de Instruire Practică și de Cercetare în Endoscopia Ginecologică
Complicatii de histeroscopie
A. G. Gordon
de Onoare-Consultant Ginecolog, Princess Royal Spital,
Saltshouse Drum, Hull HU8 9EL
Consultant Ginecolog, BUPA Spital Hull & East Riding,
Lowfield drum, Anlaby, Hull HU10 7AZ, Marea Britanie
INTRODUCERE
pot să apară Complicații în diagnostic sau histeroscopia operatorie., Rata complicațiilor în histeroscopia diagnostică este scăzută și a fost estimată de Lindemann (1989) la 0, 012% . Complicațiile din histeroscopia operativă sunt mai frecvente și potențial mai grave., Acestea pot rezulta din (Taylor & Gordon, 1994):
- Anestezie
- Poziționarea pacientului
- distensie mass-media
- chirurgie:
- perforație Uterină
- Hemoragie
- complicații Întârziate:
- Infecție
- formarea Aderență
- Incapacitatea de rezoluție a prezenta simptome
ANESTEZIC
riscurile pentru pacient din anestezie sunt similare cu cele din orice altă operațiune., Complicațiile care sunt specifice pentru chirurgia histeroscopica și intră în sfera de competență a anestezistul sunt cei care se pot prezenta sub șoc care rezultă din perforație uterină sau prejudiciu major navei sau de excesul de lichid. În aceste cazuri, anestezistul poate fi primul care recunoaște debutul pericolului și poate recomanda chirurgului să întrerupă procedura și să readucă pacientul în poziția culcat pe spate, cu atât mai bine să instituie un tratament adecvat.,poziționarea incorectă a pacientului poate duce la:
- leziuni ale nervilor
- leziuni ale spatelui
- deteriorarea țesuturilor moi
- tromboză venoasă profundă (TVP)
1. Leziunile nervoase
gradul de înclinare Trelendenberg necesar pentru chirurgia histeroscopică este mai mic decât cel pentru laparoscopia operativă. Leziunea plexului brahial poate rezulta din fixarea incorectă a umărului sau din părăsirea brațului pacientului răpit pe o placă de braț. O saltea antiderapantă este preferabilă restricțiilor care comprimă umerii pacientului., Vătămarea poate rezulta din 15 minute într-o poziție defectuoasă. Anestezistul și chirurgul trebuie să se asigure că pacientul este poziționat corect. presiunea asupra nervului peroneal prin etrieri de litotomie poate duce la parestezie și căderea piciorului. Chirurgul trebuie să se asigure că, dacă se utilizează poli de litotomie, picioarele sunt căptușite corespunzător. Suporturile care țin piciorul într-un jgheab căptușit sunt de preferat.în cazul în care apar vătămări, trebuie solicitat imediat sfatul unui neurolog.
2. Leziuni la spate.,pacientul anesteziat este lipsit de apărare împotriva leziunilor de tracțiune ale coloanei vertebrale lombare. Picioarele trebuie întotdeauna ridicate simultan și ținute împreună până când sunt la înălțimea corespunzătoare atunci când trebuie răpite ușor și așezate în suporturi. Nu ar trebui să fie răpiți prea mult, deoarece acest lucru poate duce la deteriorarea articulațiilor sacro-iliace.
3. Deteriorarea țesuturilor moi.este responsabilitatea chirurgului să se asigure că nu există leziuni cauzate de părțile mobile ale mesei la țesuturile sau mâinile moi ale pacientului., De asemenea, chirurgul trebuie să se asigure că nicio parte a pacientului nu este în contact cu părțile metalice ale mesei, deoarece acestea pot acționa ca plăci de retur pentru energie electrică și pot apărea arsuri la punctul de contact.
4. Tromboză venoasă profundă.tromboza venoasă profundă poate rezulta din compresia prelungită a vițeilor de către suporturile piciorului. Chirurgul trebuie să se asigure că tipul de suport este adecvat și bine căptușit. Dacă se suspectează TVP, trebuie solicitat sfatul unui medic și trebuie instituit un tratament anticoagulant adecvat.,complicațiile produse de mediile de distensie sunt specifice chirurgiei histeroscopice. Este esențial ca toate sala de operatie personalul sunt conștienți de efectele secundare ale distensie mass-media și că responsabilitatea pentru contabilitate de lichid mass-media este plasat pe un membru desemnat al personalului.natura complicațiilor depinde de tipul de mediu utilizat. Mediul poate fi dioxid de carbon (CO2), în cazul histeroscopie de diagnostic sau lichid în ambele proceduri de diagnostic și operative. Fluidul poate avea greutate moleculară mare sau mică., Dacă se absorb cantități excesive de medii de distensie, pot apărea următoarele complicații:
1. Dioxid de Carbon.aritmia cardiacă poate apărea cu histeroscopie diagnostică. Complicația ar trebui să fie extrem de rară dacă se utilizează insuflatorul corect. Hysteroflator livrează CO2 la o rată de cel mult 100ml pe minut, în timp ce laparoflator poate livra 1-6 litri în același timp. Un laparoflater nu trebuie utilizat niciodată pentru histeroscopie. Este rar ca CÓ2 să producă efecte secundare dacă apare embolie gazoasă mai mică de 400 ml.
2. Fluide cu greutate moleculară mare.,Dextran este popular în unele țări atât pentru histeroscopia diagnostică, cât și pentru cea operativă atunci când se utilizează instrumente mecanice. Aceasta poate produce o reacție anafilactică, sindrom de detresă respiratorie la adulți (SDRA) sau edem pulmonar. Anafilaxia trebuie tratată prin administrarea de oxigen, antihistaminice, glucocorticoizi și fluide intravenoase. RDS cu debut Adult necesită administrarea de glucocorticoizi, oxigen și, ocazional, respirație asistată.
3. Fluide cu greutate moleculară mică.,soluția salină poate fi utilizată cu laserul, dar numai fluidele neelectrolitice trebuie utilizate cu electrochirurgie din cauza riscului de a produce arsuri la alte organe. Toate fluidele cu greutate moleculară mică pot produce supraîncărcare cu lichide. Contabilitatea intrării și ieșirii fluidului este obligatorie în orice procedură hysteroscopică. Severitatea și gestionarea supraîncărcării cu lichide depind de natura mediului utilizat.suprasarcina salină produce o stare hipervolemică simplă care poate fi tratată prin introducerea unei linii venoase centrale, administrarea unui diuretic, a oxigenului și, dacă este necesar, a stimulanților cardiaci., O manșetă a tensiunii arteriale poate fi aplicată fiecărui membru în rotație pentru a bloca întoarcerea venoasă care, de fapt, efectuează o flebotomie fără sânge.
supraîncărcarea cu sorbitol poate produce hipoglicemie la pacientul diabetic, hemoliză sau semne de hiper-volemie. Hipoglicemia trebuie tratată prin administrarea de glucoză, măsurarea glicemiei și restabilirea euglicemiei.supraîncărcarea cu glicină poate produce greață și vertij, hipo-natraemie, hipertensiune tranzitorie urmată de hipotensiune arterială asociată cu confuzie și dezorientare., Suprasolicitarea excesivă poate produce niveluri ridicate de amoniu din sânge care duc la encefalopatie și, rareori, deces. Hiponatremia trebuie tratată cu administrarea de diuretice și soluție salină hipertonică combinată cu monitorizarea nivelurilor serice de electroliți până la restabilirea normalității. Encefalopatia necesită hemodializă.aceste complicații apar de obicei în perioada postoperatorie imediată. Chirurgul și / sau anestezistul au responsabilitatea de a începe procedurile de resuscitare și de a solicita sfatul și ajutorul adecvat de la colegii de Medicină Internă., Dacă astfel de complicații ar trebui să apară în timpul procedurii, intervenția chirurgicală trebuie abandonată imediat. Prevenirea poate fi realizată prin:
- Utilizarea corespunzătoare distensie mass-media și sisteme de livrare
- Păstrarea de operare ori de la un minim
- Evitarea intrarea vasculare canale
- Menținerea presiuni de lichid sub 80mmHg și presiunile de gaz sub 100mmHg.
- contabilitate meticuloasă a echilibrului fluidelor. Procedura trebuie abandonată dacă deficitul crește la 2 litri sau dacă există dovezi de congestie venoasă..,complicațiile intervenției chirurgicale pot apărea în timpul operației sau pot fi întârziate. Complicațiile intraoperatorii includ perforarea uterină și hemoragia. Complicațiile întârziate includ infecția, descărcarea și formarea aderenței.
