Discuții
Post-traumatic miozita osificantă este proliferarea de os și cartilaj într-un mușchi după formarea de hematoame intramusculare. Este mai frecventă în comunitatea sportivă ca o complicație a contuziilor și tulpinilor musculare fie printr-o traumă majoră, fie prin leziuni repetate.1,5,11 tulpini și contuzii musculare reprezintă peste 90% din toate leziunile suferite în sport și, dintre acestea, aproximativ 9% până la 20% sunt complicate de MO.,3,5,17 cazul prezentat a fost tipic prin faptul că se găsește de obicei adiacent diafizei oaselor tubulare, cel mai frecvent în coapsa anterioară și se găsește de asemenea în treimea anterioară a brațului care implică brahialisul.3,7
diagnosticul poate fi obținut din istoricul clinic, examenul fizic, imagistica radiografică și, mai puțin frecvent, prin ecografie diagnostică sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN).3,18 simptomele durerii, sensibilității, eritemului, tumefierii țesuturilor moi și rigidității periarticulare se suprapun între tulpinile/contuziile musculare și MO., Cu toate acestea, MO devine suspectat clinic după ce leziunea nu răspunde la 10-14 zile de odihnă.12 ca și în cazul prezentat, MO provoacă durere intensificată cu pierderea progresivă a ROM și o masă dureroasă, palpabilă în săptămânile următoare traumei.1,12 activitățile sportive, precum și activitățile de zi cu zi sunt afectate de reducerea ROM și a contracțiilor țesuturilor moi.1,4,12 semnele radiografice ale osului ectopic se dezvoltă de obicei la aproximativ 3-5 săptămâni după leziune.,5,13,18 semnele radiografice ale MO în stadiile incipiente demonstrează o radiopacitate fină, dantelată, care mai târziu apare tulbure într-o masă bine definită (Figura 2).6,17 RMN-uri vor demonstra margini bine definite și o lipsă de invazie a țesuturilor moi care ajută la diferențierea acesteia de leziunile sarcomatoase (Figura 1).6,17,19,20
patogeneza și factorii etiologici primari ai formării osoase rămân neclare.1,12 după ce un mușchi este zdrobit sau rupt, țesuturile din centrul zonei traumatizate lichefiază de obicei sau formează foi de celule nespecifice., S-a emis ipoteza că osul ectopic și cartilajul provin din diferențierea osteoblastelor de aceste celule mezenchimale cu proliferare rapidă în condiții anoxice.7,14,21 Inflamatia cauzate de daune, cu căldură, umflare și sensibilitate, recrutează un influx de celule inflamatorii și macrofage în țesutul necrotic că eliberarea osteogenice os mediatori care să încurajeze formarea de os heterotopic.,1,3,7,21
în primele 2 până la 4 săptămâni, formarea osteoidă este minimă și o biopsie poate duce la un diagnostic eronat al neoplaziei dacă istoricul traumei nu este dezvăluit.7,12 țesutul din periferie este cel mai prompt pentru a repara, organiza și mineraliza în țesut Matur, leziunea devenind progresiv mai puțin diferențiată spre centru. Diferențierea țesuturilor continuă în a doua și a treia lună, ceea ce duce la zonarea caracteristică a MO.,6,7 zonarea ajută la distingerea MO de osteosarcoame, acestea din urmă fiind cele mai puțin diferențiate la periferie și cele mai diferențiate la centru.6,7,11 MO tinde să se micșoreze pe măsură ce se maturizează pe o perioadă de șase luni.12 chirurgia este rezervată până la aproximativ 12-14 luni post-leziune, când leziunea devine stabilă și se formează periostul. Chirurgia este contraindicată pentru leziunile imature datorită ratelor mari de recurență.5 funcția musculară de obicei nu se recuperează cu sau fără intervenție chirurgicală, cu toate acestea, contururile musculare revin de obicei la normal.,literatura pentru eficacitatea abordărilor terapeutice tipice pentru MO, cum ar fi întinderea, întărirea și recalificarea proprioceptivă, este rară.3 îngrijirea acută a unui mușchi grav