tratamente pentru verruca plantaris variază de la crioterapie la imunomodulatori topici la lasere. Oferind perspective din literatura de specialitate, precum și experiența sa clinică, acest autor cântărește eficacitatea diferitelor opțiuni pentru tratarea prezentării comune a verucilor extremității inferioare. negii sunt printre cele mai frecvente afecțiuni dermatologice pe care le tratează podiatrul. Verucile plantare, cunoscute și sub denumirea de verruca plantaris, sunt cauzate de papilomavirusul uman (HPV), care este un virus ADN dublu catenar., Toate papilomavirusurile provoacă infecții la nivelul pielii sau membranelor mucoase. Deoarece negii sunt infecții virale, tratamentul poate fi o provocare. Majoritatea podologilor vor exprima un nivel de frustrare atunci când tratează negi din cauza lipsei de predictibilitate a unui plan de tratament dat. Mai mult, recurența sau răspândirea verucilor nu este neobișnuită.când un pacient se prezintă la birou cu negi, am o discuție despre gradul de dificultate pe care îl putem avea în rezolvarea rapidă a negilor., Îi explic pacientului că tratăm o infecție a pielii cauzată de un virus care poate fi rezistent la multe dintre tratamentele comune disponibile. Voi discuta, în general, toate diferitele opțiuni de tratament și voi oferi mai multe detalii despre tratamentele speciale pe care le ofer. Le spun pacienților mei că motivul pentru care există atât de multe opțiuni de tratament este că nimic nu funcționează grozav tot timpul.
când cineva revizuiește literatura publicată despre tratamentele pentru negi, experiențele noastre clinice se coroborează cu concluzia copleșitoare că nu există un tratament „cel mai eficient” pentru negi., pentru simplitate, voi clasifica tehnicile de tratament pentru revizuire. Din motive de exhaustivitate, unele dintre tehnici sunt istorice sau au căzut în favoarea. Acestea nu sunt într-o anumită ordine de eficacitate.
ce ar trebui să știți despre Keratoliticele topice
acidul salicilic este „calul de lucru” pentru majoritatea podologilor și practicienilor de familie. Acid salicilic vine în concentrații diferite de over-the-counter (OTC) preparate la 17% la medic numai preparate fabricate de 55%. În plus, un farmacist poate compus concentrații mai mari., Alte keratolitice includ ureea, acidul mono – și tricloroacetic și cantharidina (laboratoarele Canthacur, Paladin). Keratoliticele sunt concepute pentru a îndepărta straturile de piele. Atunci când se utilizează medicamentul pe un neg, negii se vor micșora în dimensiune în timp până când vor dispărea. De obicei, se efectuează debridarea cât mai mult posibil a keratozei, se aplică ulterior medicamentul și se utilizează un pansament ocluziv cu moleskin sau bandă. Numai un medic trebuie să administreze tratamentele cu acid cu rezistență mai mare, iar tratamentele de două săptămâni sunt tipice pentru a repeta procesul până când leziunea se rezolvă., Pentru tratamentele OTC, pacienții pot efectua aplicații zilnice. Încurajați debridarea cu o placă de șmirghel sau piatră ponce pentru a ajuta la reducerea celei mai mari părți a negii. cantharidina este derivată dintr-un gândac și este denumită în mod obișnuit suc de gândac. Majoritatea cantharidinei utilizate în Statele Unite este fie achiziționată din Canada unde este fabricată, fie în SUA de către o farmacie compusă. În general, rețeta include cantharidin, podophyllum și acid salicilic.
medicul aplică cantharidin la negi și îl acoperă cu un bandaj sau bandă., Pielea va dezvolta o reacție de blistere. Negii sau o parte a negilor se ridică, de obicei în decurs de 12 ore. Tratamente Multiple pot fi necesare, așa cum este obișnuit cu toate tehnicile de tratament keratolitic. un studiu realizat de Becerro de Bengoa Vallejo și colegii săi au raportat utilizarea cantharidinei într-un studiu retrospectiv care a implicat 144 de pacienți.1 După șase luni de urmărire, 95, 8 la sută dintre pacienți au prezentat eradicarea completă a verucilor plantare.
