CASO bambino da 7 a 8 libbre sospettato di essere in posizione occipitale posteriore (OP)
Un’ostetrica infermiera certificata (CNM) ti chiede di consultare una donna di 37 anni (G1P0) alla gestazione di 41 settimane che è stata ammessa al travaglio e al parto per un’induzione tardiva. Il paziente ha avuto una normale prima fase del travaglio con il posizionamento di un anestetico spinale-epidurale combinato a una dilatazione cervicale di 4 cm. È stata completamente dilatata per 3.,5 ore e spingendo per 2,5 ore con un tracciamento della frequenza cardiaca fetale di categoria 1. Il CNM riporta che il peso fetale stimato è 7 a 8 lb e la stazione è +3/5. Sospetta che il feto sia nella posizione OP sinistra. Chiede il tuo consiglio su come consegnare al meglio il feto. Il paziente preferisce fortemente non avere un parto cesareo (CD).
Qual è il tuo approccio consigliato?,
I movimenti cardinali del lavoro includono l’impegno cefalico, la discesa, la flessione, la rotazione interna, l’estensione e la rotazione della testa alla consegna, la rotazione interna delle spalle e l’espulsione del corpo. Nella prima fase del travaglio molti feti sono nella posizione OP. La flessione e la rotazione interna della testa fetale in una madre con una pelvi ginecoide si traduce nella maggior parte dei feti che assumono una posizione anteriore dell’occipite (OA) con il diametro presentante della testa (occipitobregmatica) ottimale per il parto vaginale spontaneo., Alla fine della seconda fase del travaglio solo circa il 5% dei feti si trova nella posizione OP con il diametro presentante della testa grande (occipitofrontale) con un atteggiamento esteso della testa, riducendo così la probabilità di una rapida consegna vaginale spontanea.
i fattori di Rischio per l’OP posizione tardi nella seconda fase del lavoro include1,2:
- nulliparity
- indice di massa corporea > 29 kg/m2
- gestazione in età ≥ 41 settimane
- peso alla nascita > 4 kg
- l’anestesia regionale.,
Gli esiti materni associati alla posizione OP persistente includono il protratto primo e secondo stadio del travaglio, l’arresto del secondo stadio del travaglio e l’aumento dei tassi di consegna vaginale operativa, lesioni dello sfintere anale, CD, emorragia postpartum, corioamnionite ed endomiometrite.1,3,4 Le complicanze neonatali della posizione OP persistente includono un aumento dei tassi di distocia della spalla, basso punteggio di Apgar, acidemia dell’arteria ombelicale, meconio e ammissione a un’unità di terapia intensiva neonatale.,1,5
Diagnosi
Molti ostetrici riferiscono di poter rilevare in modo affidabile un feto nella posizione OP in base alla palpazione addominale della colonna vertebrale fetale e all’esame vaginale digitale delle suture fetali, delle fontanelle e delle orecchie. Tale fiducia in se stessi potrebbe non essere del tutto giustificata, tuttavia. La maggior parte dei dati contemporanei indicano che l’esame vaginale digitale ha un tasso di errore di circa il 20% per identificare la posizione del feto cefalico, specialmente in presenza di caput succedaneum fetale e asinclitismo.,6-10
La Società Internazionale di ultrasuoni in ostetricia e ginecologia (ISUOG) raccomanda che la posizione cefalica sia determinata dall’imaging transaddominale.11 Posizionando la sonda ad ultrasuoni sull’addome materno, una vista del corpo fetale a livello del torace aiuta a determinare la posizione della colonna vertebrale fetale. Quando la sonda è posta in una posizione sovrapubica, l’osservazione delle orbite fetali rivolte verso la sonda indica una posizione OP.
Quando la parte presentante si trova in una stazione molto bassa, un’ecografia transperineale può essere utile per determinare la posizione dell’occipite., L’ISUOG raccomanda di definire la posizione utilizzando un quadrante dell’orologio, con posizioni da 330 h a 830 h indicative di OP e posizioni da 930 h a 230 h indicative di OA.11 Le piccole schegge rimanenti sul quadrante dell’orologio indicano una posizione trasversale dell’occipite (FIGURA).11
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