rănit în primele două săptămâni vizează reducerea inflamației locale, care este ipotezată pentru a reduce șansa de a dezvolta MO. Aceasta include de obicei imobilizarea mușchilor în ușoară tensiune cu compresie, împreună cu gheață și elevație pentru a limita sângerarea intramusculară.,1,5,22 în primele 15 zile după traumă, leziunile sunt vulnerabile la traume ulterioare și, prin urmare, trebuie evitată activitatea excesivă, întinderea forțată și masajul pentru a limita sângerarea.5,11 antiinflamatoarele nesteroidiene sunt, de asemenea, încorporate și s-a demonstrat că reduc debutul MO după artroplastia de șold, dar nu au fost studiate în contuzii post-traumatice.12 dacă MO se dezvoltă în ciuda celor mai bune eforturi de prevenire, restaurarea gradată a flexibilității și rezistenței cu durere minimă devine scopul reabilitării.,Terapia extracorporeală a undelor de șoc (ESWT) este o secvență de impulsuri sonice de mare intensitate cu o durată scurtă (10 ms).23,24 ESWT a fost inițial folosit pentru fragmentarea pietrelor urinare și alte tipuri de corp calculi și a fost extinsă în utilizarea acestuia și a dovedit a fi eficace pentru calcifierea tendoanelor și pseudo arthroses.3,5,25,26 ESWT, atunci când este aplicat la un țesut, produce o acțiune mecanică printr-un efect de cavitație, care pot induce acțiune biologică prin microdisruption de avasculară țesuturi., Acest lucru duce la o supresie efecte locale nociceptori precum și stimularea și reactivarea repararea tesuturilor prin neovascular angiogeneza, eliberarea locală de factori de creștere și anti-inflamatorii mediatori, cum ar fi oxid de azot, și de recrutare locale celule stem pentru procesul de reparare.23,26–30 este gândit ca analgezic capacitatea de ESWT poate fi din cauza la o formă de hiperstimulare analgesia8,31,32, care apare atunci când o moderată până la intensă senzoriale de intrare este aplicat la site-ul de mai mare disconfort la un pacient cu durere cronică., Relieful poate dura zile, săptămâni, luni sau uneori permanent.31-33
Considerație pentru utilizarea de ESWT pentru tratamentul de MO pentru acest pacient a venit de la un caz la seria de Buselli, et al., care a demonstrat tratamentul cu succes al sportivilor 21 din 24 MO tratați cu EWST.1 o parte semnificativă a pacienților din studiul respectiv a fost similară cu cea prezentată aici., Doisprezece dintre cei 24 de pacienți cu MO din studiul lui Buselli au fost rezultatul contuziilor cvadricepsului, au fost sportivi relativ tineri (vârsta medie de 25 de ani) și au fost, de asemenea, tratați în douăsprezece săptămâni de la trauma inițială.în studiul lui Buselli, ESWT a fost administrat o dată la două săptămâni pentru un total de trei tratamente. Aplicarea ESWT a fost în conformitate cu Societatea Internațională de terapie cu unde de șoc Medical, în care au fost aplicate 100 de impulsuri la putere medie (1,3 până la 2,3 bar), în toleranța pacientului, la fiecare centimetru pătrat al osificării.,24 în cazul prezentat aici, datorită noutății tratamentului, prima sesiune de ESWT a fost limitată la 500 de impulsuri la o intensitate scăzută-medie (1,5 bar) pentru a măsura nivelul de toleranță al pacientului. De remarcat, chiar și la intensitate redusă, pacientul a raportat un efect analgezic notabil la 24 de ore post-tratament și o îmbunătățire a ROM a genunchiului. Examenul fizic a confirmat, de asemenea, o reducere a umflăturii și sensibilității mușchiului vastus lateralis. Este posibil ca exercițiile blânde de întindere și întărire să contribuie, de asemenea, la îmbunătățirea simptomelor sale., Cu toate acestea, ESWT a fost suspectat că a contribuit la majoritatea analgeziei datorită reducerii dramatice a durerii și îmbunătățirii ROM în 48 de ore de la prima aplicare ESWT. Pacientul