cât de eficientă este crioterapia?,
crioterapia este probabil cel mai frecvent tratament efectuat de medicii de îngrijire primară și dermatologi. Numai un medic poate administra azot lichid în birou. Alte utilizate frecvent medicul de produse include Histofreezer® (OraSure Technologies) și 1,1,1,2-tetrafluoroethane (Verruca-Freeze®, Crioterapie, Inc.). Kituri de acasă constând din dimetil eter și propan sunt acum disponibile pentru utilizare OTC. ca și în cazul oricărui tratament pentru negi, pot fi necesare mai multe aplicații. Majoritatea medicilor vor avea pacienți care urmează săptămânal tratamente de crioterapie până când se rezolvă negi., Crioterapia poate fi dureroasă, deoarece este concepută pentru a distruge țesuturile dermice. Se poate dezvolta roșeață și vezicule ale pielii.
o privire mai atentă la imunomodulatori, autoimunizare și imunoterapie
imunomodulatori. Imunomodulatoarele topice sunt agenți care reglează răspunsul imun local la nivelul pielii. Acești modulatori pot include atât imunostimularea, cât și imunosupresia. Unii dintre agenții utilizați în mod obișnuit includ imiquimod (Aldara, Graceway Pharmaceuticals), interferon a, interleukină-12 și factor de necroză tumorală-a., Aceste medicamente sunt, de asemenea, utilizate pentru alte entități dermatologice, cum ar fi eczema atopică, psoriazisul, vitiligo și alte afecțiuni mediate imun ale pielii. Imiquimod este aprobat de FDA pentru condilomul acuminat, keratoza actinică și carcinomul bazocelular superficial. Acesta a fost folosit off-label pentru negi plantari. Este scump în comparație cu alte tratamente topice. Imiquimod inițiază o stare antivirală prin reglarea citokinelor specifice pentru eradicarea HPV. Cea mai mare parte a literaturii privind utilizarea medicamentului pentru verucile plantare este rapoartele de caz. Nu s-au efectuat studii prospective mari., Skinner a declarat că imiquimod funcționează mai bine cu o combinație de crioterapie, keratolitice și ocluzie.2
autoimunizare. Acul negilor este o tehnică care poate iniția imunizarea. Cu pacientul sub anestezie locală, utilizați un ac de seringă pentru a străpunge negii de 100 până la 200 de ori. Acest lucru poate împinge particulele de virus în corp și poate monta imunitatea umorală. Panacos și colegii săi au descris o altă tehnică pentru a exciza un neg și a implanta negul în burta musculară abductor.3 și acest lucru poate iniția o autoimunizare împotriva virusului., Această tehnică poate fi benefică pentru cazurile severe în care există suprafețe mari de piele afectate, cum ar fi negi mozaic.
imunoterapie. Două dintre cele mai frecvente tipuri de terapie includ injectarea vaccinului oreion-rujeolă-rubeolă (MMR) și antigenul Candida albicans. Medicii au utilizat antigenul Trichophyton în combinație cu vaccinul MMR și Candida. La fel ca autoimunizarea, un tratament al unei veruci poate trata întregul corp (sau toate verucile similare). într-un studiu realizat de Gamil și colegi, cercetătorii au folosit vaccinul MMR la 23 de pacienți cu negi plantari.,4 douăzeci de pacienți (87 la sută) au avut rezoluție completă, un pacient a avut o îmbunătățire parțială și nu a existat niciun răspuns la doi pacienți. Un pacient a prezentat recurență. Efectele secundare au inclus dureri în timpul injecției (82, 6 la sută) și simptome asemănătoare gripei (4, 3 la sută). studiile au raportat că medicamentele orale cum sunt cimetidina (Tagamet, GlaxoSmithKline) și sulfatul de zinc sunt eficiente în tratamentul verruca. Stefani și colegii au comparat cele două medicamente într-un studiu prospectiv dublu-orb pentru eficacitate.,5 un grup a luat 35 mg/kg de cimetidină, iar celălalt grup a luat 10 mg/kg de sulfat de zinc. Au fost nouă pacienți în fiecare grup. Un pacient a fost pierdut în grupul de sulfat de zinc din cauza greaței și vărsăturilor. Cinci pacienți din grupul de sulfat de zinc au fost vindecați. Nici unul din grupul cimetidina a avut un leac. Aproximativ jumătate dintre pacienți au avut unele îmbunătățiri. un studiu realizat de Glass și Solomon a arătat o îmbunătățire clinică sau o rezoluție de 84% la 20 de adulți tratați cu cimetidină în doză mare pentru negi recalcitranți.,6 Cu toate acestea, Yilmaz și colegii săi au efectuat un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, care a inclus 70 de pacienți cu negi multipli.7 concluzia a fost „rezultatele noastre arată că cimetidina nu este mai eficientă decât placebo în tratamentul pacienților cu veruci comune. un studiu controlat cu placebo efectuat de Al-Gurairi și colegi a arătat că sulfatul de zinc oral este eficace.8 Fiecare dintre cei 80 de pacienți a avut mai mult de 15 negi. Patruzeci de pacienți au primit sulfat de zinc în doză de 10 mg/kg și au fost urmăriți timp de două până la șase luni. Grupul placebo a primit glucoză și a fost urmărit pentru aceeași perioadă., Doar 23 de pacienți tratați cu zinc și 20 de pacienți tratați cu placebo au finalizat studiul. Rezultatele nu au evidențiat nicio rezoluție a verucilor în grupul placebo și 86, 9 la sută din grupul tratat cu zinc au avut o rezoluție completă în termen de două luni. în 1998, Bigby a declarat că cimetidina nu are eficacitate dovedită pentru tratamentul negilor.9 interesant, în același articol, el a pretins că folia de gel siliconic și crema Mederma (Merz Pharmaceuticals) nu au nici un beneficiu dovedit pentru keloide.
