Abreviere: DPP-4, dipeptidil peptidazei-4.în timp ce primul medicament de alegere în diabetul de tip 2 este metformina, mulți pacienți necesită terapie suplimentară pentru a gestiona în mod adecvat nivelurile de glucoză din sânge, iar alegerea terapiilor de linia a doua este cel mai bine adaptată pacienților individuali., De exemplu, persoanele relativ slabe cu diabet zaharat care nu sunt controlate de metformină sunt candidați buni pentru o sulfoniluree sau, dacă este necesar, pentru insulină. În schimb, există în mod clar o nevoie de o alternativă la pur și simplu escaladarea dozei de insulină la pacienții obezi cu diabet zaharat care nu sunt în măsură să-și modifice în mod durabil stilul de viață pentru a obține reducerea greutății. Creșterea dozelor de insulină la aceste persoane este adesea ineficientă, poate exacerba creșterea în greutate și s-a presupus că contribuie la creșterea riscurilor de boli cardiovasculare și cancer la pacienții obezi cu diabet zaharat de tip 2.,1 chirurgia de bypass Gastric este din ce în ce mai susținută pentru acești pacienți, dar este disponibilă numai pentru aminoritate și poate fi asociată cu complicații semnificative.Recent, Vanderheiden și colegii3 au raportat un studiu mic de 6 luni în rândul pacienților cu obezitate morbidă (indicele de masă corporală , 41) și diabet zaharat de tip 2 slab controlat, care au fost randomizați la adăugarea liraglutidei mimetice GLP-1 sau placebo., Adăugarea liraglutidei a îmbunătățit controlul glicemic fără creștere în greutate și reducerea dozei de insulină, rupând ciclul de escaladare a dozelor de insulină și creșterea progresivă în greutate. Aproximativ o treime din pacienții tratați cu liraglutid a tractului gastro-intestinal efecte adverse, cum ar fi greață, în primele săptămâni de tratament, dar în cele mai multe acestea s-au rezolvat., A existat, de asemenea, o creștere a nivelului lipazei pancreatice, reproducând constatările observate în RCT-urile mai mari și ridicând problema potențialelor efecte adverse ale medicamentelor GLP-1 asupra pancreasului exocrin, abordate de Azoulay și colegii4 în această problemă a JAMA Internal Medicine.acest studiu impresionant de mare a combinat date observaționale retrospective din 7 consorții și nu a găsit un risc crescut de pancreatită la utilizatorii de medicamente pe bază de GLP-1 (inhibitori DPP–4 sau mimetice GLP-1) comparativ cu utilizatorii a 2 sau mai multe alte medicamente antidiabetice orale., De asemenea, același grup nu a constatat recent un risc crescut de cancer pancreatic cu terapie bazată pe GLP-1 la aceeași populație de studiu.5 posibilitatea pancreatitei induse de GLP-1 a apărut pentru prima dată ca un semnal în sistemul de raportare a evenimentelor adverse FDA cu primul mimetic GLP-1 comercializat, exenatidă (Byetta). Sistemul de raportare a evenimentelor adverse al US Food and Drug Administration (FDA) arată în mod constant un semnal pentru pancreatita acută cu alți inhibitori DPP-4 și mimetice GLP-1.6 o cauză de îngrijorare mai mare este faptul că sistemul FDA arată, de asemenea, un semnal pentru cancerul pancreatic cu ambele clase de medicamente GLP-1.,6 nu este surprinzător faptul că publicarea acestei asociații a declanșat controverse.7 un argument legitim în apărarea clasei de medicamente GLP-1 a fost că studiile clinice sunt standardul de aur și că sistemul de raportare a evenimentelor adverse FDA este predispus la părtinire și confuzie. Rezultatele studiilor clinice cu clasa de medicamente GLP-1 cerute de FDA pentru a documenta siguranța cardiovasculară au arătat mai ales, dar nu toate,8 au arătat o creștere modestă a pancreatitei.,9 absența pancreatitei asociate cu terapia bazată pe GLP-1 în analizele retrospective, chiar și într–o cohortă mare,4 se încadrează în standardul de aur, RCT.aceeași critică poate fi făcută și pentru studiul retrospectiv de cohortă al aceluiași grup, care nu a găsit nicio asociere între cancerul pancreatic și terapia bazată pe GLP-1.5 de Asemenea, de la îngrijorare că GLP-1 terapii ar putea duce la neoplazie se referă la creșterea proprietăți de promovare, durata medie de follow-up, în acest grup de 1.3 la 2,8 ani este insuficient pentru a asigura că nu există nici un risc crescut de cancer pancreatic., Cu toate acestea, având