Labral tears:
Questo articolo si concentrerà su SLAP tears, che sono una delle forme più comuni di lacrima labrale. Un’altra patologia labrale comune è una lesione di Bankhardt.
L’acronimo “SLAP” sta per Superior Labrum Anterior-Posterior, ed è usato per descrivere una lacerazione o distacco del labrum della spalla; generalmente originando al sito di ancoraggio per la testa lunga del tendine del bicipite e si estende in porzioni anteriori o posteriori del labrum., (1) Questa patologia è abbastanza comune, infatti fino a 1/4 dei pazienti sottoposti ad artroscopia della spalla per qualsiasi diagnosi dimostrerà una lesione da SCHIAFFO (2,3). Il labrum della spalla è un bordo circonferenziale di fibrocartilage che circonda l’intero perimetro della fossa glenoidea (sulla scapola) (4-6). Il labrum condivide alcune caratteristiche simili con il menisco del ginocchio. (7) Il labrum inferiore è tipicamente strettamente attaccato al bordo glenoide osseo, mentre il labrum superiore è più “simile al menisco” con un’unione meno sicura., (8)
Il labrum funge da attacco per tendini e legamenti e approfondisce anche la fossa glenoidea di 5-9 mm (4,10). Il cinquanta per cento della profondità glenoidea è attribuibile al labrum (11).
Come si verificano le lacrime labrali?
Le lacrime labrali possono verificarsi bruscamente da lesioni o svilupparsi più lentamente da microtraumi ripetitivi. (14) Le forze associate a una lesione labrale includono tipicamente una compressione superiore o una trazione inferiore improvvisa (14)., Gli attacchi traumatici, tra cui una caduta o un colpo diretto alla spalla, sono responsabili di quasi 1/3 di tutte le lesioni da SCHIAFFO. (14) Il meccanismo più comune di lesione acuta comporta una caduta su un braccio disteso. (14) Le lesioni da schiaffo sono comuni nelle popolazioni atletiche, in particolare quelle che richiedono movimenti sopraelevati che incoraggiano i bicipiti a “tirare” il labrum dal suo attaccamento osseo sottostante (1,15). Nelle spalle sane, la testa lunga del bicipite stabilizza la spalla generando forze di compressione che limitano la traduzione, proteggendo così la spalla (16)., Il bicipite deprime anche la testa omerale per proteggere il labrum e il contenuto subacromiale durante il sollevamento del braccio. Al contrario, la contrazione ripetitiva del bicipite può innescare l’avulsione della sua ancora labrale-diventando progressivamente più problematica man mano che la lacrima progredisce (15).Le lesioni croniche dello SCHIAFFO non si verificano in genere in assenza di altriproblemi della spalla; infatti, solo il 28% delle lacrime dello SCHIAFFO sono problemi isolati (17). I problemi cronici del labrum sono spesso associati alla disfunzione della cuffia dei rotatori., I tendini indeboliti e irritati della cuffia dei rotatori perdono la loro capacità di tenere la testa omerale verso il basso all’interno della cavità glenoidea durante il sollevamento del braccio. La perdita di questo meccanismo protettivo consente una migrazione superiore incontrollata della testa omerale e nel tempo ha la capacità di “sollevare” il labrum dal suo attaccamento (14). Non sorprende che un’alta percentuale (29-45%) di pazienti con lesioni da SCHIAFFO dimostri anche la patologia della cuffia dei rotatori (17-19).
Le lesioni da schiaffo si verificano comunemente nei giovani maschi attivi., (20) I lanciatori possono essere particolarmente vulnerabili in quanto questa attività sottopone il tendine del bicipite e il suo attaccamento labrale a sforzi significativi (15,21). Una storia di trauma o instabilità aumenta la probabilità di lesione da SCHIAFFO (3,21). Tuttavia, in molti casi, i pazienti presenti senza una storia di trauma o attività predisponente. (21)
Sintomi delle lesioni da SCHIAFFO:
Le lesioni da SCHIAFFO possono variare da asintomatiche a invalidanti. I pazienti sintomatici descrivono spesso un dolore alla spalla profondo, vago, non specifico provocato dall’attività sopraelevata e cross-body (20,21)., Debolezza e rigidità spesso accompagnano il disturbo. Il disagio può limitare le prestazioni atletiche, in particolare negli atleti in testa che possono lamentarsi di un” braccio morto ” (20,21). I reclami di schioccare, fare clic, macinare o catturare sono comuni (20,21) I pazienti con lesioni più avanzate sono suscettibili di segnalare sintomi associati all’instabilità; cioè (pizzicamento, scivolamento, apprensione o “scioltezza”- specialmente durante l’attività aerea).Il test Bicipite carico II ha dimostrato relativamente elevata sensibilità e specificità nell’identificazione lesioni isolate schiaffo., (26,34) Il test viene eseguito con la spalla del paziente rapita a 120 gradi e ruotata esternamente. Il clinico stabilizza il braccio del paziente mentre ruota passivamente esternamente fino all’intervallo finale o all’apprensione del paziente. Il paziente tenta quindi di flettere il gomito contro la resistenza del clinico. Un aumento del dolore suggerisce una lesione da schiaffo, mentre una diminuzione dell’apprensione o del dolore rende improbabile una lesione da SCHIAFFO.
