Sono disponibili sia opzioni di gestione chirurgica che medica per il trattamento di pazienti con piometra, ed entrambi comportano rischi associati. La decisione di perseguire la gestione medica e chirurgica dovrebbe essere basata sulla stabilità clinica della cagna e sulle discussioni con il proprietario del paziente sui rischi associati al trattamento e sul valore riproduttivo e potenziale del paziente. Le femmine con piometra cervicale chiusa sono a più alto rischio di rottura uterina e malattia sistemica.,
TRATTAMENTO INIZIALE
I cani che presentano segni clinici di malattia o shock devono essere adeguatamente stabilizzati prima di tentare un trattamento diretto della malattia uterina. Gli obiettivi della stabilizzazione del paziente sono di ripristinare la normale perfusione dei tessuti, correggere gli squilibri di elettroliti e glucosio e iniziare il trattamento dell’infezione. I pazienti clinicamente malati trarranno beneficio dalla terapia fluida endovenosa (IV) e dalla somministrazione di antibiotici parenterali., Nei pazienti che non rispondono al supporto IV e al trattamento medico, può essere necessaria l’escissione chirurgica dell’utero infetto per rimuovere la fonte di infezione e ottenere un recupero di successo. Il tasso di mortalità associato a piometra è di circa il 5% e la maggior parte di questi decessi è dovuta a endotossemia secondaria e shock.1
In tutti i pazienti con piometra si raccomanda la coltura batterica e il test di suscettibilità agli antibiotici del contenuto uterino e delle urine per confermare l’efficacia della terapia antibiotica empirica., I campioni per la coltura batterica sono più comunemente presi dall’utero asportato chirurgicamente. In quei pazienti sottoposti a gestione medica, colture batteriche rappresentative possono essere recuperate dalla vagina cranica utilizzando tamponi a doppia protezione. Va notato che i batteri cresciuti da colture vaginali craniche potrebbero non essere gli stessi di quelli presenti nell’utero. È stato anche riportato il recupero di campioni per colture batteriche e la valutazione citologica attraverso l’endoscopia transcervicale.,2
Tutti i pazienti in trattamento per piometra devono iniziare immediatamente una terapia antibiotica battericida empirica. Amoxicillina-clavulanato, o una combinazione di una penicillina e un fluorochinolone, è una buona scelta antibiotica basata su cause batteriche storiche di infezione uterina. L’idoneità della terapia antibiotica empirica sarebbe quindi confermata dai risultati di suscettibilità agli antibiotici riportati dalle colture batteriche originali del paziente., La terapia antibiotica deve essere continuata per sette-14 giorni dopo la risoluzione della piometra del paziente sulla base di esami fisici, di laboratorio e di risultati ecografici.3,4
GESTIONE CHIRURGICA
Indipendentemente dalla pervietà cervicale, l’ovarioisterectomia è il trattamento di scelta per i cani con piometra che non sono ritenuti riproduttivamente importanti dai loro proprietari.4 Il vantaggio principale dell’ovarioisterectomia rispetto alla gestione medica è che è sia curativo che preventivo per la recidiva di piometra., Una discussione della procedura di ovarioisterectomia è al di fuori dello scopo di questo articolo e può essere rivisto in qualsiasi libro di testo chirurgico veterinario.
L’ovarioisterectomia comporta un rischio significativo, specialmente nei pazienti clinicamente compromessi e settici. Potenziali complicazioni come bassa pressione sanguigna, polmonite da aspirazione e aritmia cardiaca devono essere discusse con il proprietario del paziente prima di anestetizzare il cane. Inoltre, le pareti uterine sono spesso friabili e facilmente strappate durante la manipolazione, portando alla fuoriuscita di contenuti infetti nell’addome (Figura 1)., Una generosa incisione addominale consente una più facile esposizione ed esteriorizzazione dell’utero, riducendo al minimo il rischio di rottura intra-addominale. In caso di perdita intra-addominale involontaria, deve essere eseguita una coltura addominale seguita da un abbondante lavaggio con soluzione salina calda.
Figura 1. Un utero esteriorizzato durante un’ovarioisterectomia per piometra.
Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti con piometra possono sviluppare infezioni della ferita, tratti fistolosi o gonfiore locale del sito di incisione chirurgica o emorragia.,5 Il rinvio ad un istituto con personale in grado di fornire un monitoraggio anestetico avanzato e cure postoperatorie può essere giustificato, specialmente nei pazienti con malattie sistemiche che richiedono un monitoraggio intensivo.
GESTIONE MEDICA
Entrambi i cani con piometra a cervice aperta o a cervice chiusa possono essere trattati con successo con la gestione medica. La gestione medica di piometra viene eseguita al meglio in pazienti di età riproduttiva appropriata che sono riproduttivamente preziosi e privi di malattie immediate pericolose per la vita, tra cui setticemia, endotossemia o disfunzione d’organo., La piometra della cervice chiusa comporta un aumentato rischio di complicanze, principalmente rottura uterina.4
L’obiettivo iniziale della gestione medica è quello di ridurre la stimolazione del progesterone dell’utero, che contribuisce a rendere l’utero un ambiente favorevole per l’infezione batterica. Questo obiettivo può essere raggiunto somministrando farmaci che promuovono la regressione dei corpi lutei produttori di progesterone o che bloccano i recettori del progesterone nell’utero.
Sono stati descritti numerosi protocolli medici per il trattamento della piometra e vanno oltre lo scopo di questo articolo., Si prega di fare riferimento alla Tabella 1 per un elenco di riferimenti che dettagliano i protocolli di trattamento utilizzati a questo scopo. I requisiti di dosaggio e monitoraggio variano a seconda dei protocolli.
Tabella 1 Protocolli terapeutici selezionati per la gestione medica della piometra nei cani*
Prostaglandine
La prostaglandina F2-alfa è il farmaco più comunemente usato per la gestione medica della piometra nei cani. Le prostaglandine inducono la regressione dei corpi lutei (luteolisi) attraverso numerosi meccanismi, tra cui la costrizione dei vasi sanguigni responsabili della somministrazione di ossigeno.,6,7 Quando i corpi lutei regrediscono, la produzione di progesterone diminuisce. La riduzione delle concentrazioni di progesterone favorisce il rilassamento (apertura) della cervice, consentendo al contenuto uterino di fuoriuscire. Le prostaglandine stimolano anche direttamente la contrazione del miometrio, promuovendo così l’espulsione del contenuto uterino infetto.3 Sebbene non documentato, la rottura uterina potrebbe verificarsi teoricamente se intense contrazioni miometriali dovessero precedere il rilassamento cervicale.,
I cani trattati con prostaglandine iniettabili mostrano frequentemente effetti avversi come disagio addominale, vomito, defecazione, minzione, tachicardia, irrequietezza, ansia, febbre, ipersalivazione, dispnea o ansimante.4 Gli effetti avversi sono dose-dipendenti e colinergici-like e derivano dagli effetti stimolanti sistemici delle prostaglandine sulla muscolatura liscia in altre parti del corpo.8 Questi effetti avversi di solito si verificano entro pochi minuti dalla somministrazione e possono persistere fino a un’ora o più dopo.,4 La prevalenza e la gravità degli effetti avversi di solito diminuiscono con ripetuti trattamenti con prostaglandine. Uno studio precedente ha suggerito che la somministrazione intravaginale di prostaglandina può essere associata a una riduzione degli effetti avversi.9 Camminare il paziente immediatamente dopo la somministrazione di prostaglandine per 20-60 minuti può essere utile per ridurre al minimo la gravità di questi effetti avversi.4 Se gli effetti avversi sono persistenti o gravi, è stato suggerito un pretrattamento con anticolinergici e antiemetici.,Raramente sono stati riportati effetti avversi più gravi, tra cui aritmie cardiache e shock anafilattico.4
Le formulazioni di prostaglandine sia naturali che sintetiche sono state utilizzate per trattare con successo piometra. I loro dosaggi e le frequenze di somministrazione variano in base al protocollo selezionato. È importante che aderiate strettamente al regime di dosaggio raccomandato del prodotto della prostaglandina poichè le prostaglandine hanno margini di sicurezza stretti e gli effetti contrari severi possono essere preveduti quando le dosi eccessive sono date., Le formulazioni sintetiche della prostaglandina, quale cloprostenol, sembrano indurre meno effetti contrari a causa della specificità aumentata per il muscolo liscio uterino.3 In un rapporto di 163 cani con piometra cervicale aperta trattati medicalmente con prostaglandine da sole, 153 cani hanno risposto favorevolmente.4
Agonisti della dopamina
Agonisti della dopamina sono stati usati in associazione con prostaglandine per il trattamento della piometra.11 Agonisti della dopamina agiscono inibendo la produzione di prolattina dalla ghiandola pituitaria. La prolattina è luteotrofica., La somministrazione ripetuta di inibitori della prolattina indurrà un rapido calo delle concentrazioni plasmatiche di progesterone.12 Pertanto, ci si aspetterebbe che una riduzione delle concentrazioni di prolattina nel sangue abbia un effetto sinergico con le prostaglandine per promuovere la regressione dei corpi lutei. A questo scopo sono stati somministrati agonisti della dopamina cabergolina e bromocriptina.3 La cabergolina è spesso preferita rispetto alla bromocriptina perché di solito ha meno effetti avversi.,3 In uno studio, la combinazione di cloprostenolo e cabergolina ha avuto successo nel trattamento di 21 pazienti su 22 con piometra cervicale aperta.11 In un altro studio che ha coinvolto sia casi cervicali aperti che chiusi, 24 pazienti su 29 sono stati trattati con successo con questa combinazione.13
Antagonisti del recettore del progesterone
Antagonisti del recettore del progesterone, come aglepristone, sono stati valutati anche per il trattamento della piometra.14-17 Questi prodotti si legano competitivamente ai recettori del progesterone nell’utero, impedendo al progesterone endogeno di esercitare il suo effetto., Tuttavia, poiché gli antagonisti del recettore del progesterone non stimolano direttamente il miometrio a contrarsi ed espellere il contenuto uterino, il loro uso come unico agente terapeutico per il trattamento della piometra può essere limitato.3 Quando combinato con cloprostenolo, aglepristone è risultato essere più efficace per il trattamento di piometra rispetto aglepristone da solo era.17,18 Gli effetti avversi sono non comuni nei pazienti trattati con aglepristone. Aglepristone non è disponibile negli Stati Uniti in questo momento.
Prognosi
Lo stadio di diestro del paziente può influire sul successo iniziale della gestione medica., Il corpo luteo diventa più sensibile alle prostaglandine mentre invecchia.19 Durante le prime cinque settimane di diestrus, possono essere necessarie dosi più elevate di prostaglandine o la somministrazione concomitante di agonisti della dopamina per ottenere la luteolisi. Le cagne trattate durante le prime cinque settimane di diestrus hanno maggiori probabilità di richiedere un ritrattamento rispetto a quelle trattate dopo la quinta settimana.4
Indipendentemente dal protocollo selezionato, i pazienti sottoposti a trattamento medico per piometra devono essere esaminati frequentemente nei giorni di trattamento e di nuovo una e due settimane dopo il trattamento., I segni vitali, lo stato mentale e l’idratazione del paziente devono essere valutati. Il carattere dello scarico vaginale come pure lo stato ultrasonografico dell’utero disteso dovrebbe essere valutato ogni pochi giorni con le concentrazioni del progesterone. Un trattamento di successo sarebbe caratterizzato dalla risoluzione delle perdite vaginali, dalla normalizzazione dei risultati dell’esame fisico e dalle anomalie di laboratorio e dalla completa evacuazione e riduzione del diametro delle corna uterine.,
È stato riportato che risultati anomali di laboratorio si normalizzano entro 14 giorni dalla gestione medica e chirurgica di successo di piometra.11,14,20 Qualsiasi deterioramento significativo delle condizioni cliniche del paziente giustificherebbe una rivalutazione diagnostica del paziente, l’inizio di un’adeguata assistenza di supporto e, nella maggior parte dei casi, la raccomandazione di abbandonare la gestione medica in favore di un’ovarioisterectomia.
Per la maggior parte dei protocolli medici, il miglioramento clinico dei segni del paziente è evidente entro due o quattro giorni dall’inizio del trattamento., Un fallimento del trattamento può essere identificato dalla persistenza o recidiva di malattia clinica, una secrezione vaginale purulenta e distensione uterina persistente o progressiva oltre il periodo di risposta prevista del protocollo. Le concentrazioni di progesterone > 0,5 ng / ml sono un indicatore di luteolisi inefficace.21 Fluido identificato all’interno dell’addome suggerirebbe peritonite. I pazienti che non rispondono al trattamento medico possono essere sottoposti a ulteriore terapia medica utilizzando lo stesso o un diverso protocollo di trattamento o possono ricevere un ovarioisterectomia.,
I trattamenti medici possono essere ripetuti fino a quando non si dimostrano efficaci. In genere, non sono necessari più di due cicli di trattamento per risolvere la piometra dal punto di vista medico nella maggior parte dei pazienti.4 Su 163 femmine con piometra a cervice aperta che ricevono una gestione medica con prostaglandine, 153 completamente guarite dall’infezione. Di questi cani 153, 98 sono stati recuperati con un ciclo di trattamento e 55 hanno richiesto due corsi.4 Il trattamento medico è stato interrotto in 10 cani in questa serie per vari motivi. Uno studio iniziale ha suggerito una scarsa risposta della piometra chiusa alla sola terapia con prostaglandine.,4 Tuttavia, uno studio più recente che combina cabergolina e cloprostenolo ha riferito che tre cani su tre con piometra cervicale chiusa hanno risposto favorevolmente a questa combinazione di farmaci.11
Le cagne trattate con successo con la terapia medica devono essere allevate durante il ciclo estrale immediatamente dopo il trattamento.3,4 La successiva gravidanza è stata suggerita come protettiva contro il ripetersi di piometra.4 Per le femmine riproduttivamente preziose, è anche importante ottenere una cucciolata quando possibile., Il successivo successo riproduttivo delle cagne intatte che si sono riprese da piometra varia dal 50% al 65%.22 È stato suggerito che i cani che hanno risposto più rapidamente al trattamento avevano maggiori probabilità di riprodursi con successo in futuro.3 Non è raro che i pazienti trattati con successo per piometra mostrino l’estro molto prima a causa di un periodo diestrus ridotto.4 Le cagne con intervalli interestrali più brevi hanno un aumentato potenziale di recidiva di piometra a causa del tempo inadeguato per il recupero uterino (rimodellamento e guarigione dell’endometrio)., Per questo motivo, la soppressione dell’estro potrebbe essere considerata per ritardare il ciclismo e promuovere il recupero uterino fino alla pianificazione della riproduzione.4
La prevalenza della recidiva di piometra nelle cagne trattate con successo rimane indeterminata. È stato riportato che i tassi di recidiva variano da fino al 77% entro i primi 27 mesi dopo il trattamento a nessun rischio aggiuntivo superiore a quello dei cani che non hanno mai acquisito piometra.,3,23 Poiché può essere presente un aumentato rischio di recidiva, una volta raggiunti gli obiettivi riproduttivi del proprietario per il cane, il paziente deve essere sottoposto a ovarioisterectomia.
CONCLUSIONE
La piometra è una malattia grave e potenzialmente pericolosa per la vita dell’utero canino. I pazienti che presentano piometra devono essere stabilizzati e la decisione se intraprendere la gestione medica o la gestione chirurgica della malattia uterina deve essere discussa con il proprietario del cane., La gestione medica di piometra viene eseguita al meglio in pazienti di età riproduttiva appropriata che sono riproduttivamente preziosi e privi di malattie potenzialmente letali, tra cui setticemia, endotossemia e disfunzione d’organo.
Brain Lucas Hamm, DVM
Jeff Dennis, DVM, DACVIM
BluePoint Specialty &Medicina di emergenza per animali domestici
11950 W. 110th St., Suite B
Overland Park, KS 66210
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