Good Mood

Numero: 0679

Politica

Aetna considera alta tensione pulsata electrogalvanic stimolazione medicalmente necessarie per i membri refrattaria con levator sindrome (noto anche come proctalgia fugax, anale cronica sindrome del dolore), quando tutti sono soddisfatti i seguenti criteri:

• Un neurologiche causa per il dolore non può essere rilevato; e
• Membro ha fallito prima di trattamenti conservativi, cioè, di una dieta della alto-fibra, il ritiro di farmaci che causano stitichezza (ad es., calcio-antagonisti, narcotici) o diarrea (ad esempio, antibiotici, chinidina, teofillina), esercizi di rafforzamento perineale, massaggio rettale, bagni caldi e terapia farmacologica (ad esempio, miorilassanti, analgesici non narcotici e sedativi); e
• Nessuna malattia di base è stata rivelata dall’esame anorettale o da manometria, radiologia o endoscopia.

Nota: Più di tre sessioni di 60 minuti, somministrate per un periodo di 10 giorni, non sono considerate medicalmente necessarie., Gli stimolatori elettrogalvanici per uso domestico sono considerati sperimentali e sperimentali perché non hanno dimostrato di essere sicuri ed efficaci per l’uso domestico.

Aetna considera la stimolazione elettrogalvanica pulsata ad alta tensione per la sindrome di levator sperimentale e sperimentale quando i criteri non sono soddisfatti.

Aetna considera il biofeedback medicalmente necessario per i membri con la sindrome refrattaria di levator quando i criteri elencati sopra sono soddisfatti. (Vedi CPB 0132-Biofeedback).,

Aetna considera i seguenti interventi (non un elenco completo) sperimentale e in fase di sperimentazione per il trattamento della sindrome di levator perché la loro efficacia per questa indicazione non è stata stabilita:

• le iniezioni di tossina Botulinica
• Iniezione del nervo pudendo nervo con corticosteroidi o altri agenti
• stimolazione del nervo Sacrale.,

Background

La sindrome di Levator (LS), nota anche come proctalgia fugax e sindrome da dolore anale cronico, è una malattia benigna caratterizzata da brevi attacchi episodici di disagio rettale e dolore di varia gravità. Sebbene il termine sindrome di levator suggerisca che lo spasmo dei muscoli ani di levator è la causa dei sintomi, non è ancora chiaro che questo meccanismo sia responsabile di tutti i casi di disagio/dolore rettale funzionale. Gli attacchi si verificano spesso improvvisamente durante la notte, svegliando i pazienti dal sonno., In alcuni casi, gli attacchi possono verificarsi quando il paziente è teso alle feci o dopo un movimento intestinale. Il dolore di solito dura da secondi a minuti e poi scompare completamente. La maggior parte dei pazienti ha meno di 6 episodi all’anno, tuttavia, alcuni pazienti sperimentano attacchi molto frequentemente. La condizione generalmente non appare fino a dopo la pubertà e la frequenza e la gravità degli attacchi diminuiscono dopo i 60 anni. Il sito del dolore si trova nel canale anale superiore, appena sopra lo sfintere anale., I fattori precipitanti per questo disturbo includono ansia, stress, calore, freddo o affaticamento (Thompson e Heaton, 1980).

I trattamenti dei pazienti con LS includono dieta ricca di fibre, sospensione di farmaci che hanno effetti intestinali (ad esempio, farmaci che provocano o peggiorano la stitichezza inclusi narcotici e calcio-antagonisti; farmaci che provocano o peggiorano la diarrea tra cui chinidina, teofillina e antibiotici), bagni caldi, massaggio rettale, esercizi di rafforzamento perineale, agenti anticolinergici, analgesici non narcotici, sedativi o rilassanti muscolari., La stimolazione galvanica pulsata ad alta tensione (HVPGS) è stata utilizzata anche nel trattamento di questa condizione e non è associata ad effetti collaterali avversi. Va notato che HVPGS non è generalmente impiegato per trattare i pazienti mentre stanno vivendo i sintomi poiché gli attacchi di solito durano solo per secondi o minuti. Invece, questa tecnologia viene spesso utilizzata come mezzo profilattico per ridurre l’incidenza degli attacchi. Il paziente viene solitamente posizionato nella posizione del decubito laterale sinistro e una sonda sterile viene inserita nell’ano., Viene utilizzato l’elettrodo negativo e lo stimolatore viene impostato con una frequenza degli impulsi da 80 a 120 cicli al secondo. La tensione (intensità) viene avviata a 0, progressivamente elevata a una soglia di disagio del paziente, e quindi viene ridotta a un livello che il paziente trova confortevole. All’aumentare della tolleranza del paziente, la tensione può essere gradualmente aumentata a 250-350 Volt. Ogni sessione di trattamento di solito dura tra 15 e 60 minuti (Oliver et al, 1985; Morris e Newton, 1987)., Diversi studi hanno riportato tassi di successo a breve termine che variavano dal 65 al 91 % (Sohn et al, 1982; Nicosia e Abcarian, 1985; Oliver et al, 1985; Morris e Newton, 1987; Billingham et al, 1987).

Sohn et al (1982) hanno riferito che HVPGS è efficace nel trattamento di pazienti con LS. Ottanta pazienti hanno partecipato allo studio. La durata del trattamento è stata di 1 ora al giorno, 3 volte per un periodo da 3 a 10 giorni., Dei 72 pazienti valutati, il 90% ha avuto risultati eccellenti (sollievo totale del dolore e nessuna recidiva di spasmo di levator durante il follow-up) o buoni (con risoluzione completa del dolore ma con recidiva di spasmo di levator ad una frequenza marcatamente ridotta durante il corso del follow-up). Nicosia e Abcarian (1985) hanno trattato 45 pazienti con LS usando HVPG. Il tempo di trattamento è stato di 15 a 30 minuti somministrati a giorni alterni per una media di 5 trattamenti., Nel 91% dei pazienti sono stati osservati risultati eccellenti (completo sollievo dal dolore) o buoni (sollievo seguito da recidiva del dolore che ha risposto completamente al trattamento aggiuntivo).

