dyskusja
niedrożność jelit stanowi około 20% wszystkich przyjęć chirurgicznych ostrego brzucha w Stanach Zjednoczonych, a większość z nich to SBO.Etiologię SBO najczęściej przypisuje się zrostom po wcześniejszych planowych operacjach jamy brzusznej i miednicy. Przepukliny i nowotwory to kolejne 2 główne przyczyny w bogatych krajach, z mniejszym udziałem zakażeń, chorób zapalnych jelit, wgłobienia i niedrożności dróg żółciowych.,26 klej SBO często dotyka stosunkowo młodych pacjentów i może nawracać przez całe życie pacjenta. Wielu z tych pacjentów wymaga interwencji operacyjnej. Korzystając z danych NSQIP, zbadaliśmy czynniki ryzyka, które przyczyniają się do zachorowalności i śmiertelności dorosłych wymagających adhesiolizy lub resekcji jelita cienkiego dla adhesiolizy SBO.
w wielu badaniach skupiono się na wpływie operacji indeksu pierwotnego na przebieg SBO, reakcji na leczenie zachowawcze, potrzebie interwencji chirurgicznej i nawrotach.,27-29 Matter et al29 stwierdzili, że klej SBO po poprzedniej resekcji jelita cienkiego był bardziej prawdopodobny i wymagał interwencji operacyjnej niż klej SBO po operacji wyrostka robaczkowego, resekcji jelita grubego, resekcji lub naprawy żołądka lub resekcji ginekologicznej. Odstęp między ostatnią laparotomią pacjenta a wstępnym przyjęciem na zrosty jest szeroko rozpowszechniony., W serii >2000 pacjentów obserwowanych przez >10 lat po operacji jamy brzusznej, Ellis30 zauważył, że 1% pacjentów rozwinęło SBO wtórne do zrostów w ciągu 1 roku po operacji. Jednak 20% pacjentów, u których kiedykolwiek wystąpiła SBO, miało diagnozę ponad 10 lat później. Odstęp czasu do niedrożności był dłuższy po wycięciu wyrostka robaczkowego i przepuklinie niż po zabiegach jelita grubego i ginekologicznych.,
chociaż częstość występowania jest zmienna w zależności od zgłaszanej serii, do 30% pacjentów, u których występuje klej SBO, wymaga interwencji operacyjnej.9 częstość nawrotów po wstępnym przyjęciu i nieoperacyjnym lub operacyjnym leczeniu kleju SBO jest również zmienna. Barkan et al31 stwierdzili, że 5-letni odsetek nawrotów wynosi około 20% po zabiegu operacyjnym i 40% po nieoperacyjnym leczeniu epizodów początkowych., Landercasper et al15 poinformowali, że 10% pacjentów poddawanych operacji i 17% pacjentów nie poddawanych operacji ostatecznie wymagało interwencji operacyjnej w przypadku SBO ze średnim czasem obserwacji wynoszącym 4,4 roku. Aktualne dane nie mogą uwzględniać liczby pacjentów przyjętych do szpitali VA w celu nieoperacyjnego leczenia kleju SBO. Jednak odsetek drugiej laparotomii SBO w naszej kohorcie w okresie 10 lat wynosił od 5% do 6% w każdej grupie.
śmiertelność z powodu SBO spadła z 50% do<3% w ciągu ostatnich 100 lat.,Do tej dramatycznej poprawy przyczyniło się kilka postępów w nieoperacyjnym zarządzaniu. W 1933 roku Wangensteen i Paine32 zgłosili technikę operacyjną polegającą na przesuwaniu długiej rurki przez jelito czepne w dół do punktu niedrożności. Ta ulga niedrożność u 80% pacjentów bez dalszego leczenia. Technika ta została później osiągnięta przez technikę nieoperacyjną, wykorzystując rurkę, która została przepuszczona przez nos.33 głównym czynnikiem zniechęcającym do powszechnego stosowania tej techniki było opóźnienie przejścia rurki z żołądka do dwunastnicy., Problem ten został przezwyciężony w 1978 roku, kiedy Douglas i Morrissey34 zastosowali endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, aby przesunąć rurki do jelita cienkiego, a tym samym wyeliminować opóźnienie dekompresji jelita cienkiego. Takie podejście jest nadal stosowane w przypadku wybranych pacjentów. Gowen14 niedawno poinformował o 90% skuteczności po próbie dekompresji długich rur przez 48 do 72 godzin.
jednym z oczywistych ZASTOSOWAŃ DANYCH NSQIP jest porównanie doświadczeń systemu VAMC z publikowanymi raportami innych instytucji i systemów., Ogólny 30-dniowy wskaźnik śmiertelności po operacji SBO w naszym badaniu wynosił 7,3% dla adhesiolizy i 9,7% dla resekcji jelita cienkiego, co jest wyższe niż opublikowane wskaźniki <3% w literaturze.7-9,12,15 jest to prawdopodobnie spowodowane faktem, że VA składa się z osób starszych (średni wiek 65-66 lat w tym badaniu), którzy są bardziej narażeni na choroby współistniejące w porównaniu z pacjentami spoza VA z SBO, a także faktem, że wiele serii zgłasza śmiertelność w szpitalu, ale nie 30-dniową śmiertelność., Podobnie 37% zachorowalność po adhesiolizie i 47% zachorowalność po resekcji jelita cienkiego dla SBO u pacjentów z VA jest nieco wyższa niż, ale porównywalna z, Wskaźniki zgłaszane w najnowszej literaturze z ośrodków spoza VA (18% -30% po adhesiolizie i 22% -40% po resekcji jelita cienkiego), gdy uwzględnia się powyżej wiek i czynniki współwystępujące.7-9,12,15 rzeczywiście, ponad 60% badanej obecnie populacji VA znalazło się w najwyższych klasach wskaźników ryzyka,3-5, gdzie przewidywany wskaźnik zachorowalności wynosi 40% do 56%, a przewidywany wskaźnik śmiertelności wynosi 6% do 24%.,
najczęstszymi powikłaniami obserwowanymi w tej serii zarówno w grupie adhesiolizy, jak i w grupie resekcji jelita cienkiego po chirurgicznym leczeniu SBO były: zapalenie płuc, przedłużona niedrożność jelit, brak odstawienia od respiratora przez > 48 godzin, nieplanowana intubacja, powierzchowne zakażenie ran, zakażenie dróg moczowych, sepsa ogólnoustrojowa i oddziel rany. Przedłużona niedrożność jelit jest najczęstszym powikłaniem zgłaszanym w wielu badaniach chirurgii SBO.,3-5,7-9,12 zwiększona częstość występowania zapalenia płuc, nieplanowanych intubacji i braku odstawienia od respiratora jest prawdopodobnie wtórna do zwiększonego wieku populacji pacjentów z VA i zwiększonej częstości palenia tytoniu w porównaniu z populacją nie-VA z SBO. Jednakże, jak wspomniano wcześniej, metody gromadzenia danych stosowane przez NSQIP są znacznie bardziej wiarygodne niż w innych sprawozdaniach.,
generowanie 30-dniowych modeli ryzyka zachorowalności i śmiertelności za pomocą stopniowej analizy regresji logistycznej dostarcza informacji na temat względnego wpływu istotnych czynników ryzyka mierzonego za pomocą odpowiednich współczynników kursów. Ważność niektórych domniemanych czynników ryzyka włączonych do projektu badania NSQIP została potwierdzona w tym badaniu, podczas gdy w innych nie udało się przewidzieć zdarzeń niepożądanych., Czynniki przedoperacyjne przewidujące zachorowalność pooperacyjną obejmowały zastoinową zastoinową niewydolność serca w wywiadzie, epizody naczyniowo-mózgowe z deficytem neurologicznym, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w wywiadzie, przedoperacyjną WBC <4500/mm3, zależny stan zdrowia czynnościowego, przedoperacyjną kreatyninę >1, 2 mg/dL i zaawansowany wiek (w dziesięcioleciach). Śródoperacyjnie, klasyfikacja zakażonych lub zakażonych ran oraz zaawansowana klasyfikacja ASA były również przewidywalne zachorowalności., Wreszcie, wykonanie resekcji jelita cienkiego w porównaniu z samą adhesiolizą było również przewidywalne zachorowalności.
czynniki przedoperacyjne, które wyraźnie wpływają na obserwowaną śmiertelność, obejmują rozsianego raka w wywiadzie, hematokryt przedoperacyjny<38%, sód przedoperacyjny>145 mEq/L, kreatyninę przedoperacyjną>1, 2 mg/dL, duszność i postępujący wiek (w dziesięcioleciach). Czynniki śródoperacyjne przewidujące śmiertelność obejmują zaawansowaną klasę ASA oraz klasyfikację zakażonych lub zakażonych ran., Podwyższona liczba białych krwinek nie była niezależnym prognostycznym czynnikiem ryzyka zachorowalności i śmiertelności. Stwierdzenie, że podwyższone WBC występowało częściej w przypadkach adhesiolizy niż resekcji podkreśla zawodny charakter leukocytozy w różnicowaniu stanu zapalnego i infekcji. Brak leukocytozy nie eliminuje konieczności resekcji jelit u pacjentów z SBO.
potencjalne ryzyko nieoperacyjnego leczenia SBO obejmuje uduszenie jelit, martwicę, a następnie posocznicę otrzewnową i układową. Nie ma wiarygodnych klinicznych lub laboratoryjnych objawów uduszenia jelit., W rezultacie głównym celem u pacjentów z SBO jest zdiagnozowanie, czy uduszenie jest wyraźnie obecne lub kiedy jego obecność nie może być wiarygodnie wykluczona. Jednym z ograniczeń danych NSQIP jest to, że dane nie mogą uwzględniać wpływu nieoperacyjnych metod zarządzania na SBO. NSQIP został zaprojektowany do zbierania danych na temat wielu różnych głównych zabiegów chirurgicznych, i nie było praktyczne włączenie danych alternatywnych niechirurgicznych terapii w bazie danych.,
drugim ograniczeniem jest to, że dane NSQIP nie mogą różnicować pacjentów z przedoperacyjnymi badaniami obrazowymi wskazującymi na całkowitą lub częściową niedrożność lub wyniki sugerujące martwicę jelit (tj. pneumatosis intestinalis). Trzecim ograniczeniem jest niemożność skonstruowania oddzielnych modeli regresji dla grup adhesiolizy i resekcji jelita cienkiego. Wielkość próby bazy danych NSQIP jako całości, choć duża, pozwala jedynie na ograniczone oszacowanie rzeczywistego ryzyka wystąpienia niekorzystnych skutków dla niektórych procedur.,
czwartym ograniczeniem jest to, że dane te nie pozwalają na dyskryminację wśród możliwych przyczyn resekcji jelita cienkiego. Oznacza to, że pacjenci z rażącą perforacją mogą stanowić proporcjonalnie więcej zachorowalności i śmiertelności niż pacjenci, którzy albo poddają się resekcji jelita cienkiego z powodu nieperforacji, ale niedokrwiennej, jelita cienkiego lub ci, których jelita zostały uszkodzone podczas adhesiolizy, ale nie były w inny sposób nieprawidłowe., Podobnie dane w obecnej formie nie pozwalają na identyfikację wycieków lub przetok jelitowych, ponieważ każda próbka z bazy danych NSQIP może być wybrana wyłącznie na podstawie pojedynczego kodu diagnostycznego (w tym przypadku SBO). Inne zmienne, które mogą mieć wpływ na decyzje dotyczące leczenia, a tym samym na wyniki, ale nie są dostępne w bazie danych NSQIP, obejmują gorączkę przedoperacyjną ,wyniki fizyczne (podejrzenie zapalenia otrzewnej) i opóźnienie w rozpoczęciu leczenia operacyjnego. W ten sposób rozpoznajemy potencjał uprzedzeń selekcyjnych.,
piątym ograniczeniem jest fakt, że istnieją sporadyczne nieścisłości w zbieraniu danych (na przykład błędne zaklasyfikowanie 16% przypadków resekcji jelit jako „czyste”). NSQIP uznaje to i trwają wysiłki, aby edukować personel sali operacyjnej w tym zakresie.
ogólnym ograniczeniem prowadzenia badań w systemie VA jest to, że populacja składa się głównie ze starszych mężczyzn, którzy często mają wiele współistniejących chorób i stosunkowo niski status społeczno-ekonomiczny w porównaniu z populacją na ogół., Jednak wraz ze wzrostem bazy danych NSQIP wzrosła statystyczna moc uzyskanych modeli. Jedną z największych zalet nsqip jest to, że jest to aktualna, stale powiększająca się baza danych z możliwością nadążania za częstymi zmianami i postępami w technice chirurgicznej i opiece nad pacjentem. Prospektywny charakter gromadzenia danych oraz zastosowanie zaawansowanego modelowania statystycznego pozwoli nam lepiej przewidzieć zdolność naszych pacjentów do tolerowania proponowanych operacji i wygenerować nowe hipotezy dotyczące poprawy opieki przedoperacyjnej i śródoperacyjnej., Metodologia NSQIP jest obecnie wprowadzana do szpitali nienależących do VAMC. Przyszłe raporty powinny ujawnić, czy wnioski wyciągnięte przy użyciu danych VA NSQIP można uogólnić na inne populacje szpitalne.
szóstą i ostatnią krytyką bazy danych NSQIP było to, że 123 Vamc wchodzących w skład bazy różni się znacznie pod względem wielkości i ilości operacji wykonywanych rocznie. Na przykład tylko 4 z Vamc wykonują >140 poważnych przypadków chirurgicznych miesięcznie., Istnieje założenie przez niektórych, że lepsze wyniki chirurgiczne są osiągane w szpitalach o większych objętościach chirurgicznych.35-38 jednak Khuri et al39 niedawno przeanalizowali zależność między objętością chirurgiczną a wynikiem w 8 często wykonywanych operacjach o pośredniej złożoności w Vamc. Okazało się, że nie ma statystycznie istotnych powiązań między procedurą lub objętością specjalności a 30-dniowym wskaźnikiem śmiertelności dla żadnej z analizowanych operacji., Chociaż wyniki te muszą zostać potwierdzone przez inne osoby spoza systemu VAMC, stanowi to poparcie dla twierdzenia, że objętość chirurgiczna w poszczególnych Vamc jest mało prawdopodobne, aby była dokładną miarą jakości wykonywanej operacji.
przedstawione tu modele zachorowalności i umieralności dają wgląd w relatywne znaczenie różnych zdarzeń przedoperacyjnych i śródoperacyjnych. Współczynniki szans i wartości wskaźnika ryzyka są różnymi sposobami szacowania zwiększonego ryzyka 30-dniowej zachorowalności i śmiertelności dla każdej zmiennej przedoperacyjnej i śródoperacyjnej., Jednak zaletą wskaźników ryzyka pooperacyjnego jest możliwość łatwego sumowania wartości punktowych i łatwego określenia prawdopodobieństwa zachorowalności lub śmiertelności w ciągu 30 dni (Tabela 6). Jest to przydatne narzędzie dla klinicystów. Obliczone wskaźniki ryzyka pooperacyjnego dla 30-dniowej zachorowalności i śmiertelności mogą być przydatne w kierowaniu badań okołooperacyjnych i leczenia podtrzymującego do pacjentów wysokiego ryzyka. Przyszłe badania prospektywne są potrzebne do przetestowania uogólnienia tego nowo opracowanego wskaźnika ryzyka na inne próbki., Chociaż prawdą jest, że niektóre czynniki ryzyka pacjenta nie są modyfikowalne, takie jak stosowanie sterydów, stan zdrowia, rozsiany rak i przewlekła obturacyjna choroba płuc, wiele przedoperacyjnych i śródoperacyjnych czynników zidentyfikowanych przez NSQIP może ulec zmianie. Przedoperacyjna resuscytacja płynów u pacjentów z wysokim stężeniem kreatyniny w surowicy, przetoczenia płytek krwi i świeżo mrożonego osocza u pacjentów z niskim poziomem płytek krwi lub wydłużonym czasem protrombinowym oraz zapobieganie śródoperacyjnemu zakażeniu ran to niektóre z czynników uznanych za istotne w zapobieganiu zachorowalności i śmiertelności., Przewidujemy, że analizy takie jak te przeprowadzone w niniejszym badaniu dostarczą hipotez, na których będą opierać się przyszłe badania mające na celu zmniejszenie ryzyka niepożądanych wyników.