informații importante despre utilizarea tratamentelor cu Laser
există diferite tipuri de tratamente cu laser pentru negi., Pulsed dye laser (PDL) vizează pigmenții din țesuturi, cum ar fi melanina. În tratarea negilor, laserul are o afinitate pentru hemoglobină în vasele de sânge ale negilor. Aceasta va provoca necroza țesutului. Sethuraman și colegii au folosit laserul de colorare puls pentru a trata 61 de copii cu negi recalcitranți și au raportat clearance-ul total de 75% cu o medie de 3, 1 sesiuni.10 rata generală de succes pentru rezolvarea verucilor plantare a fost de 69%., Park și Choi au efectuat un studiu prospectiv, non-orb, non-randomizat, pe 120 de pacienți cu negi care au fost tratați cu laser cu colorant pulsat.11 Rata totală a clearance-ului a fost de 49, 5%. Negii plantari au fost mai dificil de tratat decât verucile plate sau verucile periunguale, potrivit autorilor studiului. Passeron și colegii săi au efectuat un studiu non-randomizat, prospectiv, controlat cu placebo, cu un singur orb, la pacienții cu negi palmoplantari.,12 concluzia lor a fost ” PDL pare a fi un tratament eficient în verucile palmoplantare, dar eficacitatea acestei metode pare să fie echivalentă doar cu cea a tratamentelor standard (crioterapie sau preparate cu acid salicilic). laserele cu dioxid de Carbon vaporizează negii. În acest caz, medicul folosește un laser ca un bisturiu pentru a sculpta negii și a vaporiza baza. medicii au folosit laserul Er: YAG împreună cu terapia cu diode emițătoare de lumină (LED). Trelles și colegii au raportat 121 de negi tratați cu această metodă.,13 ca și în cazul laserului cu dioxid de carbon, unul excizează leziunile și le vaporizează, lăsând o rană să se vindece. Autorii studiului au raportat o recurență de 6% la o urmărire de 21 de luni. Potrivit studiului, cicatricile „minime” au apărut și 15 zile au fost tipice pentru vindecare.
poate chimioterapia să joace un rol în eradicarea verucilor?
clinicienii au folosit agenți virucidali, cum ar fi o glutaraldehidă (rar utilizată) și formaldehidă topică pentru a trata negii. Medicii folosesc cel mai frecvent 10% formaldehidă.,Jennings și colegii au comparat rezultatele tratamentului negilor într-un grup folosind 10% formaldehidă și un alt grup folosind 10% formaldehidă și acid monocloroacetic.14 rata globală de vindecare a fost de 61, 4 la sută, fără nicio diferență semnificativă statistic în cele două grupuri. medicii au folosit, de asemenea, 5-fluorouracil (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals), disponibil atât în cremă topică, cât și în injecție, pentru a trata negii. Medicamentul inhibă sinteza ADN și ARN, împiedicând replicarea celulară a virusului., Un studiu realizat de Salk si colegii sai au comparat crema 5-FU sub ocluzie bandă față de ocluzie bandă singur.15 Ei au descoperit că 85 la sută din grupul 5-FU au avut o rată de vindecare susținută. Timpul mediu de vindecare a fost de nouă săptămâni.
