Site-ul de origine
site-ul de origine a matricei germinale/hemoragie intraventriculară (GM/IVH) este subependimal germinal matrice, o regiune a creierului in curs de dezvoltare care regresează de termenul de gestație. În timpul dezvoltării fetale, matricea germinală subependimală este un situs de proliferare neuronală, deoarece neuroblastele se împart și migrează în parenchimul cerebral., Până la aproximativ 20 de săptămâni de gestație, proliferarea neuronală este finalizată; cu toate acestea, proliferarea celulelor gliale este încă în desfășurare. Matricea germinală susține divizarea glioblastelor și diferențierea elementelor gliale până la aproximativ 32 de săptămâni de gestație, moment în care regresia este aproape completă. Celulele matricei germinale sunt bogate în mitocondrii și, prin urmare, sunt destul de sensibile la ischemie.furnizarea acestei zone de celule de diferențiere metabolic active este o rețea capilară retelică primitivă și fragilă., Alimentarea arterială a plexului se face prin artera Heubner și arterele striate laterale, care se află în distribuția arterelor cerebrale anterioare și medii, respectiv. Această rețea capilară fragilă este locul în care apare hemoragia GM/IVH. Drenajul venos se face prin vena terminală, care se golește în vena cerebrală internă; aceasta, la rândul său, se golește în vena lui Galen. La locul confluenței venei terminale și a venei cerebrale interne, direcția fluxului sanguin se schimbă de la o direcție generală anterioară la o direcție posterioară.,
Clasificarea anatomică
GM / IVH poate fi clasificată în patru grade de severitate. Această clasificare, care este utilă din motive de prognostic atunci când consiliază părinții și îngrijitorii, este descrisă mai jos. Rețineți că această clasificare se bazează mai degrabă pe un aspect radiologic decât pe o descriere fiziopatologică a evenimentelor care duc la GM/IVH.
Clasa
Subependimal regiune și/sau germinal matrice, așa cum se arată mai jos,
Gradul I hemoragii minime sau de gradul I hemoragie periventriculară (PVH)., Clasa a II-a
Subependimal hemoragie cu extensie în ventriculii laterali, fără ventriculară extindere, așa cum se arată mai jos,
Moderată sau gradul II de hemoragie (subependimal, cu sau fără mic ventriculară extindere)., Clasa a III-a
Subependimal hemoragie cu extensie în ventriculi laterali cu ventriculară extindere, așa cum se arată mai jos,
sau Severă gradul III hemoragie (subependimal, cu ventriculare semnificative de extindere). Periventriculare infarct hemoragic (PVHI)
Intraparenchimatos hemoragie (denumit anterior clasa a IV-IVH)
Patogeneza
GM/IVH este considerat a fi cauzate de sângerare capilare., Doi factori majori care contribuie la dezvoltarea GM/IVH sunt (1) pierderea autoreglării cerebrale și (2) modificări abrupte ale fluxului sanguin cerebral și ale presiunii. Sugarii sănătoși care s-au născut prematur au o anumită capacitate de a regla fluxul sanguin cerebral printr-un proces numit autoreglare. Cu toate acestea, autoreglarea se pierde în anumite circumstanțe și este frecvent compromisă la sugarii foarte prematuri cu boală pulmonară., Perlman et al și Volpe au demonstrat că modificarea de la autoreglare la un model circulator pasiv sub presiune pare a fi un pas important în dezvoltarea GM/IVH într-o serie de investigații. Concluzia care stă la baza acestor studii este că, atunci când un model circulator pasiv-presiune este provocat de fluctuații ale fluxului sanguin cerebral și ale presiunii, poate apărea hemoragie.abilitățile autoregulatorii ale nou-născuților variază proporțional cu vârsta gestațională la momentul nașterii., Gama presiunilor de perfuzie asupra cărora un nou-născut prematur poate controla fluxul sanguin cerebral regional este mai îngustă și mai mică decât cea a sugarilor născuți la termen. În absența autoreglării, tensiunea arterială sistemică devine determinantul principal al fluxului sanguin cerebral și al presiunii, o situație presiune-pasivă. În