Oliver et al (1985) hanno anche impiegato HVPG per trattare 102 pazienti con LS. I pazienti avevano provato e fallito trattamenti conservativi prima di essere inclusi in questo studio. Tutti i trattamenti erano 60 minuti di durata, e un totale di 3 trattamenti sono stati forniti entro un periodo di 10 giorni., Il follow-up consisteva in 1 visita post-trattamento dall’ufficio al chirurgo curante o tramite interviste telefoniche se il paziente non è riuscito a tornare per l’esame di follow-up. Dei 90 pazienti con diagnosi corrette, il 77% è stato alleviato o migliorato dopo il trattamento. Morris e Newton (1987) hanno riportato i loro risultati su 28 pazienti con LS trattati con HVPGS. Il numero di trattamenti variava da 3 a 10 con ogni sessione della durata di 60 minuti. Complessivamente, il 75% dei pazienti ha riportato un sollievo totale o parziale del dolore/dei sintomi dopo il trattamento con HVPGS.,

Nello studio di Billingham et al (1987) 20 pazienti hanno ricevuto una media di 5,6 sessioni di trattamento di trattamento HVPGS. Immediatamente dopo il primo ciclo di trattamento, il 65% dei pazienti ha raggiunto risultati eccellenti o buoni. Diversi mesi dopo il completamento della terapia, i risultati sono stati classificati come eccellenti in 4 (20%) pazienti, buoni in 4 (20 %), giusti in 6 (30%) e poveri in 6 (30%). Gli autori hanno concluso che sebbene i risultati a lungo termine degli HVPG non abbiano lo stesso successo dei risultati a breve termine, questa modalità è ancora un valido complemento nella gestione dei pazienti con LS.,

In uno studio cross-over randomizzato, controllato con placebo, Rao et al (2009) hanno esaminato la sicurezza e l’efficacia della tossina botulinica nei pazienti con LS. Un totale di 12 pazienti con LS (maggiore o uguale a 1 anno) hanno ricevuto iniezioni intra-sfinteriche anali di 100 unità di tossina botulinica A e placebo a intervalli di 90 giorni utilizzando la guida elettromiografica. Sono stati registrati frequenza giornaliera, gravità, durata e intensità del dolore (mediante scala analogica visiva)., Sono stati eseguiti test di manometria anorettale, espulsione del palloncino e latenza del nervo pudendo per esaminare i cambiamenti fisiologici e gli effetti avversi. Sette pazienti (maschio/femmina = 4/3) hanno completato lo studio e 3 avevano dati incompleti, ma tutti e 10 sono stati sottoposti a un’analisi intention-to-treat; altri 2 hanno abbandonato. Dopo somministrazione di tossina botulinica, la frequenza media, l’intensità e la durata del dolore sono rimaste invariate (p = 0,31) rispetto al basale. Il punteggio medio del dolore VAS di 90 giorni era 6.79 +/- 0.27 versus baseline score di 7.08 +/- 0.29 (p = 0,25)., Le pressioni dello sfintere anale, le soglie sensoriali rettali, la latenza del nervo pudendo e i tempi di espulsione del palloncino sono rimasti invariati dopo la somministrazione di farmaci o placebo. Gli autori hanno concluso che l’iniezione di tossina botulinica nello sfintere anale è sicura, ma non migliora il dolore anorettale in LS.

Dudding e colleghi (2013) affermano che un piccolo numero di casi pubblicati ha suggerito che la stimolazione del nervo sacrale (SNS) potrebbe trattare il dolore anale idiopatico cronico. In uno studio pilota, questi ricercatori hanno esaminato l’efficacia di SNS per il trattamento del dolore anale cronico., Sono stati reclutati un totale di 10 pazienti con dolore anale idiopatico cronico. Tutti non erano riusciti a rispondere ai trattamenti conservativi. La valutazione clinica e psicologica è stata eseguita in tutti i pazienti prima di SNS. La stimolazione temporanea della foramina S3 è stata eseguita per 3 settimane e l’esito è stato valutato confrontando un diario del punteggio del dolore e VAS ottenuti durante la stimolazione e al basale. L’esito primario è stato definito come una riduzione superiore al 50% del punteggio del dolore., Dei 10 pazienti reclutati, 5 sono risultati affetti da depressione clinica; 4 pazienti si sono ritirati dallo studio prima del test e 6 sono stati sottoposti a valutazione del nervo periferico (PNE). Tre pazienti hanno avuto una riduzione del punteggio del dolore superiore al 50% e sono passati a SNS permanente. Di questi, solo 1 ha avuto un buon controllo del dolore all’ultimo follow-up di 5 anni; i restanti 2 pazienti non hanno ottenuto alcun beneficio e hanno rimosso o disattivato i loro dispositivi. Questi 2 pazienti avevano entrambi depressione che non è stata migliorata da SNS., Gli autori hanno concluso che i risultati di questo studio pilota hanno suggerito che SNS non è un trattamento efficace per il dolore anale cronico nella maggior parte dei pazienti. Inoltre, la PNE non è un mezzo efficace per identificare quali di questi pazienti sono suscettibili di rispondere a SNS permanente.,

The above policy is based on the following references: