitare di creare grafici solo “normali” o “anormali” in un sistema, elencando invece specifici risultati normali anormali o pertinenti.,
• Scopri quali linee guida usano i tuoi programmatori: l’elenco dei sistemi di organi è per lo più lo stesso, ma le regole del 1997 richiedono informazioni molto più specifiche.
• Dal punto di vista etico e medico legale, se lo documenti, esaminalo! Personalizza le tue frasi o macro intelligenti in base a un elenco di normali che esegui in modo affidabile su ogni paziente, ogni volta, e includi segnaposto per aggiungere informazioni specifiche per il paziente.
• Se il vostro dipartimento utilizza scribi (o incorpora note studente di medicina), prendere un secondo in più per rivedere la loro documentazione per completezza e precisione.,

Ulteriori informazioni

• Valutazione & Gestione dei Servizi di Guida (agosto 2015, PDF)

I seguenti 12 Sistemi di Organi sono lo stesso nel 1995 e nel 1997, Linee guida, con l’1997 Proiettili elencati, per ciascuno di essi:

Costituzionale

• i Segni Vitali (3 opzioni): seduto o in piedi, BP, supina BP, la frequenza cardiaca & la regolarità, la respirazione, temperatura, altezza, peso
• Aspetto Generale, ad es., faccia)
  Collo
  Petto (tra cui quello al seno e ascelle)
  Addome
  Genitali, inguine, glutei
  (compresa la colonna vertebrale)
  Estremità (ogni estremità conta come una zona del corpo)
  
  • Bio
  • Twitter
  • Ultimi Post

  

  Ted Ventilatore, MD

  la Medicina di Emergenza Capo Residente
  Dipartimento di Medicina di Emergenza
  George Washington University

  

  @LeDroitParkEP

  ER doc, nuovo cucciolo papà, NPR +WaPo tossicodipendente.,brace 2, 2016

• ED i Grafici di Codifica: Storia del Presente Malattia & Passato, Medico, Famiglia, Storia Sociale – settembre 5, 2016