această stare, orice afecțiune care afectează tensiunea arterială sistemică și, în special, modificările rapide ale tensiunii arteriale poate duce la PVH/IVH.,mai multe evenimente pot duce la schimbări rapide în circulația cerebrală, potențial copleșitoare mecanismele autoregulatorii afectate ale nou-născutului., Aceste evenimente includ desincronizări între spontană și mecanic livrate respirații; naștere; nocivi proceduri de îngrijire; instilarea de midriatice; aspirarea traheală; pneumotorax; rapidă expansiune de volum (iso-osmotice sau hyperosmotic ca în bicarbonat de sodiu); rapid coloid perfuzie (de exemplu, transfuzia de schimb); convulsii; și schimbări în pH, PaCO2 (presiunea parțială a dioxidului de carbon), și PaO2 (presiunea parțială a oxigenului). Tulburările metabolice specifice (de exemplu, hipocarbia, hipercarbia, hipoxemia, acidoza) pot, de asemenea, să perturbe abilitățile autoregulatorii la sugari., Deși ar putea fi posibil pentru a evita sau a minimiza unele dintre evenimentele menționate anterior (rapidă expansiune de volum), unele sunt inevitabile prin natura sa (de naștere), iar altele sunt frecvent întâlnite în grijă de bolnavi foarte-greutate scăzută la naștere (VLBW) sugari (ventilație mecanică, alterări ale gazelor sanguine).capacitatea autoregulatorie afectată, cuplată cu modificări rapide ale fluxului sanguin cerebral și a presiunii, poate duce la hemoragie. Capilarele matricei germinale imature nu posedă nici joncțiuni strânse între celulele endoteliale, nici o membrană puternică a subsolului., Prin urmare, creșterea fluxului și a presiunii pot rupe capilarele delicate, ducând la sângerare.într-o serie de investigații, Perlman și colab.au descris relația dintre fluxul sanguin cerebral și modelul respirator la sugarii prematuri. Constatările lor sugerează că, atunci când respirațiile mecanice nu sunt sincronizate cu eforturile pacientului, apar fluctuații ale tensiunii arteriale, ducând la fluctuații ale perfuziei cerebrale și GM/IVH ulterioare., Intervențiile de reducere a fluctuațiilor prin suprimarea eforturilor respiratorii ale sugarului prin blocarea musculară farmacologică au împiedicat hemoragia. Pacienții fără asincronie între ventilația mecanică și eforturile pacientului au avut presiuni sanguine stabile, perfuzie cerebrală stabilă și o incidență mai mică a hemoragiei. Modele experimentale similare au demonstrat o relație între expansiunea rapidă a volumului după ischemie sau șoc hemoragic și GM/IVH.,pe baza discuției de mai sus, dezvoltarea GM/IVH pare să apară în două etape; pierderea autoreglării cerebrale este urmată de schimbări rapide în perfuzia cerebrală. În plus, deoarece gama de presiuni arteriale peste care un nou-născut prematur poate menține autoreglarea este îngustă, schimbările abrupte mari ale presiunilor sanguine pot copleși capacitatea nou-născutului de a proteja circulația cerebrală și de a duce la GM/IVH. Modelele experimentale descriu, de asemenea, această dezvoltare. Factorii gazdă pot modifica mecanismele GM / IVH., Printre alții, astfel de factori includ coagulopatia, echilibrul acido-bazic, hidratarea și hipoxia-ischemia.mecanismele menționate mai sus reprezintă gradele I, II și III GM/IVH. Patogeneza PVHI diferă. Hemoragii denumit anterior clasa a IV-hemoragii par a rezulta din hemoragic infarcte venoase din jurul terminalului venă și alimentator vaselor, probabil, legate în primul rând de creșterea presiunii venoase în urma sau în legătură cu dezvoltarea de calitate inferioară hemoragii., Într-adevăr, utilizarea termenului „infarct hemoragic periventricular” este preferată față de termenul „hemoragie de gradul IV.”Utilizarea acestei terminologii subliniază teoria actuală că PVHI este o complicație a unei hemoragii de grad inferior, mai degrabă decât o versiune mai severă a acelorași evenimente fiziopatologice. Vedeți imaginile de mai jos.
Periventriculare infarct hemoragic (PVHI) cu porencephalic formarea de chisturi. 