în vedere deficiențele de FDA adverse event reporting system, și când nu este posibil de a efectua un RCT de mărime suficientă pentru a aborda potențial pentru creșterea riscului relativ pentru evenimente rare, cum ar fi cancerul pancreatic, analize de cohorte mari de pacienti dupa mai prelungit expunerea de droguri sunt necesare. Problema de putere a studiului este evidențiată de evenimentele 13 vs 5 ale cancerului pancreatic raportate pentru liraglutid vs placebo (raportul șanselor, 2.6; P= .06) în RCT recent publicat pentru siguranța cardiovasculară cu liraglutid (Victoza).,8studiul, în timp ce alimentat pentru punctele finale cardiovasculare intenționate nu a fost alimentat pentru cancerul pancreatic, dar nu poate fi privit ca liniștitor.un al doilea raport din numărul curent abordează un alt rezultat advers neanticipat al terapiei mimetice GLP-1, al ductului biliar și al bolii vezicii biliare. Faillie și colleagues10 examinat un primar de ingrijire baza de date din Marea Britanie și raport crescut vezicii biliare și biliare cu GLP-1 mimeticelor dar nu inhibitorii DPP-4, care reproduce concluziile în Scr de GLP-1 mimetic liraglutid.,Două explicații potențiale ar putea explica diferența dintre mimeticele GLP-1 și inhibitorii DPP-4. Pierderea în greutate indusă de mimeticele GLP-1 poate promova formarea de pietre biliare. Alternativ, GLP-1 mimeticelor poate acționa din punct de vedere farmacologic asupra vezicii biliare și căilor biliare prin scăderea vezica biliară emptying12 și creșterea cholangiocyte proliferarea induse de GLP-1.13 un Alt posibil discrepanță între inhibitori ai DPP-4 și GLP-1 mimeticelor este crescut rapoarte de cancer tiroidian cu GLP-1 mimeticelor dar nu inhibitorii DPP-4 în FDA adverse event reporting system.,6 deoarece există o sursă de PGL-1 (celule α) în pancreas, dar nu și în arborele tiroidian sau biliar, aceste discrepanțe ar fi în concordanță cu acțiunile farmacologice ale mimeticelor PGL-1 în toate locurile, dar concentrații comparabil de mari de PGL-1 obținute numai de inhibitorii DPP-4 în locurile de secreție.în concluzie, 3 rapoarte complementare oferă informații utile pentru interniștii care iau în considerare terapia de linia a doua (după metformină) pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2., În primul rând, 3 Un mic RCT sugerează că mimeticele GLP-1 pot rupe ciclul de escaladare a dozelor de insulină și obezitatea progresivă în diabetul de tip 2. Un al doilea raport,4 bazat pe o mare cohortă retrospectivă, a abordat problema mai controversată a efectelor adverse ale medicamentelor bazate pe GLP-1 asupra pancreasului și, spre deosebire de nivelul mai ridicat de dovezi furnizate de RCT, nu a găsit un risc crescut de pancreatită asociat fie cu mimeticele GLP-1, fie cu inhibitorii DPP-4. Într-un al treilea raport,s-a observat o creștere a calculilor biliari și a bolilor tractului biliar cu mimetice GLP-1, dar nu cu inhibitori DPP-4., Ca și în cazul tuturor claselor noi de medicamente, în special atunci când utilizarea prevăzută este pe termen lung, este importantă vigilența cu privire la beneficiile reale pe termen lung (care nu au fost încă stabilite pentru niciuna dintre clasele de medicamente GLP-1) față de evenimentele adverse potențiale. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 necontrolat și obezitate, adăugarea mimeticelor GLP-1 la metformină și, dacă este necesar, la insulină, este o alegere logică, având în vedere dovezile actuale dacă nu există antecedente de boală pancreatică sau biliară sau cancer tiroidian., Riscul posibil crescut de pancreatită cu clasa de medicamente GLP-1, bazat pe constatări consecvente în RCT-uri suficient de puternice, pare liniștitor de scăzut. Cu toate acestea, preocuparea nerezolvată este dacă riscul relativ scăzut de pancreatită și creșterea mai frecvent observată a nivelurilor de lipază anunță un efect proinflamator subclinic care, pe termen lung, ar putea crește riscul de cancer pancreatic., Cu creșterea adoptarea dosarul electronic de sănătate, punerea pe piață, pentru neașteptate de rezultate negative s-ar putea în mod rezonabil să fie stabilite pentru toate noile clase de droguri, și sperăm că va fi mai robust decât diagnostice acum depinde în mare măsură de creanțe de asigurare.
