Caratteristiche ECG
Esiste una vasta gamma di caratteristiche ECG associate all’EP. il 10% -25% dei pazienti con PE ha un ECG completamente normale.(5) Il risultato più noto è il modello S1Q3T3, come visto nel caso 1. La presentazione più comune è quella della tachicardia sinusale.(6)Ciò si verifica in risposta alla richiesta fisiologica di gittata cardiaca con diminuzione del volume della corsa sinistra. Ci sono stati anche casi di alternanze elettriche (7) e elevazione del segmento ST in lead aVR con depressione del segmento ST nei cavi I e V4–V6.,(8)
Alcune caratteristiche di ECG suggeriscono una malattia più estesa e complicata. Ad esempio, le basse tensioni QRS, il blocco di branca destro e l’elevazione del segmento ST nel piombo V1 hanno dimostrato di essere associati a shock cardiogeno.(9) Le aritmie atriali, il blocco di branca destro completo, le basse tensioni periferiche, i modelli pseudoinfartuali (onde Q) nelle derivazioni III e aVF e le variazioni del segmento ST rispetto alle derivazioni precordiali sinistre sono risultate più frequenti nei pazienti con esito fatale., In uno studio che ha esaminato la rilevanza prognostica dei risultati dell’ECG in relazione agli esiti di mortalità a 30 giorni, il 29% dei pazienti che hanno mostrato almeno una di queste anomalie al momento del ricovero non è sopravvissuto alla dimissione ospedaliera.(10) In confronto, solo l ‘ 11% dei pazienti senza tali caratteristiche ECG non è sopravvissuto alla dimissione ospedaliera. Una serie di casi ECG riporta anche che PE è una delle cause delle anomalie dell’onda T.(11) Un altro studio ha mostrato che il risultato più comune in PE massiccio confermato era inversioni dell’onda T nelle derivazioni precordiali con un esordio precoce nei casi più gravi.,(12) Ciò è stato osservato nel caso 2.
Inoltre, le caratteristiche dell’ECG associate allo sforzo ventricolare destro sono state trovate correlate al grado di ostruzione dell’arteria polmonare a causa di embolia polmonare, aumento della pressione e tensione della parete sul cuore destro.(13) La presenza del pattern di tensione ventricolare destra sull’ECG è associata ad un aumentato rischio di morte per tutte le cause e deterioramento clinico, anche in pazienti con pressione arteriosa sistemica normale.,(14) Nei pazienti con disfunzione ventricolare destra, le inversioni dell’onda T nei cavi V1–V3 avevano una maggiore sensibilità e precisione diagnostica rispetto alle caratteristiche del blocco di branca S1Q3T3 e right, che avevano una buona specificità ma solo una precisione moderata.(15)
Sono stati proposti diversi sistemi di punteggio per prevedere quali pazienti hanno una malattia più complicata. Uno studio retrospettivo che ha segnato i pazienti con PE in base ai risultati dell’ECG ha rilevato che un punteggio maggiore era correlato a pressioni dell’arteria polmonare sistolica più elevate.,(16) Daniel et al hanno sviluppato un sistema di punteggio a 21 punti basato su anomalie ECG associate al ceppo ventricolare destro secondario a PE submassivo o massiccio.(17) Si è riscontrato che, sebbene il punteggio avesse solo una prestazione diagnostica marginalmente aumentata, si correlava bene con la pressione dell’arteria polmonare in pazienti con EP confermata angiograficamente.(17) Lo sviluppo di tali sistemi di punteggio suggerisce che le caratteristiche dell’ECG possono svolgere un ruolo maggiore come coadiuvante prognostico nella gestione dei pazienti con EP.
Il PE acuto può essere classificato in PE massiccio, submassivo o a basso rischio., L’EP massiccia provoca ipotensione e deve essere presa in considerazione se il paziente ha ipotensione che dura più di 15 minuti o richiede un supporto inotropico, con elevata pressione venosa centrale che non ha altre cause attribuibili, o se l’ipotensione è associata a bradicardia profonda o pulselessness. Massive PE è un’emergenza medica che spesso si traduce in insufficienza ventricolare destra acuta e morte., Nell’EP submassiva, i pazienti non hanno ipotensione; tuttavia, vi è evidenza di tensione ventricolare destra sotto forma di dilatazione ventricolare destra, innalzamento del peptide natriuretico cerebrale sierico, alterazioni dell’ECG o necrosi miocardica. Questa popolazione di pazienti è a maggior rischio di esiti avversi a breve termine. I pazienti senza le caratteristiche cliniche di cui sopra di prognosi avversa sono considerati avere PE a basso rischio.
La gestione dei pazienti con EP dipende dalla gravità della malattia., Dopo la rianimazione e la stabilizzazione del paziente, la terapia anticoagulante deve essere iniziata per tutti i pazienti eleggibili. I pazienti con EP massiva o submassiva devono essere presi in considerazione per embolectomia chirurgica o fibrinolisi a meno che non siano controindicati. L’embolectomia del catetere è anche un’alternativa.
Le opzioni anticoagulanti comprendono eparina per via endovenosa o eparina non frazionata per via sottocutanea, con successiva conversione in antagonisti della vitamina K (VKA) o nuovi anticoagulanti orali., Se l’anticoagulazione è controindicata o se i pazienti hanno EP acuta ricorrente nonostante l’anticoagulazione terapeutica, possono essere prese in considerazione strategie alternative come i filtri della vena cava inferiore.(18) Negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi anticoagulanti come alternativa al VKA. Ad esempio, rivaroxaban è stato approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per l’uso nel trattamento dell’EP. L’uso di rivaroxaban in pazienti con diagnosi di EP si è dimostrato non inferiore alla terapia standard di eparina a basso peso molecolare seguita da VKA orale.,(19) La durata della terapia anticoagulante è determinata dopo aver valutato il rischio di tromboembolia ricorrente rispetto al rischio di sanguinamento. In generale, si raccomanda che i pazienti che hanno il loro primo episodio di EP con fattore di rischio reversibile siano sottoposti a tre mesi di terapia anticoagulante. Dopo aver valutato il rischio di recidiva rispetto al rischio di sanguinamento, i pazienti che hanno avuto il loro primo episodio di EP acuta non provocata o EP ricorrente devono ricevere una terapia anticoagulante per tre mesi prima di essere rivalutati per la necessità di una terapia anticoagulante prolungata.(17)