a avut un tratament ESWT mai intens (2500 de accesări, 3,0 bar) la două zile după prima și ultima, șapte zile mai târziu. După ultimul tratament, a existat o restaurare completă a flexiei genunchiului și o reducere semnificativă a umflăturii și sensibilității asupra leziunii și nici o durere în repaus.,pacienții din studiul lui Buselli au suferit, de asemenea, un regim mult mai intens de terapie fizică (de 6 ori pe săptămână timp de șase săptămâni, 80 de minute pe sesiune) constând în întindere, exerciții proprioceptive, mobilizări active și pasive manuale și mecanice. După șase săptămâni de tratament, peste 90% dintre acești pacienți au putut reveni la activități sportive competitive după o medie de 11 săptămâni (24 max., 8 min.) și revenirea completă la activități după o medie de 14 săptămâni (28 max., 10 min.)., În cazul prezentat aici, calendarul de două săptămâni și programul de reabilitare predominant nesupravegheat, la domiciliu, au contrastat cu sesiunile zilnice de fizioterapie propuse în studiul lui Buselli. Terapia noastră a constat în întindere activă și pasivă nesupravegheată și un program de exerciții gradate de mișcări de bază, de la non-greutate la greutate, cu instrucțiunile care urmau să fie completate fără durere., Pacientului i sa permis să se întoarcă la antrenamentul specific sportului după ce a reușit să demonstreze ROM egal al genunchilor răniți și neinjurați, precum și utilizarea fără durere a mușchiului rănit în timpul testării funcționale.5 în acest caz, pacientul a fost capabil să se întoarcă la sport-formare treisprezece săptămâni post-prejudiciu (două săptămâni după aplicarea finală ESWT).
nu s-au raportat reacții adverse grave la utilizarea ESWT pe MO. Cu toate acestea, procedura poate fi dureroasă și poate provoca dureri în zona de tratament după 24 până la 48 de ore., Alte reacții adverse cunoscute includ vânătăi minore ale pielii, înroșire și umflături pe termen scurt.1,25,34 în acest caz, primul tratament a fost destul de sensibil chiar și la setările de presiune mai mici. Tratamentele ulterioare au fost doar moderat dureroase. Pacientul a raportat douăsprezece ore de durere după primul tratament cu doar disconfort ușor, pe termen scurt, după ultimele două aplicații.
MO pacienții în Buselli studiu nu a demonstrat o reducere în mărime de osificare în ciuda îmbunătățirii în ROM și puterea după tratamentul cu ESWT.,1 Acest lucru se poate datora faptului că osificarea în MO tinde să fie bine organizată, ceea ce este în concordanță cu constatarea că ESWT nu provoacă fracturi în osul cortical.35 nu au fost disponibile radiografii de urmărire pentru pacientul prezentat în acest studiu, cu toate acestea, o masă fermă era încă palpabilă în coapsa laterală la ultima vizită. Prin urmare, o reducere a dimensiunii zonei de osificare poate să nu fie necesară pentru ca pacienții să-și recâștige ROM-ul funcțional, puterea și să experimenteze o reducere a durerii.,trebuie remarcat faptul că dovezile privind eficacitatea ESWT în MO sunt limitate la rapoartele de caz descriptive și nu au fost validate în studii controlate. Un studiu controlat poate ajuta la delimitarea contribuției relative a ESWT asupra ameliorării durerii și a dizabilității față de protocoalele tradiționale de exerciții utilizate în mod obișnuit. De notat, toți pacienții în aceste rapoarte de caz au fost de sex masculin, elite sau sub-elita sportivilor și între 18 și 54 de ani (vârsta medie de 25 de ani), care limitează fi generalizată la alte populații de pacienți predispuse la MO, astfel ca cei care primesc artroplastie de șold., De asemenea, sunt necesare mai multe cercetări pentru a stabili termene pentru debutul tratamentului, numărul de tratamente necesare și pentru a confirma siguranța modalității.