L’imaging è necessario per una lesione da SCHIAFFO?
Poiché la valutazione clinica della lesione SLAP è difficile, l’imaging è il pilastro della diagnosi (41)., I raggi X non possono identificare la presenza di una lesione da schiaffo; tuttavia, questi studi possono essere utili per escludere considerazioni differenziali, tra cui degenerazione, dislocazione, frattura o patologia. L’ecografia diagnostica è una modalità utile per l’imaging delle lacrime di schiaffo con un ulteriore vantaggio di ricevere il feedback del paziente mentre valuta la loro lesione. La risonanza magnetica è tipicamente inclusa nel workup iniziale per i pazienti con sospetta patologia labrale (42). L’artrografia MR fornisce la massima sensibilità e specificità per rilevare le lesioni da schiaffo (42-47,61).,
Inoltre, il significato di una lacrima labrale confermata è discutibile poiché questo risultato è presente in più della metà dei pazienti asintomatici di mezza età (48) .
Opzioni di trattamento per le lacrime di SCHIAFFO:
La gestione conservativa delle lesioni di SCHIAFFO è spesso infruttuosa. (49-51). Tuttavia, la presenza di una lesione da schiaffo non richiede automaticamente un intervento chirurgico. Tuttavia, il difetto imaged non è necessariamente il principale contributore al reclamo del paziente., La maggior parte degli esperti, tra cui l’American Academy of Orthopedic Surgeons, raccomanda un corso di 6-12 settimane di gestione conservativa prima di considerare l’intervento chirurgico (50-52). Il trattamento non chirurgico che corregge la discinesia scapolare e i deficit nella rotazione interna ha un tasso di successo ragionevole nei giocatori MLB con una lesione da SCHIAFFO documentata (64). Gli obiettivi del trattamento conservativo includono la riduzione del dolore, il miglioramento della mobilità e il ripristino della forza (51).La gestione iniziale include farmaci/ modalità antinfiammatorie e cessazione delle attività provocatorie (ad esempio il lancio) (51)., Programmi di flessibilità sono incorporati come sintomi permettono.
Il progressivo rafforzamento della muscolatura scapolare e della cuffia dei rotatori è implementato come tollerato. Gli esercizi di rafforzamento dovrebbero concentrarsi sul riequilibrio della forza tra i gruppi muscolari anteriore (pec, trappole superiori) e posteriore (trappole inferiori, serrato anteriore, romboidale).,
La riabilitazione deve ripristinare la forza anteriore del serrato e la corretta funzione scapolare – affrontando accuratamente i deficit biomeccanici regionali tra cui discinesia scapolare e sindrome incrociata superiore, nonché siti più distanti di disfunzione tra cui l’anca e il tronco. Il rilascio miofasciale può essere diretto al sottoscapolare, all’infraspinato, alla muscolatura della spalla anteriore e alla capsula posteriore (53). La manipolazione può essere utile per ripristinare la mobilità ai segmenti cervicali o toracici limitati.,
Solo il 7-57% degli atleti overhead d’elite è in grado di tornare al livello di competizione pre-infortunio dopo la riparazione chirurgica dello schiaffo. (63,64)La coesistenza di uno strappo della cuffia dei rotatori a spessore parziale è correlata all’incapacità di tornare a questo livello di competizione (63) I chirurghi possono scegliere di eseguire sbrigliamento, sutura o escissione in base al tipo di lesione (54). L’intervento chirurgico dovrebbe affrontare la patologia concomitante della spalla; cioè lesioni della cuffia dei rotatori, degenerazione, instabilità, ecc. (54). La riparazione chirurgica comporta in genere una riabilitazione post-operatoria da quattro a sei mesi (55).,
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