Periventriculare infarct hemoragic (PVHI) pe imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)., patogeneza sechelelor
sechelele majore ale GM / IVH se referă la distrugerea parenchimului cerebral și la dezvoltarea hidrocefaliei posthemoragice. Mai mult, sechelele plasării șuntului ventricular-peritoneal (în primul rând infecția) pot contribui la rezultate neurodezvoltate slabe.în urma hemoragiilor parenchimatoase, zonele necrotice formează chisturi care pot deveni contigue cu ventriculele (chisturi porencefalice)., Paralizia cerebrală este tulburarea neurologică primară observată după GM/IVH, deși pot apărea și retard mintal și convulsii.apariția paraliziei cerebrale este legată de structura anatomică a regiunii periventriculare a creierului. Tracturile motorice ale coloanei vertebrale corticale rulează în această regiune. Materia albă este aranjată astfel încât tracturile care inervează extremitățile inferioare sunt cele mai apropiate de ventricule, urmate de cele care inervează trunchiul, brațul și, în final, fața., Acest aranjament anatomic explică gradul mai mare de disfuncție motorie a extremităților în comparație cu fața (hemiplegie spastică în leziunile unilaterale și diplegie spastică sau cvadriplegie în leziunile bilaterale). În plus față de distrugerea tracturilor motorii periventriculare, poate apărea distrugerea matricei germinale în sine. Nu se cunosc efectele pe termen lung ale pierderii precursorilor celulelor gliale.al doilea mecanism prin care rezultatul neurologic pe termen lung poate fi modificat este prin dezvoltarea hidrocefaliei posthemoragice., Mecanismele prin care dezvolta hidrocefalie includ (1) a scăzut de absorbție a lichidului cefalo-rahidian (LCR) secundară obstrucției de arahnoida vilozităților de sânge și resturi sau dezvoltarea de obliterative arahnoidită (de exemplu, comunicarea hidrocefalie) și (2) obstrucție a LCR circulație (de exemplu, hidrocefalia obstructiva).trebuie remarcat faptul că, deoarece dezvoltarea GM/IVH este legată de modificările fluxului sanguin cerebral, trebuie luate în considerare leziunile altor porțiuni ale creierului., Două tulburări care pot apărea cu GM / IVH sunt leziunea hipoxic-ischemică globală și leucomalacia periventriculară (PVL). PVL este o tulburare a materiei albe periventriculare, similară cu PVHI. Cu toate acestea, mecanismul PVL, necroza ischemică nonhemoragică, diferă substanțial de cel al tuturor gradelor de PVH/IVH, inclusiv PVHI. Atât PVL, cât și leziunile hipoxic-ischemice globale pot afecta semnificativ rezultatul neurologic la sugarii afectați de aceste tulburări.,deși distrugerea albului periventricular poate fi asociată direct cu dezvoltarea ulterioară a anomaliilor motorii (paralizie cerebrală), pierderea precursorilor celulelor gliale poate fi, de asemenea, semnificativă. Importanța celulelor gliale în dezvoltarea structurală și susținerea sistemului nervos central a fost recunoscută de mult timp. Au apărut roluri în sprijinul metabolic și un răspuns la leziuni. De exemplu, la modelele de șobolan, celulele gliale par să joace un rol în limitarea daunelor rezultate din leziuni neuronale și recuperarea funcției după rănire., Rolul acestor funcții în leziunile cerebrale neonatale asociate cu distrugerea matricei germinale rămâne de determinat.semnificația modificărilor fluxului sanguin cerebral este poate de o importanță mai mare decât cea recunoscută anterior, nu numai în generarea hemoragiei, ci și în leziunile cerebrale mai difuze. De exemplu, studiile au demonstrat modificări ale fluxului sanguin cerebral în timpul perfuziilor rapide de indometacin, ridicând îngrijorarea că utilizarea profilactică poate scădea riscul de GM/IVH în timp ce crește riscul de PVL., Din fericire, acest lucru nu s-a dovedit a fi adevărat. Într-adevăr, într-un studiu amplu de urmărire a pacienților care au primit profilaxie cu indometacin, Ment et al au demonstrat că, deși profilaxia cu indometacin nu a dus la îmbunătățirea rezultatelor motorii, rezultatele cognitive și verbale au fost îmbunătățite cu profilaxia. fiziopatologia descrisă mai sus poate părea incompatibilă cu observația respectivă; cu toate acestea, modificările prost înțelese ale distribuției fluxului sanguin cerebral și ale consumului de energie celulară pot fi afectate în mod benefic de indometacin., Faptul că aceste constatări nu sunt în concordanță cu rezultatele anterioare este îngrijorător. selecția pacienților cu cele mai mari șanse de a beneficia de profilaxie poate explica parțial aceste rezultate. De exemplu, o analiză ulterioară a datelor raportate mai sus a sugerat că sugarii de sex masculin pot avea mai multe șanse de a beneficia de profilaxia indometacinului decât sugarii de sex feminin., Studiile de urmărire efectuate la copiii de vârstă școlară care utilizează imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (RMN) sugerează că există diferențe cognitive între bărbații tratați cu profilaxie cu indometacin și cei tratați cu placebo, cu toate acestea, problema este încă nerezolvată. Într-o analiză a unei alte cohorte de sugari, Ohlsson et al a constatat diferențe în efectul indometacinului la bărbați și femei, dar acest lucru se poate datora, în parte, unui efect dăunător asupra sugarilor de sex feminin., astfel, pe baza rezultatelor conflictuale ale studiilor multicentrice mari discutate mai sus, beneficiul pe termen lung al profilaxiei indometacinului pentru IVH la sugarii prematuri rămâne în dezbatere. Într-adevăr, într-o meta-analiză actualizată în 2010, Fowlie et al concluzionat că, având în vedere lipsa de sprijin pentru un impact asupra rezultatelor pe termen lung, decizia de a folosi indometacin profilaxia ar depinde de importanța pe termen scurt rezultate (incidență redusă simptomatic persistența canalului arterial), mai degrabă decât îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung.