1. Perforarea uterină
incidența perforației este de aproximativ 0,8% (Hill et al, 1992). În studiul britanic de vâsc, perforarea a apărut în 0,64% și, respectiv, 0,65% din cazuri cu bilă cu role și laser, dar în 1,29% și 2,47% din cazuri când s-au folosit bile cu role și buclă sau buclă (Maresh 1996)., Uterul poate fi perforat de un dilatator, histeroscop sau un instrument chirurgical. Managementul va depinde de mărimea, metoda și locul perforării, dacă există riscul de rănire a unui alt organ și dacă se efectuează sau nu o observație concomitentă cu un laparoscop. perforația simplă poate fi făcută cu un dilatator cervical sau cu histeroscopul. Perforarea trebuie suspectată dacă dilatatorul trece la o adâncime mai mare decât lungimea cavității uterine., Perforarea cu histeroscopul trebuie evitată prin introducerea întotdeauna a telescopului sub control vizual direct. Perforarea simplă provoacă rareori daune suplimentare și poate fi tratată conservator prin observație și antibiotice adecvate cu spectru larg. Laparoscopia poate fi considerată a exclude sângerarea.perforarea complexă poate fi realizată cu instrumente mecanice, electrice sau laser, este neobișnuit ca perforarea cu foarfece să provoace leziuni altor organe, deși acest lucru poate apărea atunci când se împarte aderențele în cazurile de sindrom Asherman extins., În aceste cazuri, histeroscopia trebuie însoțită întotdeauna de laparoscopie pentru a recunoaște perforarea iminentă sau ocultă.perforația complexă cauzată de instrumente electrochirurgicale sau laser poate fi asociată cu leziuni termice la structurile adiacente, inclusiv vasele intestinale sau mari. Laserul poate produce leziuni termice la o distanță de locul perforației, deoarece, odată ce miometrul a fost încălcat, acesta va vaporiza următoarea suprafață din calea sa. Deplasarea intestinului din pelvis nu îl protejează de arsurile cu laser., Dacă se suspectează perforarea, sursa de energie trebuie oprită și histeroscopul lăsat in situ, cu excepția cazului în care monitorizarea laparoscopică a fost în desfășurare, caz în care telescopul poate fi retras. Dacă perforarea a fost cauzată de un instrument electrochirurgical și a fost efectuată monitorizarea concomitentă, examinarea laparoscopică pentru a exclude leziunile intestinale poate fi tot ceea ce este necesar. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor de leziuni electrice și în toate cazurile în care a fost utilizat laser, laparotomia și examinarea detaliată a intestinului, a vaselor de sânge pelvine și a aortei sunt obligatorii.
2., Prevalența hemoragiei depinde de forma de energie utilizată pentru ablație. Cu buclă și bilă cu role sau buclă singură, incidența este de 2,57% și, respectiv, 3,53%, în timp ce cu bilă cu laser sau cu role este de 1,17% și 0,97% (Maresh 1996).sângerarea intrauterină care apare în timpul procedurii trebuie să fie imediat evidentă și, de obicei, poate fi controlată prin electrocoagulare la fața locului. Dacă coagularea nu reușește să controleze sângerarea, este posibil ca procedura să fie abandonată și tamponada efectuată prin introducerea unui cateter Foley și dilatarea balonului., Cateterul trebuie lăsat in situ timp de câteva ore după care sângerarea se oprește aproape întotdeauna.ocazional, aceste măsuri simple nu reușesc să controleze hemoragia. Acest lucru poate apărea dacă rezecția a fost efectuată prea adânc în miometru și s-a deschis un plex de vase. În acest caz, poate fi necesară histerectomia, ligarea sau embolizarea ghidată cu ultrasunete a ramurilor anterioare ale arterelor iliace interne.sângerarea mai puțin semnificativă poate fi cauzată de ruperea colului uterin cu tenaculum sau perforarea uterină., Rupturile laterale ale colului uterin pot produce sângerări semnificative și pot duce, de asemenea, la absorbția excesivă a mediului de distensie.
complicații cu debut tardiv
1. Boala inflamatorie pelvină acută este rară în urma unei intervenții chirurgicale histeroscopice. Acest lucru poate fi prevenit prin antibiotice profilactice. Diagnosticul se face prin prezentarea simptomelor și semnelor clasice, iar tratamentul trebuie să fie prin antibiotice adecvate după cultura tampoanelor vaginale și a sângelui.
2., Descărcarea vaginală este frecventă după orice procedură ablativă și este de obicei auto-limitată.
3. Aderențele Intrauterine sunt frecvente mai ales după miomectomie când două fibroame sunt situate pe pereții uterini opuși. În acest caz, miomectomia este mai bine efectuată în etape pentru a preveni formarea aderenței. Un dispozitiv intrauterin și administrarea terapiei cu estrogen și progestogen pot ajuta, de asemenea, la prevenirea formării aderenței în urma rezecției, adeziolizei sau divizării unui sept.,
eșecul rezolvării simptomelor care prezintă
procedura poate să nu reușească să vindece simptomele care prezintă. Acest lucru se poate datora selecției slabe a pacientului sau eșecului operației. aproximativ 15% dintre paciente au o pierdere precoce a sarcinii după rezecția septului (Taylor & Gordon, 1993). Există, de asemenea, un risc mai mare de complicații în a treia etapă.miomectomia pentru menoragie sau infertilitate dă rezultate dezamăgitoare. Aproximativ 20% nu au nici o îmbunătățire imediată și 80% nu reușesc să conceapă.,ablația endometrială produce amenoree în aproximativ 30% din cazuri și ameliorare satisfăcătoare în aproximativ 50%. Zece la suta va necesita interventii chirurgicale suplimentare, care poate fi o ablatie repetata sau histerectomie.Adezioliza pentru sindromul Asherman este doar curativă în aproximativ 30-40% din cazuri.