Un studiu prospectiv, controlat cu placebo, dublu-orb, randomizat scrisa de Yazdanfar și co-lucrătorilor a arătat complet neg rezoluție în 64,7% din grupul care a primit injectabil 5-FU și lidocaină cu adrenalină.16 Aceasta este în contrast cu rezoluția de 35, 3 la sută în grupul placebo care a primit injecții saline.,
cântărirea eficacității exciziei și ocluziei
se pot exciza complet negii folosind principiul 3: 1 Folosind o incizie dublă semi-eliptică. Îndepărtați pană de piele, inclusiv negii și suturați pielea. O altă tehnică comună este accizarea leziunii prin excochleare. Această tehnică necesită anestezie locală. Utilizați un bisturiu pentru a circumscrie negii, dar aveți grijă să nu pătrundeți în stratul gras. Continuați să utilizați o chiuretă pentru a îndepărta negii. Se poate cauteriza baza cu un produs chimic, cum ar fi fenolul, sau se poate folosi un dispozitiv electrocauter, cum ar fi un hyfrecator., o altă opțiune este ocluzia negilor. Cercetătorii au studiat utilizarea benzii adezive în comparație cu alte tratamente documentate. Teoria este că banda adeziva va sufoca viruși și nivelul ridicat de proprietăți adezive ale benzii va elimina mecanic țesut mai verucoase decât alte benzi mai puțin lipicioase.
de Haen si colegii sai au studiat banda adeziva comparativ cu placebo într-un studiu randomizat, controlat cu placebo, care a implicat 102 copii.17 grupul placebo a folosit un tampon de porumb în jurul negului, iar grupul de testare a folosit bandă adezivă. Pacienții au suferit ambele tratamente timp de șase săptămâni., Rezultatul a fost că banda adezivă a avut un efect modest, dar nu semnificativ statistic, asupra reducerii negilor în comparație cu placebo.
alte considerente în selectarea tratamentului negilor
au existat diverse rapoarte publicate de tratamente combinate. De exemplu, Van Brederode și Engel au descris combinarea crioterapiei cu 70% acid salicilic.18 Raportul a publicat rate favorabile de eradicare de 89, 2 la sută la 86, 2 la sută din cei 29 de pacienți. Soroko și colegii au raportat utilizarea a 2% acid salicilic prin iontoforeză.19 Doar un pacient din 19 a avut rezoluție și 78.,9 la sută au avut o reducere a dimensiunii negilor. Un pacient nu a prezentat nicio schimbare și doi au avut o creștere a dimensiunii negilor. un studiu realizat de Bruggink si colegii sai au comparat tratamentul cu azot lichid față de acid salicilic topic într-un studiu randomizat controlat.20 primul grup a primit crioterapie cu azot lichid la fiecare două săptămâni, al doilea grup a aplicat zilnic acid salicilic, iar al treilea grup a folosit o abordare așteptați și vedeți., Dintre cei 240 de pacienți care au finalizat studiul, ratele de vindecare au fost de 39% în grupul de crioterapie, 24% în grupul de acid salicilic și 16% în grupul de așteptare și vezi. Ratele de vindecare în rândul pacienților cu negi plantari nu diferă semnificativ între grupurile de tratament.
în concluzie
când cercetați diferitele opțiuni de tratament pentru negi plantari, veți găsi rapid că există multe rapoarte contradictorii și că niciun tratament nu este cu adevărat superior altuia. Asta face ca tratamentul să fie atât de dificil., în practica mea, în general, ofer două opțiuni de tratament. Folosesc cantharidin ca tratament topic și ofer tehnici de excizie. Majoritatea pacienților mei au încercat deja crioterapia de către medicul lor de îngrijire primară și personal vorbind, nu am avut rezultate bune cu această tehnică, așa că nu ofer asta. preferința mea este să accizez leziunile, deoarece știu anecdotic că va fi cel mai rapid mod de a rezolva afecțiunea. Desigur, dacă există leziuni multiple sau negi mozaic, excizia tuturor leziunilor la un moment dat poate să nu fie practică., În aceste cazuri, voi avea tendința de a etapiza exciziile pe perioade de cel puțin două săptămâni. indiferent de metoda pe care o alegeți să o utilizați, este extrem de important ca pacientul dvs. să înțeleagă că tratați o infecție virală care poate fi rezistentă la tratament, poate lua tratamente prelungite și poate avea recurență sau răspândire a infecției.
Dr. Fishco este atestat în chirurgie picior si reconstructiva rearfoot și gleznă operația de către Consiliul American de Podiatric Chirurgie. El este în practică privată în Phoenix. Este, de asemenea, membru al Facultății Institutului de Podiatrie. Dr., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
